楊良初 施文凱

（中國財(cái)政科學(xué)研究院，北京 100142）

內(nèi)容提要:人口老齡化是我國當(dāng)前及今后較長一段時(shí)間內(nèi)的基本國情，持續(xù)強(qiáng)化并大力鞏固居家和社區(qū)養(yǎng)老在養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性地位，是健全我國養(yǎng)老服務(wù)體系的重要任務(wù)。自民政部和財(cái)政部啟動(dòng)中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)以來，試點(diǎn)地區(qū)積極創(chuàng)新，在實(shí)踐中探索形成了志愿服務(wù)互助養(yǎng)老模式、連接居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式、家庭養(yǎng)老照護(hù)床位模式、創(chuàng)新政府購買服務(wù)形式、農(nóng)村老年群體互助養(yǎng)老模式等多種自助、互助、他助相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式。當(dāng)前，我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨職責(zé)邊界尚不清晰、財(cái)政收支矛盾加劇、政策碎片化與精準(zhǔn)性問題較為突出、需求多樣化與供給單一化矛盾突出、養(yǎng)老服務(wù)融資困難等挑戰(zhàn)。為促進(jìn)我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，未來應(yīng)繼續(xù)鞏固社區(qū)居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)性地位；審慎確定社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，避免“財(cái)政誘導(dǎo)需求”；加大農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)政策和資金供給；加快轉(zhuǎn)變政策理念，加強(qiáng)體制機(jī)制建設(shè)；促進(jìn)多元主體參與，拓寬投融資渠道；完善財(cái)政補(bǔ)貼政策，提高政策精準(zhǔn)性；加強(qiáng)智慧養(yǎng)老服務(wù)，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。

一、引言

人口老齡化是我國當(dāng)前及今后較長一段時(shí)間內(nèi)的基本國情，根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，截至2020年末，我國65歲及以上人口數(shù)為19064萬人，占比為13.5%，比2015年上升了3個(gè)百分點(diǎn)，比2010年上升了4.6個(gè)百分點(diǎn)。整體上看，我國人口老齡化呈現(xiàn)快速化、深度化、未富先老和未備先老等特點(diǎn)，養(yǎng)老服務(wù)需求巨大。

黨和國家高度重視養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。黨的十八大以來，陸續(xù)出臺(tái)了加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)等政策，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得顯著成效。為加快建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，2016年，民政部和財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的通知》，決定安排中央專項(xiàng)彩票公益金，通過以獎(jiǎng)代補(bǔ)方式，選擇部分地區(qū)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，以鞏固居家和社區(qū)養(yǎng)老在養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位，滿足絕大多數(shù)有需求的老年人在家或社區(qū)享受養(yǎng)老服務(wù)的愿望。截至目前，民政部和財(cái)政部已經(jīng)確定五批中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)地區(qū)，參與試點(diǎn)的地級(jí)市（含直轄市的區(qū)）達(dá)203個(gè)①其中，2016年26個(gè)、2017年28個(gè)、2018年36個(gè)、2019年54個(gè)、2020年59個(gè)。。2021年，民政部和財(cái)政部又在42個(gè)地區(qū)啟動(dòng)實(shí)施了居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升行動(dòng)項(xiàng)目。相關(guān)試點(diǎn)工作為推動(dòng)我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革奠定了良好的實(shí)踐基礎(chǔ)。2022年2月，國務(wù)院發(fā)布《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，圍繞推動(dòng)老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建和完善兜底性、普惠型、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)體系，明確了“十四五”時(shí)期老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的總體要求、發(fā)展目標(biāo)和工作任務(wù)。當(dāng)前，深入研究我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的地方探索創(chuàng)新，系統(tǒng)分析社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的困難挑戰(zhàn)與發(fā)展對(duì)策，是推進(jìn)新時(shí)期養(yǎng)老服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展的重要任務(wù)。

二、我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的地方實(shí)踐探索與模式創(chuàng)新

部分地區(qū)在實(shí)踐中積極創(chuàng)新，探索形成了自助、互助、他助等多種養(yǎng)老服務(wù)模式，為我國推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。本文主要分析五種典型模式。

