商素真

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院特檢科肌電圖室 濟南市 250011

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的脊柱疾病之一，其病因主要是髓核突出或脫出于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受壓迫或刺激，從而出現(xiàn)腰痛、下肢放射性痛、下肢麻木及無力等臨床癥狀，常常需要手術治療［1-2］。LDH引起的神經根性疼痛，常出現(xiàn)在L4～L5和L5～S1水平［3］，超過90%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在這兩個節(jié)段，神經根受壓低于突出水平，從而神經根壓迫主要累及L5和S1神經根，導致疼痛和功能障礙癥狀［4］。因此，準確診斷定位L5或S1受壓神經根非常重要。LDH的初步診斷基于病史和神經生理學檢查，MRI檢測LDH的準確率可達81.83%［5］。然而，影像學CT或MRI檢查不能提供有關神經生理功能的信息，在診斷受壓神經根方面的準確性較低。因此，尋找更準確定位受壓神經根的診斷方法對臨床診斷和治療具有重要意義。本文對經過腰椎MRI或CT影像學檢查初步診斷為LDH的患者進行神經電生理檢測，對運動神經/感覺神經傳導、F波潛伏期及出現(xiàn)率和針極肌電圖結果進行分析并統(tǒng)計其異常率，同時與手術治療中神經根受壓所見情況進行對比，探討其在腰椎間盤突出癥臨床診斷中的定位價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年10月至2021年10月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科收治住院的92例經影像學（腰椎CT或MRI）診斷為腰椎間盤突出癥的患者作為研究對象，其中女49例，男43例；年齡28～75 歲；病程2 d至20年之間。納入標準：①臨床癥狀表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射性疼痛、伴或不伴下肢運動感覺障礙，體格檢查時出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性等體征；②影像學檢查提示腰椎間盤突出或病變，92例患者腰椎影像學檢測病變部位：L4～S1段34例，L4～L5段 29例，L5～S1段 29例。排除標準：①除外腰椎病以外的其他系統(tǒng)疾病，如糖尿病周圍神經病、腰骶神經叢病、髖關節(jié)病變、骨盆骨折等疾病。

二、方法

患者入院后均進行影像學（腰椎CT或MRI）檢查并且證實有腰椎間盤突出或病變。

肌電圖檢查方法 所有入組患者均采用尼高力8通道肌電圖誘發(fā)電位儀檢測，患者需處于室溫25℃左右的安靜室內，取仰臥位，放松下肢肌肉，室內溫度控制在25～30℃，刺激及記錄電極均采用表面電極。本研究通過神經電生理檢測患者的運動神經（腓總神經、脛神經）的傳導速度（motion conduction velocity, MCV） 及 復 合 肌 肉 動 作 電 位（compound muscle action potential, CMAP） 波 幅，感覺神經（腓腸神經、腓淺神經）傳導速度（sensory conduction velocity, SCV）和波幅，腓總神經 F 波的潛伏期和出現(xiàn)率，脛神經H反射H波的潛伏期，均檢測兩次取其平均值。肌電圖：采用同心針電極檢查患者下肢的脛骨前肌、腓骨長肌、脛骨后肌、股四頭肌、腓腸肌和腰椎脊旁肌，記錄肌肉靜息狀態(tài)時的自發(fā)電位，包括纖顫電位、正銳波，小力主動收縮時運動單位電位的波幅、時限以及肌肉大力收縮時的募集情況。

三、觀察指標與評價標準

統(tǒng)計納入患者的MCV及CMAP波幅、SCV和波幅、F波潛伏期及出現(xiàn)率是否有異常，及患側與健側神經電生理指標有無差異。所檢查的肌肉包括股四頭肌、脛骨前肌、腓骨長肌、脛骨后肌、腓腸肌、腰椎脊旁肌，如出現(xiàn)自發(fā)電位（纖顫電位、正銳波）為異常，肌肉主動輕收縮時如出現(xiàn)波幅增高、時限延長為異常，大力收縮時如出現(xiàn)單純相為異常，觀察肌電圖在腰椎間盤突出癥診斷中的異常率。所測肌電圖數(shù)據(jù)判斷標準參照北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英標準［6］。觀察肌電圖檢查出現(xiàn)的神經根受累與術中所見神經根受累的符合率。

四、統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、神經傳導測定和F波檢測結果

92例LDH患者中，共檢測運動神經368根，感覺神經184根。運動神經傳導檢查出現(xiàn)異常的神經106根，異常率為28.8%（106/368根）包括腓總神經99根、脛神經7根，神經電生理主要表現(xiàn)為運動神經動作電位的波幅降低，伴或不伴MCV輕度異常。感覺神經傳導檢查出現(xiàn)異常的神經33根，異常率17.9%（33/184根），包括腓淺神經感覺傳導波幅降低14根、傳導速度輕度減慢19根。腓總神經F波檢測共184根，異常66根，異常率為35.9%，包括F波潛伏期延長3根、出現(xiàn)率降低63根?；紓入杩偵窠洸ǚ癋波出現(xiàn)率較健側降低（P＜0.01），見表1。

