吳麗梅,白志慧,厲 健

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)的一系列精神神經(jīng)癥狀,與遺傳因素、心理因素及產(chǎn)婦在分娩時(shí)發(fā)生的產(chǎn)創(chuàng)出血、產(chǎn)程過長(zhǎng)等因素有關(guān)。PPD通常在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病,主要表現(xiàn)為情緒改變、精神神志異常、意志消沉、自我評(píng)價(jià)過低,以產(chǎn)后4～6周最為明顯,是臨床常見的產(chǎn)褥期精神障礙之一[1]。近年來,隨著人們生活環(huán)境的改變,PPD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì),對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的身心健康造成嚴(yán)重影響。

邢維萱教授是山西省名老中醫(yī),從事中醫(yī)婦科臨床診療工作50余年,重視研讀、運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典,強(qiáng)調(diào)將中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)融合,將辨病與辨證相結(jié)合,還能合理運(yùn)用現(xiàn)代診療手段,在臨床工作中頗有建樹。邢維萱教授認(rèn)為女性一生經(jīng)歷“經(jīng)”“孕”“產(chǎn)”“乳”等不同階段,尤以氣血為重,故臨證首重調(diào)理氣血,遵循“疏血?dú)?令其調(diào)”原則,對(duì)PPD的診治有獨(dú)到見解。筆者有幸跟隨邢維萱教授學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將邢維萱教授論治PPD臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)PPD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

PPD可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇,中醫(yī)認(rèn)為,七情之郁皆由思慮傷脾、忿怒傷肝等所致。正如《張氏醫(yī)通》云:“郁證,多緣于志慮不伸,而氣先受病?！迸右詺庋獮楸?產(chǎn)后失血耗氣,氣隨血脫,致氣血虧虛,或產(chǎn)后情志不暢,肝失條達(dá),致肝氣郁結(jié)。邢維萱教授認(rèn)為“產(chǎn)后不離氣虛,首當(dāng)大補(bǔ)氣血”,PPD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床證型多變,但主要?dú)w于氣虛與血瘀。

1.1 氣血虛弱為致病之根本 中醫(yī)認(rèn)為,女子以氣血為本,血能載氣。邢維萱教授認(rèn)為孕婦在生產(chǎn)過程中出血量大,易導(dǎo)致氣隨血脫,造成氣血兩虛,臟腑失養(yǎng),心神失常。另外,心主行血,為人體五臟六腑之大主,主司人體神志活動(dòng),如《素問·靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉?！迸援a(chǎn)后氣血大傷,元?dú)馓澨?心失所養(yǎng),神明不守,則血不養(yǎng)神,神志異常,加之產(chǎn)婦思緒太多,損傷心脾,心失所養(yǎng),神明不守,血不養(yǎng)神,故見產(chǎn)后情緒低落,悶悶不樂,或喜或悲。

1.2 氣滯血瘀為致病之基礎(chǔ) 女性以肝為先天,產(chǎn)后情緒波動(dòng)較大,易導(dǎo)致肝失條達(dá),加之產(chǎn)后氣血虧虛,肝失所養(yǎng),疏泄失常,肝郁氣結(jié),情志抑郁,發(fā)為本病。肝氣郁結(jié)、氣機(jī)壅滯不利貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的始終。邢維萱教授認(rèn)為本病與《金匱要略》中的“臟躁”相似,即“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之”。情志不暢,肝氣郁滯,導(dǎo)致五臟虧損,神志妄動(dòng),出現(xiàn)喜悲傷欲哭等表現(xiàn)[2]。此外,新產(chǎn)婦承擔(dān)哺乳及照顧嬰兒的責(zé)任,可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。另外,女性產(chǎn)后氣虛無力運(yùn)血,導(dǎo)致瘀血不祛,新血不生,復(fù)受情志刺激,肝郁氣結(jié),氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)生,內(nèi)閉心竅;或因產(chǎn)后敗血瘀滯胞宮,瘀血上擾心神,閉塞心竅,心神失養(yǎng),發(fā)為本病。