（一）志愿服務(wù)互助養(yǎng)老模式：養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間銀行

為擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)參與，鼓勵(lì)支持全社會(huì)為老年人提供志愿服務(wù)，推動(dòng)志愿服務(wù)產(chǎn)生的資源在個(gè)人、家庭、社會(huì)間形成可持續(xù)的循環(huán)，在公益互助養(yǎng)老的基礎(chǔ)上逐漸產(chǎn)生了養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間銀行。時(shí)間銀行是指志愿者將參與公益服務(wù)的時(shí)間存進(jìn)銀行，當(dāng)自己遭遇困難時(shí)可以從中支取“被服務(wù)時(shí)間”，其實(shí)質(zhì)是通過時(shí)間銀行中介來整合資源，對(duì)服務(wù)時(shí)間進(jìn)行量化，實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)成果的延期支付，從而實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)（馬貴俠，2010；夏辛萍，2014；陳友華和施旖旎，2015；陳功和黃國桂，2017）。近年來，南京市和北京市等地區(qū)先后建立了養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間銀行，要點(diǎn)包括：一是運(yùn)行機(jī)制方面，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、通存通兌、權(quán)威統(tǒng)一”的運(yùn)行機(jī)制，時(shí)間銀行由政府設(shè)立專項(xiàng)基金，資金由福彩公益金等保障，鼓勵(lì)社會(huì)捐助，購買時(shí)間銀行運(yùn)營服務(wù)等必要工作經(jīng)費(fèi)納入年度財(cái)政預(yù)算，列入民政部門預(yù)算安排。二是管理體系方面，構(gòu)建行政上的多級(jí)時(shí)間銀行管理體系，明確市、區(qū)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的工作分工和任務(wù)要點(diǎn)。三是服務(wù)主體方面，作為“儲(chǔ)戶”的志愿者分為個(gè)人志愿者和團(tuán)體志愿者，申請(qǐng)條件較為寬松。四是服務(wù)對(duì)象方面，一般為年滿60歲以上的老年人，重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)困難、重度失能、失智、計(jì)劃生育特殊家庭、重度殘疾老人、空巢獨(dú)居和高齡老人等。五是服務(wù)內(nèi)容方面，一般以非專業(yè)性、非家政類且風(fēng)險(xiǎn)可控的服務(wù)內(nèi)容為主，原則上可提供的養(yǎng)老志愿服務(wù)內(nèi)容不包括本應(yīng)由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)事項(xiàng)及老年人家屬應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

（二）連接居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：全鏈條式養(yǎng)老服務(wù)

近年來，部分地區(qū)打破居家社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的界限，將機(jī)構(gòu)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)延伸、輻射到社區(qū)和家庭，探索出優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、持續(xù)發(fā)展、多方共贏、有效鏈接居家社區(qū)機(jī)構(gòu)的“鏈?zhǔn)金B(yǎng)老”模式（趙宇新，2018）?！版?zhǔn)金B(yǎng)老”的實(shí)踐內(nèi)容包括②根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的江蘇省南通市經(jīng)驗(yàn)整理。：第一，鼓勵(lì)支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)人員、技術(shù)、設(shè)施等優(yōu)勢(shì)，承接運(yùn)營社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，延伸開展居家養(yǎng)老服務(wù)，讓專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)走進(jìn)老年家庭，開展形式多樣的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。第二，注重養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向所在區(qū)域輻射居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)規(guī)模、服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量等納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定考核內(nèi)容，分級(jí)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。第三，對(duì)上門開展居家養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，符合基本照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，按規(guī)定納入照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍。第四，對(duì)于投資興辦街道日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站等社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，給予社區(qū)居家養(yǎng)老建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼。第五，對(duì)承接運(yùn)營街道老年人日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站的機(jī)構(gòu)給予減免相應(yīng)房租和水電費(fèi)用。第六，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連鎖運(yùn)營街道日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站、社區(qū)長者驛家等，按連鎖運(yùn)營數(shù)量給予一次性品牌扶助補(bǔ)貼。第七，將小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前移至社區(qū)，讓社區(qū)長者驛家與街道老年人日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等整合設(shè)置或鄰近設(shè)置，為老年人提供涵蓋機(jī)構(gòu)照料、社區(qū)照護(hù)、居家護(hù)理的一站式綜合型服務(wù)。