表1 92例患者健側與患側神經傳導測定指標比較（）

表1 92例患者健側與患側神經傳導測定指標比較（）

注：與健側比較，a P＜0.01

側別 腓總神經(運動神經) 腓淺神經(感覺神經) 脛神經(運動神經) 腓總神經F波波幅(mV)傳導速度(m/s) 波幅(mV)傳導速度(m/s) 波幅(mV)傳導速度(m/s) 潛伏期(ms) 出現(xiàn)率(%)健側 5.1±2.3 47.6±3.9 11.0±5.7 49.7±5.8 9.7±3.1 45.7±3.5 46.2±3.4 54.0±22.2患側 2.8±2.1a 47.7±3.9 10.6±5.5 48.5±6.2 10.0±3.1 45.7±3.6 46.2±3.8 34.8±22.2a

二、針極肌電圖檢測結果

92例患者中，依據(jù)肌電圖診斷出現(xiàn)異常的患者共81例，異常率88.0%，其中依據(jù)肌電圖診斷為L5神經根損害的患者為50例（54.3%，50/92例），S1神經根損害的患者16例（17.4%，16/92例），L5、S1神經根均損害的患者15例（16.3%，15/92例）。依據(jù)病程，發(fā)病時間2周以內的患者19例，2周以上的患者73例。 2周以內患者肌電圖異?；颊?例，陽性率11.1%（9/81例）；2周以上的患者肌電圖異常72例，陽性率為88.9%（72/81例）。2周以上病程的患者較2周以下患者肌電圖異常檢出率明顯升高（=37.630，P＜0.001）。

三、肌電圖檢測結果與術中所見受累神經根結果比較

92例LDH患者均進行了腰椎手術治療，包括受壓神經根松解減壓術、椎板切除術、髓核摘除術等，術中所見到的神經根受累和神經肌電圖檢查結果一致的共有75例，定位符合率為81.5%。肌電圖檢測結果與術中所見的神經根受累不符合有17例患者，其中11例肌電圖檢查結果為陰性，術中所見有神經根壓迫情況；4例肌電圖檢測為陽性結果，術中所見為陰性，表現(xiàn)為神經根緊張未見明顯受壓；2例肌電圖檢測同時有L5、S1神經根受累，術中表現(xiàn)為L5神經根受累。

討 論

LDH是目前脊柱骨科常見的疾病之一，發(fā)病年齡趨于年輕化且發(fā)病率逐年升高［7］。目前，臨床主要采用影像學檢查結合病史及臨床體征對LDH進行診斷，影像學檢查可觀察患者的腰椎形態(tài)及突出部位等，但無法判斷受壓神經根的損傷程度及該神經支配肌肉的功能異常情況，因此存在一定的局限性。神經肌電圖檢查則在一定程度上彌補了影像學檢查（腰椎CT或MRI）的缺點，它不但可以確定受累神經的功能狀態(tài)，還可以確定神經根損害的部位和范圍，從而為臨床診斷及需要手術治療的患者提供了重要的診斷依據(jù)［8］。

本研究顯示，92例患者在檢測的368根運動神經和184根感覺神經中，運動神經傳導檢測異常率為28.8%，高于感覺神經傳導的異常率17.9%，神經電生理異常主要表現(xiàn)為運動神經傳導波幅下降，感覺神經受損較輕微，主要是腓淺神經感覺傳導波幅的輕度降低和傳導速度的輕度減慢。分析神經傳導功能異常的原因，106根受損的運動神經都有多年的腰椎間盤突出癥病史，其異常結果可能和腰椎間盤突出后突出物刺激和壓迫相鄰神經根導致局部的神經缺血、炎癥分泌物刺激導致神經的水腫和神經傳導阻滯等原因有關［9-10］，以上致病原因可導致神經節(jié)段性脫髓鞘或軸索變性，這些患者在發(fā)病早期，通過神經電生理檢查可發(fā)現(xiàn)神經傳導速度、波幅尚在正常范圍內，隨著神經根壓迫的加重，當出現(xiàn)50%以上軸索損害時，電生理檢查主要表現(xiàn)為運動神經傳導波幅降低。腓總神經支配的肌肉（脛骨前肌、趾短伸?。㎜5神經根占主要成分，脛神經支配的肌肉（腓腸肌、踇展肌）S1神經根占主要成分，該研究對患側與健側的神經電生理指標進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，患側腓總神經運動傳導波幅較健側降低（P＜0.01），分析其原因可能與入組患者L5神經根受壓較S1神經根受壓患者多有關，并且針電極肌電圖發(fā)現(xiàn)L5神經根受壓陽性率（54.3%）較S1神經根受壓陽性率（17.4%）明顯高。因此，神經傳導測定對神經根受損評估和診斷有重要的應用價值。該研究電生理檢查結果有17.9%的腓淺神經出現(xiàn)感覺傳導異常，感覺神經節(jié)一般位于感覺神經根與運動神經根匯合處的近端，所以在椎間盤突出病變時，感覺神經節(jié)一般不會受累，故感覺神經傳導檢查一般不會出現(xiàn)異常。分析該研究結果出現(xiàn)腓淺神經感覺傳導異常的原因，可能與既往研究提出 L5神經根背根神經節(jié)特殊性有關［11］，L5背根神經節(jié)位于椎間孔中，所以當出現(xiàn)神經根受壓迫時，同時也會壓迫到神經節(jié)，從而導致腓淺神經感覺傳導波幅的異常。Levin［12］和吳華軍等［13］研究結果也出現(xiàn)了腓淺神經感覺傳導的異常，但目前對其神經病理性改變的過程，是損傷了受壓神經根的軸突，還是損傷了受壓神經根的髓鞘還有待進一步證明。另外，本研究F波出現(xiàn)異常的神經有66根，異常率為35.9%，患側腓總神經F波出現(xiàn)率較健側降低（P＜0.01）。F波產生的原理是通過點刺激運動神經纖維，產生逆行沖動到達脊髓時引起的反射，它可以全面反映前角細胞、運動軸索以及神經近端的功能狀態(tài)。F波出現(xiàn)率降低的原因可能與神經根受損后髓鞘脫失，F(xiàn)波沖動傳導阻滯有關。關于F波異常的陽性率報道不一，但研究均提示通過檢測F波可較早地反映前根受損的情況并且可以提高神經根損害檢測的陽性率，在L5或S1神經根病變的診斷中具有一定的輔助診斷價值［14-16］。