2 辨證施治

PPD多因虛、瘀所致,邢維萱教授認(rèn)為可將本病分為氣血兩虛型、氣滯血瘀型兩大證型,治療上注重標(biāo)本兼治,養(yǎng)血補(bǔ)心治其本,活血疏肝治其標(biāo)。目前,PPD的臨床辨證分型較多,徐哲等[3]研究產(chǎn)后抑郁患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)本病以氣虛血瘀證(39.4%)居多,其次為心脾兩虛證(33.9%)、肝氣郁結(jié)證(13.5%)、血虛血瘀證(13.2%),與邢維萱教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)相合。邢維萱教授臨床治療PPD強(qiáng)調(diào)氣血并調(diào),以調(diào)和氣血、安神定志為治療大法,其中對(duì)虛證的PPD患者多采取養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)心安神的治法;對(duì)因瘀致病的PPD患者多采取活血化瘀、鎮(zhèn)靜安神的治法。

2.1 益氣血以固其本 邢維萱教授認(rèn)為氣血虛弱為PPD的核心病機(jī),根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn),經(jīng)逐步優(yōu)化后,形成自擬方養(yǎng)血安神方,藥物組成:黃芪30 g,黨參片25 g,當(dāng)歸15 g,白芍12 g,山藥9 g,酸棗仁6 g,龍眼肉6 g,木香6 g,甘草片6 g,大棗6 g,蓮子心3 g。養(yǎng)血安神方旨在氣血共調(diào),重在養(yǎng)血;心脾同治,重在寧心。該方以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減而來,歸脾湯出自《濟(jì)生方》,原方主治于心脾氣血兩虛證與脾不統(tǒng)血證[4]。養(yǎng)血安神方以黃芪、當(dāng)歸、黨參大補(bǔ)氣血,白芍、酸棗仁入心、肝二經(jīng),主治心煩失眠,山藥入脾腎以定驚,龍眼肉、蓮子心補(bǔ)心安神,木香入心溫脾胃,有補(bǔ)而不滯,滋而不膩,復(fù)中焦運(yùn)化之功,甘草、大棗調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)益氣血、寧心安神之效。此外,邢維萱教授常隨證加減用藥:氣血兩虛伴外感者,佐以桂枝、荊芥、柴胡、薄荷等解表藥;汗多者,倍黃芪,加防風(fēng);泄瀉者,加薏苡仁、茯苓。