（三）家庭養(yǎng)老照護(hù)床位模式：專養(yǎng)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

針對(duì)超大城市核心區(qū)域老齡化程度較高的特點(diǎn)，部分地區(qū)在實(shí)踐中探索形成“專養(yǎng)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的家庭養(yǎng)老照護(hù)模式，為解決大型城市核心區(qū)域居家養(yǎng)老服務(wù)問題積累了經(jīng)驗(yàn)①根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的北京市西城區(qū)經(jīng)驗(yàn)整理。。第一，“專養(yǎng)結(jié)合”家庭養(yǎng)老照護(hù)。該模式依托就近的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，為居家養(yǎng)老的老年人提供基礎(chǔ)服務(wù)和專業(yè)服務(wù)。其中，基礎(chǔ)服務(wù)②基礎(chǔ)服務(wù)包括照護(hù)管理、需求評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)、安全協(xié)助、上門訪視和技能指導(dǎo)等。由簽約養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，服務(wù)費(fèi)用參照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位運(yùn)營補(bǔ)貼，由財(cái)政資金保障。專業(yè)服務(wù)③專業(yè)服務(wù)包括生活照料、專業(yè)照護(hù)、健康管理、心理疏導(dǎo)、喘息服務(wù)和技能培訓(xùn)等。由服務(wù)對(duì)象或代理人與簽約養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)共同商定，服務(wù)費(fèi)用由服務(wù)對(duì)象自行負(fù)擔(dān)。家庭養(yǎng)老床位補(bǔ)貼主要包括基礎(chǔ)配置設(shè)備補(bǔ)貼、基礎(chǔ)服務(wù)補(bǔ)貼和困境家庭老年人服務(wù)對(duì)象專業(yè)服務(wù)補(bǔ)貼。服務(wù)補(bǔ)貼采取“先服務(wù)、后結(jié)算”方式，由提供服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每月按實(shí)際服務(wù)量提出申請(qǐng)。第二，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”家庭養(yǎng)老照護(hù)。高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務(wù)離不開醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支撐。部分地區(qū)的家庭養(yǎng)老照護(hù)床位簽約服務(wù)商與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了老年人的家庭醫(yī)生簽約，使其在家享受到簽約家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)；建立由簽約服務(wù)商發(fā)起的加號(hào)、快速就醫(yī)等老年人就醫(yī)綠色通道服務(wù)和先搶救后結(jié)算等急救綠色通道服務(wù)，服務(wù)商協(xié)助完成開藥取藥、遠(yuǎn)程診療服務(wù)等。

