胡竹元

(浙江省金華市中心醫(yī)院,浙江 金華 321000)

水腫是指多種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背,甚至全身水腫的一類病證[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)水腫的論述甚詳,包括病名、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治則治法及臨床護(hù)理等方面?？v觀全書,相關(guān)論述均側(cè)重于陽(yáng)氣。筆者從“五臟陽(yáng)以竭”角度歸納《黃帝內(nèi)經(jīng)》中水腫的辨治思路,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“五臟陽(yáng)以竭”的論述

“五臟陽(yáng)以竭”理論出自《素問·湯液醪醴論》,原文曰:“其有不從毫毛而生,五臟陽(yáng)以竭也?！贝藯l經(jīng)文認(rèn)為水腫除有“從體表感受邪氣”的外因外,還有“五臟陽(yáng)以竭”的內(nèi)因。五臟陽(yáng)氣衰竭或不通,陽(yáng)氣不能氣化津液,水液凝聚,以致水氣充于皮下、胸腹腔等部位,而陰氣獨(dú)盛,獨(dú)居于內(nèi),格拒陽(yáng)氣于外,則形體水腫加重,水氣逼迫內(nèi)臟,進(jìn)而出現(xiàn)形體水腫脹急,咳嗽氣喘等癥狀。

2 “五臟陽(yáng)以竭”與水腫的關(guān)系

對(duì)于“五臟陽(yáng)以竭”中的“竭”,古今注家大致有兩種解釋。第1種解釋認(rèn)為“竭”通“遏”,意為“微止”。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文,可以理解為五臟陽(yáng)氣被阻,遏抑不布,不能正常溫化水液,使津液停聚為水腫。《素問·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者,若天與日……是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也。”陽(yáng)氣具有向上、向外的特性,陽(yáng)氣暢達(dá)于皮膚分肉之間,使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào),則能固護(hù)體表,抵抗邪氣入侵。陽(yáng)氣的暢達(dá)或收斂均離不開氣機(jī)的調(diào)暢。陽(yáng)氣正常升降出入,暢達(dá)于身體各個(gè)部位,才能發(fā)揮溫煦、固攝、防御、氣化等各種生理功能。若氣機(jī)升降失常,陽(yáng)氣被郁阻遏制,氣血不能正常運(yùn)行,營(yíng)衛(wèi)不相協(xié)調(diào),人體就會(huì)生病。《靈樞·五癃津液別》言:“陰陽(yáng)氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化……留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹。”陰陽(yáng)氣道阻滯不暢,四海閉塞不通,三焦不能疏泄,津液不能正常輸布全身,水液停于下焦,不能滲注膀胱,導(dǎo)致下焦脹滿,水液外溢肌膚,從而發(fā)生腹部、下肢腫脹癥狀[2]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為陽(yáng)氣郁遏,氣化失常,津液內(nèi)停為水腫病機(jī)的關(guān)鍵,指出通陽(yáng)化氣、調(diào)暢三焦是治療水腫的要旨[3-4]。張謹(jǐn)楓等[5]認(rèn)為張仲景運(yùn)用麻黃附子湯、杏子湯、越婢湯所治的水腫,皆由陽(yáng)氣被外邪所遏,可通過宣通郁滯的陽(yáng)氣,使衛(wèi)陽(yáng)得通,發(fā)揮發(fā)汗達(dá)邪、散水消腫的功效。第2種解釋認(rèn)為“以”同“已”,“竭”為“干涸”“完”“盡”之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》言“五臟傷以竭”,指出“傷以竭”作“陽(yáng)以竭”。五臟陽(yáng)氣不足,氣化功能下降,不能正常推動(dòng)津液的輸布,導(dǎo)致水液停滯潴留,發(fā)為水腫。張從正引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陽(yáng)氣耗減于內(nèi),陰精損削于外,三焦閉塞,水道不行”以論敘水腫,認(rèn)為本病多與陽(yáng)氣不足、氣化不利有關(guān)[6]?！毒霸廊珪つ[脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病?！庇纱丝梢?肺、脾、腎三臟陽(yáng)虛與水腫關(guān)系密切。機(jī)體水液代謝平衡離不開肺的通調(diào)水道功能。肺主一身之氣,通過宣發(fā)肅降功能疏通、調(diào)節(jié)全身水液的輸布、運(yùn)行和排泄。若肺陽(yáng)虛衰,向外無力宣發(fā),向內(nèi)不能肅降,可導(dǎo)致水液不能正常輸布,不能及時(shí)排出體外,停聚為飲,泛溢肌膚為水腫?！兜は姆āに[》曰:“水腫,因脾虛不能制水,水漬妄行?！逼⒅鬟\(yùn)化水液,平素過食生冷,或過服寒涼藥物,均可導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰,不能溫化水濕,水液停聚潴留于體內(nèi),或水泛肌膚,發(fā)為水腫?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言:“腎者水藏,主津液?！蹦I陽(yáng)為人體陽(yáng)氣的根基,可推動(dòng)、激發(fā)臟腑功能,其溫煦蒸化作用可促進(jìn)肺的宣發(fā)肅降、脾的運(yùn)化,以及三焦和膀胱的氣化功能正常運(yùn)行。腎陽(yáng)衰微則不能化氣行水,膀胱氣化失常,關(guān)門不利,水濕停聚,泛溢為腫。從肺、脾、腎三臟論治是現(xiàn)代醫(yī)家治療水腫的常用辨證思維模式。龐國(guó)明教授認(rèn)為水腫為本虛標(biāo)實(shí)之證,陽(yáng)氣虛,虛之本為腎,涉及脾、肺及三焦[7]。新安王氏內(nèi)科流派常以肺、脾、腎為切入點(diǎn)論治水腫,重視三臟在水腫治療中的重要地位[8]。陳寶貴教授治療水腫多從肺、脾、腎三臟出發(fā),指出胸膈以上水腫者治其肺,脘腹水腫者治其脾,腰膝以下水腫者治其腎[9]。

