梁光萍,萬 巧,張 雄,趙小銳,李 嘉

(貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025)

腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”“單腹脹”范疇,與“風(fēng)”“癆”“膈”并稱四大頑固癥,多由氣滯、血瘀、水積于腹中,與肝、脾、腎虛弱相關(guān)[1-3]。腹水是肝硬化進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志,西醫(yī)認(rèn)為其形成與門靜脈高壓、水鈉潴留等因素密切相關(guān)[4],易引發(fā)肝腎綜合征、食管胃靜脈曲張等并發(fā)癥,危及患者生命[5]。西醫(yī)治療肝硬化腹水以基礎(chǔ)治療和對癥處理為主,臨床療效不明顯,病情易反復(fù),且易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、耐藥、感染等不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)外治法能夠避免肝的首過效應(yīng),減輕對胃腸道的刺激,改善患者癥狀,為臨床治療肝硬化腹水提供高效防治路徑,在臨床上發(fā)揮了不可替代的作用。

1 中醫(yī)外治法作用機(jī)制

1.1 經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和穴位刺激 經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱,是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外上下、傳遞信息的通道。穴位具有治療和診斷的雙重作用,穴位處又有豐富的神經(jīng)支及神經(jīng)末梢。五臟六腑的病變通過經(jīng)絡(luò)反映到體表,針灸、貼敷等中醫(yī)外治法可通過對病變部位穴位及經(jīng)絡(luò)循行處進(jìn)行刺激,調(diào)節(jié)對應(yīng)的五臟六腑,使機(jī)體內(nèi)部環(huán)境趨于穩(wěn)定。

1.2 透皮吸收 透皮吸收是指藥物透過皮膚黏膜進(jìn)入血液、淋巴液循環(huán)的過程?，F(xiàn)代研究表明,皮膚作為一個給藥通道,藥物通過皮膚紋理組織、黏膜進(jìn)入血液,在給藥部位起效,甚至發(fā)揮全身作用[7]。與內(nèi)服用藥相比,中醫(yī)外治法經(jīng)皮吸收可避免胃腸道滅活及肝臟首過效應(yīng),改善患者用藥順應(yīng)性問題,提高生物利用度,減輕藥物對人體臟腑的損害,維持穩(wěn)定的血藥濃度和藥效,提高治療效果。

1.3 外治之理即內(nèi)治之理 吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！敝嗅t(yī)內(nèi)治法和外治法治病有異曲同工之妙,內(nèi)治法通過口服藥物經(jīng)胃腸道入血產(chǎn)生藥理作用,外治法通過皮膚吸收、黏膜途徑進(jìn)入血循環(huán)發(fā)生作用。吳師機(jī)確定八綱辨證為外治辨證論治的總則,創(chuàng)新性地提出“三焦分治”的外治辨證論治方法,為中醫(yī)外治法奠定了理論基礎(chǔ)。

2 敷臍療法

敷臍療法是中醫(yī)特色療法之一,將藥物制備成膏劑、糊劑等,放置于臍部,用紗布覆蓋、固定,防止掉落,達(dá)到防病、治病的目的[8-9]。神闕即臍中,五臟六腑之本,元氣歸藏之根,人體一身之陰經(jīng)及沖、任脈均循行于此,與人體內(nèi)臟緊密聯(lián)系[10]。臍是腹壁最后閉合處,此處組織最為薄弱,靜脈網(wǎng)多,具有靈敏度極高、滲透性強(qiáng)、吸收快等特點[11]。中醫(yī)認(rèn)為敷臍療法具有調(diào)理氣、血、陰、陽及維系臟腑功能的作用[12]。楊廣棟等[13]治療氣虛血瘀型肝硬化腹水患者120例,對照組接受西藥治療,治療組接受中藥敷臍療法治療,結(jié)果顯示治療組總有效率為86.7%,對照組總有效率為68.3%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療后治療組臨床癥狀改善及腹脹緩解時間均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。張智等[14]應(yīng)用鼓脹敷臍散治療肝硬化腹水30例,結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.33%,患者腹水、肝功能改善程度均優(yōu)于對照組。謝紹武等[15]將40例肝硬化腹水患者分為對照組和治療組,對照組接受西藥常規(guī)治療,治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥扶正消水敷臍方敷臍,治療20 d后治療組有效率為89.4%,高于對照組的78.9%,表明扶正消水敷臍方能改善患者肝功能,促進(jìn)腹水消退,縮短住院時間。張紅兵[16]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥十棗湯口服加螻蛄研粉后敷臍治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示該療法在改善患者癥狀、肝功能及消退腹水方面有較好效果。