（四）創(chuàng)新政府購買服務(wù)形式：打包養(yǎng)老服務(wù)需求

部分地區(qū)積極探索政府購買服務(wù)創(chuàng)新，擴(kuò)大政府購買居家上門照護(hù)服務(wù)的范圍，對(duì)老年人、重度殘疾人、困境兒童等群體上門照護(hù)服務(wù)需求進(jìn)行打包，引入專業(yè)第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)，采用“基礎(chǔ)服務(wù)+個(gè)人定制服務(wù)”套餐結(jié)合方式④根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的江蘇省南京市江寧區(qū)案例整理。，具體做法是：第一，政府推動(dòng)、社會(huì)參與，實(shí)現(xiàn)運(yùn)作規(guī)范化。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作的理念，政府每年投入資金，為特定的老年人、殘疾人、未成年人購買服務(wù)，居家養(yǎng)老服務(wù)中心為老年人提供活動(dòng)和上門關(guān)愛服務(wù)。要求服務(wù)組織按照不低于已簽約政府購買服務(wù)對(duì)象的一定比例，拓展老年人自費(fèi)購買服務(wù)市場(chǎng)。居家養(yǎng)老服務(wù)中心可以獲得不同級(jí)別政府提供的建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼。第二，分類服務(wù)、個(gè)性選擇，實(shí)現(xiàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。通過政府采購公開招標(biāo)引進(jìn)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目針對(duì)老年人、殘疾人、未成年人三類對(duì)象，共有家庭保潔、買菜燒飯、代購代送、心理關(guān)愛等多個(gè)基礎(chǔ)服務(wù)包，幾乎涵蓋了日常生活照料的所有內(nèi)容。服務(wù)對(duì)象可根據(jù)自身需求，靈活選擇所需服務(wù)項(xiàng)目。第三，整合數(shù)據(jù)，打通壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享化。針對(duì)老年人就餐多樣化、便利化的剛性需求，部分地區(qū)通過與市場(chǎng)機(jī)構(gòu)合作，將老年人家庭周邊的社會(huì)餐飲門店發(fā)展成“老年人助餐點(diǎn)”，通過“刷臉就餐”的人臉識(shí)別技術(shù)記錄財(cái)政補(bǔ)貼，并與民政部門的殯葬、低保數(shù)據(jù)交叉比對(duì)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)貼的方便和精準(zhǔn)。

（五）老年群體互助養(yǎng)老模式：農(nóng)村養(yǎng)老互助探索

農(nóng)村老年人口數(shù)量眾多、居住分散，設(shè)施布局滯后于現(xiàn)實(shí)需求，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)和短板。和城市相比，農(nóng)村老人的失能化程度更高、照料負(fù)擔(dān)更重、空巢化速度更快、養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)支持能力更弱（陳欣欣等，2021），養(yǎng)老服務(wù)面臨諸多困境，亟需破題解決。部分地區(qū)在生活居住、農(nóng)業(yè)幫扶、經(jīng)濟(jì)幫扶等方面積極創(chuàng)新，探索農(nóng)村老年群體的互助養(yǎng)老模式。一是以農(nóng)村幸福院為代表的生活居住模式。農(nóng)村幸福院是政府為解決農(nóng)村養(yǎng)老問題而推出的一項(xiàng)重要舉措，也是近年來在農(nóng)村地區(qū)推廣較多的養(yǎng)老服務(wù)模式①根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的遼寧省鞍山市經(jīng)驗(yàn)整理。。一般由政府主要負(fù)責(zé)出資興建，實(shí)踐中采取村級(jí)主辦、互助服務(wù)、群眾參與的形式；鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立養(yǎng)老服務(wù)互助會(huì)，配置服務(wù)設(shè)施設(shè)備，著力解決散居農(nóng)村特困供養(yǎng)老年人日間生活照料、情感交流、文體娛樂、精神慰藉等問題，方便老年人之間互助交流，豐富了老年人的精神生活，促進(jìn)鄰里團(tuán)結(jié)和家庭和睦。二是以春幫秋扶為代表的農(nóng)業(yè)幫扶模式。近年來，隨著農(nóng)村外出務(wù)工人員增多，春種秋收成為了農(nóng)村留守、空巢、獨(dú)居、失能等老年人的最大難題。部分地區(qū)創(chuàng)制了“春幫秋扶”模式②根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的遼寧省鞍山市經(jīng)驗(yàn)整理。，依托公益組織將老年人的種地收糧需求和供給服務(wù)零距離對(duì)接，實(shí)現(xiàn)送貨上門、耕種到戶、收糧在田，將助耕居家養(yǎng)老服務(wù)送到田間地頭，有效解決老年人種地收糧難題。三是以激活閑置土地房屋為特點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)幫扶模式。部分地區(qū)通過改革創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村“三塊地”改革與養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的聯(lián)動(dòng)發(fā)展③根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的上海市奉賢區(qū)經(jīng)驗(yàn)整理。。依托鄉(xiāng)村振興計(jì)劃，探索通過流轉(zhuǎn)農(nóng)民的閑置房屋，由村級(jí)經(jīng)濟(jì)合作社或第三方連鎖化專業(yè)化團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一管理，通過發(fā)展鄉(xiāng)村旅游、引進(jìn)創(chuàng)意團(tuán)隊(duì)入駐等，使農(nóng)民從閑置房屋流轉(zhuǎn)中獲得收益。部分地區(qū)結(jié)合城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專項(xiàng)行動(dòng)④根據(jù)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的湖北省咸寧市經(jīng)驗(yàn)整理。，鼓勵(lì)有實(shí)力、有愛心的企業(yè)到農(nóng)村，通過土地流轉(zhuǎn)、房屋租賃等方式整合農(nóng)村閑置土地和住房，建設(shè)集生態(tài)觀光、健康農(nóng)產(chǎn)品消費(fèi)、果蔬采摘、特色農(nóng)業(yè)體驗(yàn)和養(yǎng)老服務(wù)于一體的田園養(yǎng)老綜合體。通過以獎(jiǎng)代補(bǔ)、鎮(zhèn)村兩級(jí)協(xié)調(diào)扶持，積極引導(dǎo)鄉(xiāng)賢能人通過土地入股、投資投勞等方式領(lǐng)頭興辦農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的鄉(xiāng)村養(yǎng)老合作社，既盤活了農(nóng)村閑置土地，激活了閑置勞力，又解決了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)不足和農(nóng)村老人養(yǎng)老資金不足的問題，實(shí)現(xiàn)“以地養(yǎng)老”和勞動(dòng)時(shí)間存儲(chǔ)置換。