多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)肝虛多在陰血,提及肝陽(yáng)虛者甚少,但肝陽(yáng)虛證在文獻(xiàn)中亦有記載。明·張景岳在《類經(jīng)附翼》中提到“肝陽(yáng)虛”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“治肝陽(yáng)不振投以黃芪一兩、桂枝尖三錢而矣?！薄镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》指出:“五臟皆有陽(yáng)虛、陰虛之別……肝陽(yáng)虛則筋無力,惡風(fēng),善驚惕,囊冷,陰濕,饑不欲食?！盵10]肝陽(yáng)虛常由肝氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來,亦可由稟賦陽(yáng)虛、情志所傷、年高體衰、外邪侵襲及他病波及。肝主疏泄,暢達(dá)氣機(jī),通過調(diào)暢全身氣機(jī)以推動(dòng)津液布散。肝臟升發(fā)和疏泄的動(dòng)力為肝的陽(yáng)氣。肝陽(yáng)虛則疏泄無力,導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停,引起水腫、鼓脹。李傳平教授從肝論治水腫,以疏肝理氣、活血化瘀、淡滲利濕法治療兩例宿疾腎炎而發(fā)水腫患者,收效甚捷[11]。心為陽(yáng)中之太陽(yáng),為君主之官,具有溫?zé)帷⑾蛏系奶匦?心陽(yáng)充裕,下行以溫腎陽(yáng),溫煦推動(dòng)津液運(yùn)行,運(yùn)營(yíng)于周身。反之,心之陽(yáng)氣虛衰則溫運(yùn)失職,推動(dòng)無權(quán),氣不運(yùn)血,血行障礙,氣滯水停,上逆則咳喘,外溢而為水腫?！督饏T要略·五臟水》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！毙年?yáng)虧虛,心火不能下交腎水而致陰腫[12]。由此可見,“五臟陽(yáng)以竭”是對(duì)水腫病機(jī)的高度概括,陽(yáng)氣虛衰或陽(yáng)氣受阻均可致津液輸布和排泄障礙,水液停聚,形成水腫。

3 在“五臟陽(yáng)以竭”理論指導(dǎo)下的水腫治療原則

《素問·湯液醪醴論》指出“五臟陽(yáng)以竭”是水腫發(fā)病的重要原因,亦提出治療水腫的基本原則,原文曰:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形。開鬼門,潔凈府,精以時(shí)服;五陽(yáng)已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出水腫的治則為“平治于權(quán)衡”。平治于權(quán)衡意指權(quán)衡輕重緩急,審因辨證,平衡臟腑陰陽(yáng)的偏盛、偏衰,主要包括兩個(gè)層面的含義,一是陰陽(yáng)平治之法,即“觀其陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”;一是調(diào)其所病臟腑,使其功能恢復(fù)正常[13]。

關(guān)于水腫的治療,一方面使患者加衣保暖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)陽(yáng)氣恢復(fù),還可通過繆刺法泄去患者體內(nèi)水濕;另一方面通過“開鬼門,潔凈府”以溫陽(yáng)利水,即通過發(fā)汗、利小便的方法解決已形成的積水。如張仲景用越婢湯治風(fēng)水,用甘草麻黃湯治皮水,使水濕之邪從汗而解,后世醫(yī)家多沿用此法。“開鬼門,潔凈府”與“去菀陳莝”并稱為“治水三法”。李會(huì)敏等[14]認(rèn)為“開鬼門,潔凈府”為通利大便而暢肺氣。陳雪梅等[15]指出“開鬼門”的功效主要體現(xiàn)在發(fā)汗,但也有通大便的功能。韓世盛等[16]采用越婢湯對(duì)嘌呤霉素氨基核苷腎病大鼠進(jìn)行干預(yù),結(jié)果提示越婢湯可能通過調(diào)控腎組織TRPC5及TRPC6表達(dá),減輕足細(xì)胞損傷,從而改善腎病綜合征的低蛋白、高血脂表現(xiàn)。楊雪軍等[17]研究發(fā)現(xiàn),麻黃連翹赤小豆湯可通過降低原發(fā)性腎小球疾病大鼠血清白細(xì)胞介素-21(IL-21)水平,調(diào)控IL-21參與的免疫反應(yīng),從而改善全身水腫情況。李苗等[18]研究發(fā)現(xiàn),麻黃具有顯著的利水消腫功效,生物堿為其有效組分,且其利水消腫機(jī)制可能與降低腎臟AQP1和AQP2表達(dá)有關(guān)。

