謝麗堃 孫宜

宜春市第二人民醫(yī)院（1心電圖室，2泌尿外科） 江西省 宜春市 336000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）為常見心血管疾病，多由冠脈阻塞所致，可促使心肌供血量減少，誘發(fā)心肌缺血缺氧性壞死，若不及時治療，可危及生命安全［1-2］。臨床對于AMI多以早確診、早治療為原則，盡早開展針對性治療，能夠減輕心肌損傷，保護心功能，改善患者預(yù)后［3-4］。而盡早明確診斷是治療工作開展的重要前提，冠脈造影為當(dāng)前診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確鑒別疾病，并明確病變血管。但該項檢查屬于有創(chuàng)操作，可對機體造成一定創(chuàng)傷，且價格昂貴，不適用于早期篩查。而心電圖為無創(chuàng)性檢查手段，操作簡單，能夠通過心電描記器記錄心臟每一個心動周期產(chǎn)生的電活動變化，較好地反映心臟興奮發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程，從而為疾病診斷提供可靠信息。但臨床以往診斷過程中對于aVR導(dǎo)聯(lián)重視度欠佳，普遍認(rèn)為其變化難以體現(xiàn)病情狀況，隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)與室間隔基底部及流出道的電活動存在密切關(guān)系，或可對AMI病變血管及預(yù)后起到良好預(yù)測作用［5-6］。本研究旨在分析心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變在AMI中的應(yīng)用價值，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析宜春市第二人民醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的189例AMI患者的臨床資料，年齡50～77歲，依據(jù)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變分為ST段抬高組（90例，ST段抬高≥0.5 mm）、ST段下移組（35例，ST段抬高不足0.5 mm及下移不足0.5 mm，）、ST段無偏移組（64例，ST段下移≥0.5 mm）。抬高組男52例，女38例；年齡（62.4±5.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.5±1.4）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，高血脂29例，糖尿病23例。下移組男20例，女15例；年齡（62.3±5.7）歲；BMI（24.6±1.4）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，高血脂11例，糖尿病8例。無偏移組男39例，女25例；年齡（62.3±5.6）歲；BMI（24.6±1.5）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，高血脂20例，糖尿病15例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［7］中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有持續(xù)性心前區(qū)壓榨痛等癥狀；經(jīng)冠脈造影確診；均行心電圖檢查；精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦血管疾病者、合并嚴(yán)重心律失常者、肝腎功能衰竭者、伴有嚴(yán)重感染者、近期接受過重大手術(shù)治療者、合并惡性腫瘤者。

二、方法

所有患者入院后均行心電圖檢查，選用深圳市理邦醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的SE-1201型心電圖機，取患者仰臥位，叮囑患者保持放松狀態(tài)，借助心電圖機進行連續(xù)描記，增益設(shè)置10 mm/mV，紙速控制25 mm/s，保證記錄的心電圖基線平穩(wěn)，圖像清晰且無干擾；并以QRS波群起點作為測量基點，TP段作為基線，J點后80 ms為測量點，選取5個連續(xù)測量值的平均值作為ST段改變值。當(dāng)ST段與基線偏離幅度超過0.5 mm則為ST段改變存在意義，且抬高幅度≥0.5 mm可納入抬高組，下移幅度≥0.5 mm可納入下移組，其他則歸入無偏移組。之后所有患者均行冠脈造影檢查，入院24 h至1周內(nèi)開展檢查，指導(dǎo)患者平躺于導(dǎo)管床上，行股動脈或橈動脈穿刺，之后于穿刺部位放置鞘管，經(jīng)鞘管輸送導(dǎo)絲、導(dǎo)管至冠脈開口，將造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)主動脈送至主動脈瓣上，充分推注造影劑后進行顯影觀察冠脈走行、結(jié)構(gòu)及狹窄位置、程度，并以左主干狹窄程度≥50%、回旋支、前降支等狹窄程度≥75%時有臨床意義。治療方案：所有患者入院后均予以阿司匹林、氯吡格雷口服，并依據(jù)患者病情選擇冠脈介入治療或冠脈旁路移植術(shù)。所有患者均開展半年隨訪，隨訪內(nèi)容為心血管不良事件，包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等，隨訪方式為電話隨訪及門診就醫(yī)。

三、觀察指標(biāo)

比較3組患者冠脈單支、雙支及三支病變差異及3組梗死血管部位間差異，包括左主干、左前降支近端、左前降支遠端、左回旋支、右冠狀動脈等。全球急性冠脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險評分，共9個項目，總分263分，得分越高則越危險，比較3組患者GRACE危險評分。并比較3組患者再發(fā)心肌梗死、心力衰竭及惡性心律失常發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組AMI患者冠脈病變支數(shù)比較

ST段抬高組、下移組三支病變發(fā)生率高于無偏移組，單支病變發(fā)生率低于無偏移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），雙支病變?nèi)M間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組AMⅠ患者冠脈病變支數(shù)比較［例(%)］

二、3組AMI患者冠脈造影梗死血管部位比較

ST段抬高組左主干、左前降支近端梗死率高于下移組、無偏移組，左前降支遠端梗死率低于無偏移組，右冠狀動脈梗死率低于下移組、無偏移組（P均＜0.05）；ST段下移組左回旋支梗死率高于抬高組、無偏移組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組AMⅠ患者冠脈造影梗死血管部位比較［例(%)］