三、當(dāng)前我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的困境和挑戰(zhàn)

受制于我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和城鄉(xiāng)二元體制的影響，廣大農(nóng)村地區(qū)缺乏充足的人力、物力和財(cái)力，現(xiàn)階段難以像城市一樣發(fā)展規(guī)范化和專業(yè)化的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。為了緩解農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給問題，部分地區(qū)通過村級(jí)自治組織將村民組織起來，通過互助形式為農(nóng)村老年群體提供養(yǎng)老服務(wù)，成為現(xiàn)階段解決農(nóng)村養(yǎng)老問題的重要方式。但是，經(jīng)過多年發(fā)展，農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展仍面臨對(duì)政府依賴嚴(yán)重、缺乏內(nèi)生動(dòng)力、服務(wù)定位不準(zhǔn)確等諸多方面的制約（張嶺泉，2021）。

（一）政府、社會(huì)、家庭提供居家養(yǎng)老服務(wù)的邊界不清

家庭養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)，家庭是社會(huì)的細(xì)胞，是家庭養(yǎng)老服務(wù)的主要承擔(dān)者。但隨著社會(huì)化大生產(chǎn)，家庭養(yǎng)老功能也在逐漸社會(huì)化。特別是對(duì)于失能、失智、失獨(dú)老人及孤寡老人，家庭難以承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的職責(zé)，必須由政府或社會(huì)提供基本養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)隨著工業(yè)化與社會(huì)化分工的發(fā)展日益社會(huì)化，政府和社會(huì)組織參與的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)越來越重要。如何確定政府、社會(huì)、家庭在提供居家養(yǎng)老服務(wù)中的邊界，成為推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。

（二）財(cái)政收支矛盾加劇社區(qū)居家養(yǎng)老公共服務(wù)投入的難度

財(cái)稅政策是支持高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要政策工具（楊良初和施文凱，2022）。近年來，受新冠疫情的影響，我國經(jīng)濟(jì)增長受到抑制，政府財(cái)政收入增長變緩。2022年第二季度我國GDP同比增長0.4%，全國財(cái)政收入同比增長8.6%。當(dāng)前，我國“外防輸入、內(nèi)防反彈”壓力較大，各地疫情對(duì)經(jīng)濟(jì)增長形成一定沖擊，全年財(cái)政收入增長不容樂觀。由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的基本公共服務(wù)主要靠區(qū)、縣和街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政提供，中央財(cái)政可能僅根據(jù)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需要給予某項(xiàng)專項(xiàng)補(bǔ)助，或在給地方安排轉(zhuǎn)移支付時(shí)考慮社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的因素，總體上主要依靠地方特別是基層財(cái)政安排財(cái)力。而區(qū)、縣財(cái)政和街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政多是最為困難的兩級(jí)財(cái)政，受疫情影響很難安排更多財(cái)力支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。部分街道社區(qū)為完成上級(jí)布置的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事項(xiàng)，不得不挪用其他經(jīng)費(fèi)?？梢姡唐趦?nèi)依靠基層或中央財(cái)政增加社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)的公共服務(wù)投入存在較大難度。