在“五臟陽(yáng)以竭”的啟發(fā)下,后世醫(yī)家在“治水三法”中非常重視溫陽(yáng)利水。宋·嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中指出:“水腫為病,皆由真陽(yáng)怯少?！比梭w陽(yáng)氣虛弱,則溫煦氣化功能減退,水液不得溫化,不能正常運(yùn)行,形成“水濕”“痰飲”等病理產(chǎn)物,潴留于經(jīng)絡(luò)脈道之外,水泛肌膚而成水腫。水為陰邪,本質(zhì)屬寒,遇陽(yáng)則行,故當(dāng)用溫藥治療?！秱摗吩谥委熕[時(shí)注重宣通陽(yáng)氣,所載真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯均屬此意。魯歡等[19]研究發(fā)現(xiàn),溫陽(yáng)利水方可改善膜性腎病大鼠水腫,降低尿蛋白,減輕腎組織病理?yè)p害。牟金亭等[20]認(rèn)為益氣溫陽(yáng)活血利水法能明顯改善慢性心力衰竭患者心室重塑及心功能。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女性,76歲,因“反復(fù)雙下肢水腫兩年余,加重5 d”于2020年10月25日就診?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?0余年,平素服用厄貝沙坦片及氨氯地平片治療?；颊邇赡昵盁o明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫,多次查尿常規(guī)示尿蛋白(++～+++),服用利尿劑及百令膠囊治療后癥狀緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。5 d前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)雙下肢水腫,就診于我院心內(nèi)科門診,診斷為高血壓病、高血壓性腎病,建議利尿等對(duì)癥治療,患者拒絕,為求進(jìn)一步中醫(yī)治療就診于我科門診。刻下癥:患者雙下肢凹陷性水腫,伴有腰背部酸痛,四肢偏涼,畏寒,心悸,面色白,時(shí)有腹脹,小便清長(zhǎng)量多,胃納欠佳,舌淡胖,苔白,脈沉遲弱。中醫(yī)辨證:水腫,腎陽(yáng)衰微證。治法:溫陽(yáng)利水。處方:真武湯加減化裁。組成:茯苓15 g,附片15 g(先煎),生姜10 g,白術(shù)15 g,赤芍15 g,山藥30 g,菟絲子15 g,丹參15 g,補(bǔ)骨脂12 g,雞內(nèi)金15 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2020年11月2日二診:患者訴雙下肢水腫較前有所減輕,胃納好轉(zhuǎn),但睡眠欠佳,平素自測(cè)血壓為140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)左右,遂在原方基礎(chǔ)上去雞內(nèi)金,加用珍珠母15 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎)。繼續(xù)服用7劑,水煎服,每日1劑。

后電話隨訪,患者自述繼續(xù)服用原方14劑后,水腫癥狀基本消失,諸癥均好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):患者為老年女性,久病,腎陽(yáng)虧虛。其腎陽(yáng)不足,氣化失司,不能運(yùn)化水邪,水濕內(nèi)停,犯溢肌膚,故可見肢體水腫;水勢(shì)泛溢,阻滯氣機(jī),則腹部脹滿,腎居于下焦,且水濕趨下,故腰以下腫甚,按之沒指;腎陽(yáng)不足則不能溫煦形體,故面色白,四肢厥冷,畏寒;腎司二便,腎陽(yáng)不足,膀胱開闔無力,故見小便清長(zhǎng)量多;腰膝失于溫養(yǎng),故腰膝冷痛;腎陽(yáng)不足,心陽(yáng)亦不足,心悸、舌淡胖、苔白、脈沉遲弱為腎陽(yáng)不足之象,腎司膀胱開闔及蒸騰氣化作用皆賴腎陽(yáng)之氣,故治療當(dāng)溫腎助陽(yáng)、化氣行水,選用真武湯溫陽(yáng)益氣利水,并加菟絲子、補(bǔ)骨脂溫固下元,雞內(nèi)金、山藥健脾胃、助消化,丹參活血化瘀。

5 小結(jié)

“五臟陽(yáng)以竭”是對(duì)水腫病機(jī)的高度概括,水腫發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵均在于陽(yáng)氣,陽(yáng)虛則溫煦氣化功能下降,水液泛溢肌膚為腫,五臟陽(yáng)氣被阻,遏抑不布,不能正常溫化水液,使津液停聚為水腫?！瓣?yáng)存則生,陽(yáng)盡則死”,故臨床治療水腫時(shí)當(dāng)重視扶助陽(yáng)氣。