三、3組AMI患者GRACE危險評分比較

ST段抬高組、下移組GRACE危險評分高于無偏移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組AMⅠ患者GRACE危險評分比較（分，）

表3 3組AMⅠ患者GRACE危險評分比較（分，）

組別 例數(shù) GRACE危險評分ST段無偏移組 64 90±6 ST段下移組 35 128±14 ST段抬高組 90 129±15 F值 189.340 P值 ＜0.001

四、3組患者不良心血管事件比較

ST段抬高組、下移組不良心血管事件發(fā)生率高于無偏移組（P＜0.05），見表4。

表4 3組AMⅠ患者不良心血管事件比較［例(%)］

討 論

AMI病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為冠脈粥樣硬化為發(fā)病的基本病因，血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖等多種因素長期相互作用下，可加速脂質(zhì)等物質(zhì)沉積于冠脈管腔，促使管腔不斷狹窄，最終發(fā)生阻塞［8-9］。而冠脈為心肌供血的主要動脈，一旦發(fā)生阻塞，則會減少心肌血液灌注量，且心肌失去供血后仍會繼續(xù)工作不斷增加氧耗，造成心肌血氧供需失衡，誘發(fā)缺血、缺氧性壞死［10-11］。AMI具有發(fā)病急、進展迅速等特點，若不及時治療，還可誘發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成休克，增加死亡風(fēng)險［12］。因此，及時明確診斷并開展針對性治療，對改善AMI患者預(yù)后尤為重要。

心電圖檢查為當(dāng)前診斷心血管疾病的重要手段，具有操作簡單、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，一旦心肌出現(xiàn)缺血變化時，可影響心室復(fù)極，促使缺血區(qū)域相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T異常變化，且心電圖改變類型與缺血嚴(yán)重程度、持續(xù)時間關(guān)系密切，故通過心電圖機可監(jiān)測患者心電活動，獲取心臟功能運行信息，可為診斷AMI提供參考信息。但既往臨床對心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的重視程度不足，由于aVR導(dǎo)聯(lián)位置相對隱蔽，位于心電圖額面六軸系統(tǒng)觀察盲區(qū)，在分析結(jié)果時易被忽略，且aVR導(dǎo)聯(lián)與aVL、V5、V4等導(dǎo)聯(lián)提供信息存在鏡像性改變，常被視為重復(fù)信息。而隨著臨床對其深入研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)能夠敏感記錄心臟右上部電活動，使其診斷價值逐漸得到重視。正常情況下，冠脈發(fā)生阻塞后，心肌出現(xiàn)缺血性損傷，也會促使右心室供血血管閉塞，引起室間隔底部發(fā)生缺血性變化，使得aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)變化［13］。本研究結(jié)果顯示，ST段抬高組、下移組三支病變發(fā)生率高于無偏移組，單支病變發(fā)生率低于無偏移組；ST段抬高組左主干、左前降支近端梗死率高于ST段下移組、無偏移組，左前降支遠端梗死率低于無偏移組，右冠狀動脈梗死率低于下移組、無偏移組；下移組左回旋支梗死率高于抬高組、無偏移組；抬高組、下移組不良心血管事件發(fā)生率高于無偏移組。提示心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段改變與冠脈病變數(shù)量、梗死相關(guān)血管部位及不良心血管事件存在密切關(guān)系，可作為評估及預(yù)測病變程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。俞晉虹等［5］研究顯示，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變可能提示三支病變及不良預(yù)后，且提高可提示左主干及左前降支近端病變，下移可提示左回旋支病變，與本研究結(jié)果一致。分析原因為，aVR導(dǎo)聯(lián)主要描述右室流出道、室間隔基底部等心臟右上方的電活動，當(dāng)左主干、左前降支近端出現(xiàn)閉塞時，可對室間隔血流造成影響，促使室間隔底部發(fā)生缺血樣表現(xiàn)，且該類變化后心電圖V4、V5等導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)ST下移表現(xiàn)，而aVR導(dǎo)聯(lián)與其呈鏡像關(guān)系，故表現(xiàn)為ST段抬高［14］。同時，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移患者以左回旋支病變?yōu)橹?，?dāng)左回旋支嚴(yán)重阻塞時，可促使V5、V6等導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高表現(xiàn)，則鏡像關(guān)系下aVR導(dǎo)聯(lián)ST段可發(fā)生下移。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)異常變化，則提示血流動力學(xué)障礙較為嚴(yán)重，故在病變血管數(shù)量方面明顯高于無偏移患者，而病變血管數(shù)量多則會加重心肌缺血性損傷，使得心功能障礙加劇，故更易并發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差。此外，本研究結(jié)果顯示，ST段抬高組、下移組GRACE危險評分高于無偏移組，提示心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變與GRACE危險評分關(guān)系密切。GRACE危險評分能夠評估急性冠脈綜合征危險程度，得分越高則危險程度越高，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)異常變化時，則病情更為嚴(yán)重，故GRACE危險評分明顯升高。

綜上所述，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生改變主要集中于多支病變患者，且抬高與下移表現(xiàn)與梗死血管部位關(guān)系密切，加之a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)ST段變化后會增加不良心血管事件風(fēng)險，可為臨床診治提供重要參考。