（三）政府財(cái)政支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策碎片化與不精準(zhǔn)性問題較突出

盡管社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的基本公共服務(wù)屬于地方財(cái)政支出責(zé)任，但由于基層財(cái)政困難和地區(qū)發(fā)展不平衡，中央財(cái)政有必要給予基層財(cái)政有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方面的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。近幾年，民政部和財(cái)政部給予地方社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)改革資金支持就屬于這一類。但目前大多數(shù)基層財(cái)政沒有安排專門用于支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政支出，而是與社區(qū)行政經(jīng)費(fèi)混在一起安排養(yǎng)老服務(wù)支出，出現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)支出擠占社區(qū)行政經(jīng)費(fèi)支出的現(xiàn)象。中央財(cái)政盡管出臺(tái)了一些支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政與稅收政策，但實(shí)踐中存在一定的“撒胡椒面”和缺乏精準(zhǔn)性的問題；比較富裕的地區(qū)出臺(tái)了一些支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)稅政策，比如養(yǎng)老床位補(bǔ)貼、購買養(yǎng)老服務(wù)的政策，但碎片化現(xiàn)象較突出；而一些比較困難的地區(qū)基本上沒有出臺(tái)支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政政策，財(cái)政支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策與資金“缺位”問題較突出。

（四）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求多樣化與各地養(yǎng)老服務(wù)方式單一化之間的矛盾較為突出

以2018年南京市委研究室組織開展的“南京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)研普查”為例，該調(diào)查獲得面向社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心有效問卷285份、獲得面向老人的抽查問卷1160份。通過分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)在滿足老年人養(yǎng)老需求的程度和能力之間存在差異，并且社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)無論在數(shù)量、質(zhì)量還是結(jié)構(gòu)上都難以滿足老年人多樣化的需求（李白羽，2020），表明居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)愿意與需求之間存在較大差距，很大程度上受老年人收入水平的限制。就目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀看，社區(qū)或其他社會(huì)組織提供的養(yǎng)老服務(wù)僅限于老人物質(zhì)生活需要，如日間照料、助餐、購買生活用品、家政服務(wù)等，在幫助老人排遣孤獨(dú)、看病就醫(yī)、壓力發(fā)泄或是其他精神方面以及更高層次需求等方面還不完善。特別是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)、智能化結(jié)合還很滯后。整體來看，當(dāng)前我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)形式相對(duì)單一，不能滿足老人的多元化需求。

（五）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)融資難，社會(huì)資本不愿進(jìn)入

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)大多屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品（楊良初等，2016），純粹市場(chǎng)提供的服務(wù)不多。屬于公共產(chǎn)品部分的服務(wù)應(yīng)由政府提供，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品部分的養(yǎng)老服務(wù)需要政策支持。從現(xiàn)實(shí)來看，財(cái)政、稅收、信貸、土地、工商等宏觀政策對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支持存在碎片化、力度小等問題，特別是對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)缺乏明確的政策引導(dǎo)。如果財(cái)政補(bǔ)貼政策與稅收優(yōu)惠政策支持不到位，進(jìn)入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的資本難以盈利甚至處于虧損邊緣，將無法吸引更多社會(huì)資本進(jìn)入這一領(lǐng)域。這也是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)停滯不前的重要原因。

四、促進(jìn)我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策與建議

（一）持續(xù)強(qiáng)化并鞏固社區(qū)居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)性地位