3 穴位貼敷

穴位貼敷療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ),將藥物放置于所選穴位處,可發(fā)揮穴位和藥物的雙重作用[17]。現(xiàn)代研究表明,將藥物貼敷于穴位后,穴位處的皮膚、神經(jīng)、血管等均產(chǎn)生一定變化,部分中藥可刺激皮膚使局部溫度升高,毛細(xì)血管擴(kuò)張,從而利于藥物成分入血液、發(fā)揮藥理作用[18-19]。徐靈胎曰:“湯藥不足盡病,用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)活絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較服藥尤為有力?！蓖醢材鹊萚20]應(yīng)用疏肝健脾消脹膏穴位貼敷療法治療肝郁脾虛型鼓脹,穴位取期門、肝俞及肝炎穴。每日1次,每次20 min,結(jié)果顯示治療組總有效率為86.5%。劉誠等[21]在常規(guī)利尿劑治療基礎(chǔ)上加用溫陽逐水膏穴位外敷治療肝硬化腹水,穴位選取神闕,每日1次,每次8 h,共治療21 d,結(jié)果顯示溫陽逐水膏穴位外敷治療肝硬化腹水療效確切,能促進(jìn)腹水消退、尿量增加,且不良反應(yīng)較輕。

4 二聯(lián)法

4.1 敷臍聯(lián)合中藥灌腸 中藥灌腸可發(fā)揮局部和全身作用,大腸主津,可傳導(dǎo)糟粕,作為用藥部位能發(fā)揮局部治療作用;大腸與肺相表里,肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道,大腸吸收津液、精微物質(zhì)和藥物后,通過肺的生理功能輸送至全身,可發(fā)揮全身治療作用。相關(guān)研究表明,腸黏膜是一種半透膜,起排泄和吸收的作用,直腸黏膜下有眾多的靜脈網(wǎng),吸收能力較強(qiáng)[22]。毛毛等[23]應(yīng)用甘陸散敷臍聯(lián)合大黃解毒湯保留灌腸治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示治療組肝功能和癥狀體征改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。李晏杰等[24]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用甘遂末敷臍聯(lián)合中藥保留灌腸治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示治療組總有效率為86.79%,優(yōu)于對照組的69.81%(P＜0.05),表明甘遂末敷臍聯(lián)合中藥灌腸治療肝硬化腹水療效確切,且操作簡易,安全性較高,毒副作用小。

4.2 艾灸聯(lián)合敷臍療法 灸法可通過對皮膚的溫?zé)嵝源碳?對人體產(chǎn)生溫陽化氣、溫通經(jīng)脈、行氣活血、祛濕外出等作用[25],與敷臍療法合用可增加療效,減輕腹水癥狀。蔡春江等[26]應(yīng)用驅(qū)水消脹湯敷臍聯(lián)合艾灸法治療鼓脹30例療效較好。驅(qū)水消脹湯藥物組成:甘遂、大戟各9 g,芫花、皂角、龍葵、細(xì)辛、吳茱萸各10 g,冰片、商陸、萊菔子、牽牛子各12 g,人工麝香1 g,前11味藥共研細(xì)末,用蜂蜜調(diào)成糊狀;麝香單獨研末,用醋調(diào)勻(少量),與已調(diào)制成的糊狀中藥共置于姜片,進(jìn)行艾灸治療。結(jié)果顯示治療組有效率為90.00%,優(yōu)于對照組(P＜0.05),治療組肢體水腫程度、腹圍、體質(zhì)量及24 h尿量、B超下腹水量和肝功能等的治療效果均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。梁燕[27]將60例肝硬化腹水患者分為對照組和治療組,對照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療(保肝利尿),治療組在對照組基礎(chǔ)上加濁霾散敷臍及艾灸神闕穴治療,結(jié)果顯示治療組臨床有效率為86.67%,優(yōu)于對照組的76.67%(P＜0.05),治療組癥狀好轉(zhuǎn)、積分減少、腹圍減少、腹水量減少、肝功能明顯改善(P＜0.05),表明艾灸聯(lián)合敷臍療法能有效治療肝硬化腹水,可提高患者生活質(zhì)量,預(yù)防及減少并發(fā)癥,具有臨床推廣價值。