2.2 調(diào)氣血以治其標(biāo) PPD患者患病日久易致肝失疏泄,甚者肝氣郁結(jié),瘀血不祛,新血不生;或肝郁日久化火。邢維萱教授治以活血疏肝、安神解郁,以越鞠丸為基礎(chǔ)方,并稍配伍活血之藥,越鞠丸出自《丹溪心法》,主以行氣,重在調(diào)氣行滯[5]。藥物組成:香附25 g,川芎25 g,北柴胡15 g,紅花12 g,佛手9 g,陳皮6 g,木香6 g,艾葉3 g。方中香附入肝經(jīng)以行氣解郁,川芎為血中之氣藥,功擅活血祛瘀,二者并重,相互協(xié)調(diào),氣血并調(diào),以解郁證;木香、佛手、柴胡入肝經(jīng),理氣兼以和中;陳皮歸肺、脾二經(jīng),以療郁逆;佐以紅花、艾葉溫經(jīng)散寒、活血祛瘀。諸藥共奏祛瘀安神之功。邢維萱教授常用此方治療肝氣郁結(jié)型PPD患者,體現(xiàn)“勿拘于產(chǎn)后,亦勿忘于產(chǎn)后”的學(xué)術(shù)思想。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,32歲,2020年10月16日初診?；颊咴谄淠赣H陪同下前來就診,問診過程中患者精神渙散、答非所問、言語混亂,故由其母親敘述其病史?；颊哂?020年8月7日剖宮產(chǎn)一男嬰,產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血?；颊吣赣H回憶患者自產(chǎn)后就出現(xiàn)輕微情志異常,但家人未予重視?；颊咦援a(chǎn)后兩個(gè)月以來經(jīng)常無緣由與家人爭(zhēng)吵,繼而出現(xiàn)情緒低落,注意力無法集中,獨(dú)居角落里喃喃自語,時(shí)時(shí)悲傷,更甚者不愿意親近孩子。1個(gè)月前曾就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,臨床診斷為“產(chǎn)后抑郁癥”,給予口服抗抑郁藥治療,但患者未能規(guī)律服藥,癥狀未見好轉(zhuǎn)。刻下癥:患者悶悶不樂,面唇色淡,口淡無味,食欲不振,不易入睡或睡而易醒,或夜夢(mèng)頻頻,大便2～3 d一行,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:產(chǎn)褥期抑郁癥。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后情志異常。中醫(yī)辨證:氣血兩虛。治法:益氣健脾,寧心安神。處方:黃芪30 g,白術(shù)12 g,當(dāng)歸15 g,茯神9 g,遠(yuǎn)志9 g,酸棗仁6 g,白芍12 g,龍眼肉6 g,木香6 g,大棗6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。同時(shí)囑咐其母親盡量遵從患者意愿,并針對(duì)其負(fù)面情緒進(jìn)行言語疏導(dǎo);建議適當(dāng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)及盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。

2020年10月23日二診:患者規(guī)律服藥后情緒明顯改善,精神較前好轉(zhuǎn),飲食尚可,但仍有倦怠無力,情緒低落,夜夢(mèng)較多,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。遂在前方基礎(chǔ)上加合歡皮12 g,陳皮9 g。繼服14劑,煎服法同前。

2020年11月6日三診:患者自行前來就診,自述全身癥狀明顯好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,睡眠明顯改善,但反應(yīng)稍有遲鈍。遂在二診方基礎(chǔ)上加山藥12 g,茯苓12 g。繼服14劑,煎服法同前。

3個(gè)月后隨訪,患者情緒平穩(wěn),能夠正常溝通,與人相處和睦。

按語:患者產(chǎn)時(shí)大出血,產(chǎn)后情志不遂,心血虧耗,心失所養(yǎng)則神明不守,血虛不能養(yǎng)神,神不足則悲,發(fā)為產(chǎn)后抑郁。氣血虧虛,肌膚失于濡養(yǎng)故見神疲乏力。舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)均為氣血虛弱之象。治以歸脾湯加減,方中黃芪、白術(shù)性甘溫以補(bǔ)氣,氣旺則血生,氣足能攝血,則精神得以濡養(yǎng);龍眼肉、當(dāng)歸、白芍共同發(fā)揮養(yǎng)血的功效,血旺則養(yǎng)神;茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。諸藥配伍,使血足而神有所舍,血旺而氣有所依。大量補(bǔ)益之品易礙脾胃,故用木香辛香發(fā)散,理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯,滋而不膩,復(fù)脾胃運(yùn)化之功。諸藥合用,共奏補(bǔ)益氣血、寧心安神之功,臨床頗有成效。

4 小結(jié)

邢維萱教授致力于研究女性身心發(fā)展健康,逐漸形成獨(dú)具特色的治法方藥理論,在治療上多注重調(diào)理氣血以暢情志。邢維萱教授認(rèn)為產(chǎn)褥病多虛實(shí)夾雜,系因素體本虛,加之淫邪侵襲,由情志內(nèi)傷誘發(fā)而致,故臨證注重調(diào)理氣血,主張“氣血沖和,萬病不生”的思想,遣方用藥強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧,靈活變通,為產(chǎn)后抑郁癥的治療開拓了新思路、新方法。