社區(qū)居家養(yǎng)老是低成本應(yīng)對(duì)人口老齡化的主要方式，也是整合各類養(yǎng)老資源的有效途徑。部分歐美發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐已經(jīng)證明，在人口老齡化加深、床位需求激增背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老優(yōu)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。目前，世界上大多數(shù)老年人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，即使在人口老齡化程度高的國家，社區(qū)居家養(yǎng)老也是主體（李志宏，2021）。

從實(shí)際情況看，我國老年人口數(shù)量較大且多數(shù)老年人支付能力不高，絕大多數(shù)老年人還是選擇居家養(yǎng)老，目前入駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人占比依然很低。因此，讓更多老年人實(shí)現(xiàn)居家和社區(qū)養(yǎng)老符合我國國情和老年群體實(shí)際情況。同時(shí)，老年人多有“原居養(yǎng)老”（Aging in place）的基本愿望，社區(qū)居家養(yǎng)老契合家庭的情感文化需求和老年群體的人際交際特點(diǎn)。因此，未來養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)必須下移，切實(shí)把社區(qū)居家養(yǎng)老作為重點(diǎn)，真正發(fā)揮政府在養(yǎng)老服務(wù)中的基本保障作用。

（二）審慎確定社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，避免“財(cái)政誘導(dǎo)需求”

第一，要正確看待居家和社區(qū)養(yǎng)老的概念和功能（丁建定，2013）。一是居家養(yǎng)老并不等同于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老。居家養(yǎng)老隸屬社會(huì)化養(yǎng)老的范疇，其不能剝奪和取代家庭養(yǎng)老的功能。二是社區(qū)養(yǎng)老并不等同于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老需要社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施，但這些設(shè)施絕不是具有法人資格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而是公共服務(wù)設(shè)施。社區(qū)養(yǎng)老是為居家養(yǎng)老提供必要的依托和輔助，以更好地提高居家養(yǎng)老的效果。

第二，要堅(jiān)決避免“財(cái)政誘導(dǎo)需求”。當(dāng)前，我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，在整體推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中，應(yīng)始終堅(jiān)持盡力而為和量力而行的基本原則，不出臺(tái)超越經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段和國情國力的政策，應(yīng)當(dāng)在精準(zhǔn)調(diào)研和摸清情況的基礎(chǔ)上確定財(cái)政資金的支出范圍和方式。

（三）高度重視農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)問題，加大政策和資金供給

現(xiàn)階段，健全農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)體系需要加大政策和資金供給。一是保障充足的資金支持。我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，各地應(yīng)在財(cái)政資金支持基礎(chǔ)上，積極探索通過連接村委會(huì)和社會(huì)多種資源、壯大農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)等途徑，為農(nóng)村互助養(yǎng)老提供資金支持。二是提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的水平。提供衛(wèi)生醫(yī)療健康服務(wù)是農(nóng)村互助養(yǎng)老的重要內(nèi)容，未來應(yīng)在農(nóng)村投入更多的醫(yī)療資源，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)定期體檢、疾病預(yù)防知識(shí)的介紹，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大基礎(chǔ)疾病治療和康復(fù)治療能力。三是豐富互助養(yǎng)老的內(nèi)容。農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)在滿足基本物質(zhì)需求的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村老年群體的精神狀態(tài)和娛樂生活等方面，同時(shí)要特別注重幫助農(nóng)村老年群體通過社團(tuán)活動(dòng)、社群工作以及力所能及的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

（四）加快轉(zhuǎn)變政策理念，加強(qiáng)體制機(jī)制建設(shè)

第一，加快轉(zhuǎn)變政策理念。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事項(xiàng)繁多，政策理念上需要堅(jiān)持“以人為中心”原則，由“人找政策”向“政策找人”轉(zhuǎn)變，分類施策、多措并舉，從不同年齡、健康狀況等老年人的需求出發(fā)，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)老年群體的異質(zhì)性特征，強(qiáng)調(diào)相關(guān)政策的系統(tǒng)性、綜合性、銜接性。

第二，加強(qiáng)體制機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域“放管服”改革，推進(jìn)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的鏈?zhǔn)交?dòng)，通過政府購買服務(wù)等方式積極推進(jìn)專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域延伸，注重充分發(fā)揮稅收優(yōu)惠政策的作用，通過承運(yùn)日間照料中心等方式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的共治。