5 溫針灸療法

溫針灸是針和灸相結(jié)合的一種治療方法,熱力通過針體進(jìn)入腹腔,起到行氣活血化瘀、消逐腹水的作用[28]。杜效東[29]將肝硬化腹水患者分為溫針灸組、中藥組、對照組,對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療,中藥組在對照組基礎(chǔ)上加用真武湯治療,溫針灸組在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療,結(jié)果顯示溫針灸組腹水消退療效好,住院周期短,復(fù)發(fā)率低,表明溫針灸治療肝硬化腹水有效。楊愛水[30]將80例肝硬化腹水(脾腎陽虛證)患者隨機(jī)分為對照組與治療組,對照組接受常規(guī)治療,治療組接受中藥經(jīng)方真武湯加溫針灸治療,灸法每次每穴1柱,每日1次,兩周為1個療程,共治療兩個療程,結(jié)果顯示治療組、對照組總有效率分別為92.50%、77.50%,組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療組在臨床癥狀改善、尿量增加、腹圍下降、體質(zhì)量減輕方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

6 中藥溻漬配合紅外線照射

中藥溻漬又稱為濕敷療法[31],具有促進(jìn)氣血運(yùn)行、軟堅散結(jié)、殺蟲止癢、收斂解毒的功用,此外本療法還可作用于免疫系統(tǒng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,發(fā)揮扶助正氣、祛邪外出的作用[32]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“其有邪者,漬形以為汗,邪可隨汗解?！奔t外線照射借助熱力,使照射部位溫度持續(xù)升高,毛細(xì)血管擴(kuò)張,機(jī)體代謝加快,有鎮(zhèn)痛、消腫作用。連麗[33]將60例乙型肝炎肝硬化腹水患者隨機(jī)分為對照組和治療組,對照組接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥溻漬聯(lián)合紅外線照射治療,共治療1個療程(4周)。結(jié)果顯示,治療組總有效率為86.66%,優(yōu)于對照組的73.33%(P＜0.05);與對照組比較,治療組中醫(yī)癥狀總積分改善明顯(P＜0.01),體質(zhì)量、腹圍、腹水量變化顯著(P＜0.05),肝功能改善明顯(P＜0.05),腹水消退時間明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

7 問題與展望

中醫(yī)外治法治療肝硬化腹水具有療效確切、無毒副作用、吸收快、患者易接受等優(yōu)點,是一種綠色、高效、簡易的療法,可增強(qiáng)患者自信心,提高生存率及幸福指數(shù),更好地幫助患者回歸社會和家庭。但也存在一定不足,如臨床辨證應(yīng)用組方不一、制劑不規(guī)范、劑型粗放、制備各異,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和療效判定方法;缺乏循證醫(yī)學(xué)指針;臨床研究樣本量少,觀察周期短,缺乏陽性對照組;單用法、聯(lián)合用法機(jī)制鮮有闡明,且藥物作用機(jī)制多繁雜。應(yīng)展開大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究,將辨病和辨證相結(jié)合,制定規(guī)范的辨證分型;運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),遵循循證醫(yī)學(xué),將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,以更好地指導(dǎo)于臨床;加強(qiáng)肝硬化腹水的基礎(chǔ)研究,深入探討其作用機(jī)制及可能存在的其他交叉機(jī)制,為中醫(yī)藥事業(yè)作貢獻(xiàn)。