（五）促進(jìn)多元主體參與，拓寬投融資渠道

居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是我國多層次養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)，但這并不意味著政府要大包大攬。在推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中，政府首先要明確責(zé)任邊界，在普惠性和兜底性保障方面積極有為，同時(shí)也要充分調(diào)動(dòng)個(gè)人、家庭、社會(huì)、企業(yè)等多主體共同參與到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中。建立多元化籌資渠道，通過完善政策體系來鼓勵(lì)和支持企業(yè)讓利、社會(huì)捐贈(zèng)和志愿服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的政府、個(gè)人、家庭與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、企業(yè)之間的良性互動(dòng)。

（六）完善財(cái)政補(bǔ)貼政策，提高政策精準(zhǔn)性

第一，注重財(cái)政政策精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)供需雙方匹配。一是要精準(zhǔn)認(rèn)定對(duì)象，在財(cái)政可負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)政府購買基本養(yǎng)老服務(wù)從“保障基本”向“適度普惠”轉(zhuǎn)變。二是要精準(zhǔn)評(píng)估需求，加強(qiáng)前期調(diào)查工作，確定不同老年群體的需求情況。三是要精準(zhǔn)提供服務(wù)，綜合分析老年人經(jīng)濟(jì)、身體狀況和家庭、需求情況等基本信息，靈活采取上門服務(wù)和定點(diǎn)服務(wù)等方式，尋找政府部門、服務(wù)供應(yīng)商和服務(wù)對(duì)象三方的“最大公約數(shù)”。

第二，提高政策的績效導(dǎo)向，確保公共資金效用。一是要制定考核辦法，通過引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)政府購買服務(wù)進(jìn)行全流程評(píng)價(jià)，定期對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行績效跟蹤。二是要細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，圍繞“決策、過程、產(chǎn)出、結(jié)果”四個(gè)環(huán)節(jié)，將相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)具體細(xì)化，進(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià)。三是重視結(jié)果運(yùn)用，建議評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開，并作為之后選擇服務(wù)供應(yīng)商等承接主體的主要依據(jù)。

（七）加強(qiáng)智慧養(yǎng)老服務(wù)，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)

第一，在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，各地應(yīng)積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”“物聯(lián)網(wǎng)+”的智慧養(yǎng)老服務(wù)。推進(jìn)智慧養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，打造市域一體、覆蓋城鄉(xiāng)的綜合養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)；在地市級(jí)層面建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)、老年群體個(gè)人信息庫和社區(qū)居家養(yǎng)老需求信息庫，對(duì)老年人的年齡分層、地域分布、居住狀況、子女情況、服務(wù)需求等信息進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)分析和可視化呈現(xiàn)，為精準(zhǔn)對(duì)接供需和實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策提供依據(jù)；同時(shí)，加大對(duì)居家老年人在入網(wǎng)、話費(fèi)和具有呼救功能的老年話機(jī)等方面的政府補(bǔ)貼力度，提高社區(qū)居家養(yǎng)老的智能化水平。

第二，加快推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展體系改革。針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員不足且人才流失嚴(yán)重、護(hù)理人員教育水平偏低、職業(yè)晉升渠道不暢等問題，應(yīng)以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老護(hù)理人員穩(wěn)定性、可持續(xù)、專業(yè)化、職業(yè)化發(fā)展為導(dǎo)向，以健全職業(yè)發(fā)展通道為抓手進(jìn)行內(nèi)涵全面的整體性體系建設(shè)。大力推進(jìn)針對(duì)不同技術(shù)人員開展個(gè)性化和針對(duì)性的專業(yè)培訓(xùn)，建立健全養(yǎng)老行業(yè)晉升渠道并強(qiáng)化人才職業(yè)化發(fā)展路徑，同時(shí)規(guī)范繼續(xù)教育培養(yǎng)制度，強(qiáng)化領(lǐng)軍人才專業(yè)化發(fā)展。