目前，臨床常用針電極肌電圖記錄神經肌肉的電活動，臨床腰椎間盤突出患者神經根受壓的定位診斷具有獨特的診斷價值。通過檢查不同突出節(jié)段神經根所支配的肌肉的電活動，可以判定受損神經根的部位。腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見病，該病一般以L4～L5和L5～S1椎間盤突出的發(fā)病率最高，由于椎間盤生理結構特有的特點，導致腰骶神經根易受壓迫和牽拉，一般情況下L4～L5椎間盤突出常壓迫L5神經根，神經根受壓后可累及脛骨前肌和腓骨長肌，L5～S1椎間盤突出時常壓迫S1神經根，神經根受壓后累及腓腸肌，而腰椎椎旁肌受神經根后支的支配，所以可以根據(jù)腰椎間盤與神經根之間的關系來判斷神經根受壓的部位。本研究根據(jù)針極肌電圖結果診斷出現(xiàn)異常的患者81例，異常率88.0%，其中54例患者肌電圖相應神經節(jié)段靜息時肌肉電活動見纖顫電位或正銳波的部分急性神經源性損害表現(xiàn)，余27例患者肌電圖檢查靜息狀態(tài)時未見肌肉出現(xiàn)纖顫電位或正銳波等急性神經源性損害的表現(xiàn)，肌肉輕收縮時出現(xiàn)了時限延長、波幅增高等慢性神經源性損害的表現(xiàn)。病程2周以上針電極肌電圖檢出陽性率明顯高于2周以下的患者（P＜0.001）。病程2周內的患者19例中發(fā)現(xiàn)9例陽性患者，余10例未發(fā)現(xiàn)異常，分析結果考慮與患者發(fā)病時間短有關，相關研究表明肌電圖檢查出現(xiàn)異常自發(fā)電位（正銳波、纖顫電位）與根性損害時間密切相關［17-18］，神經根損害急性期，肌電圖檢查可能正常，一般在10～14 d后，相應節(jié)段受壓神經根支配的脊旁肌可出現(xiàn)失神經電位，2～3周后相應神經根支配的下肢肌肉出現(xiàn)失神經電位，并且由近端逐漸向遠端發(fā)展。病程在2周以上的73例患者中，其中有1例患者肌電圖檢測陰性，分析原因考慮可能與患者就診時已出現(xiàn)神經再生支配，從而無急性失神經（正銳波、纖顫電位）表現(xiàn)有關。但每個肌電圖醫(yī)師的檢測手法和檢測時所選的肌肉范圍和區(qū)域都有差別，有些檢測結果的陰性也不能完全排除檢測過程的影響，這也是肌電圖醫(yī)師需要繼續(xù)改進的地方，只有嚴謹規(guī)范的操作，才能為臨床提供更有利的診斷支持依據(jù)。

所有患者行手術治療，手術中所觀察到神經根受累與神經肌電圖結果一致的患者有75例，定位符合率為81.5%，有17例不符合，其結果與既往相關研究結果一致。李歸宿等［19］研究發(fā)現(xiàn)腰椎CT平掃結果與術中一致者82.35%，肌電圖檢查結果與術中所見完全一致者71.43%。張淑玲等［20］研究結果發(fā)現(xiàn)，肌電圖、腰椎CT、椎管造影、臨床檢查等四種方法與術中所見的符合率分別為72.7%、87.5%、 78.6%、83.8%。以上研究結果均發(fā)現(xiàn)肌電圖定位符合率雖稍遜于影像學檢查，但其病變范圍的發(fā)現(xiàn)準確率高于其他檢查，因而對定位診斷優(yōu)于影像學檢查，并且肌電圖有其自身的優(yōu)勢。趙朝暉等［21］研究發(fā)現(xiàn)神經電生理檢查神經根受損情況可早于影像學檢查，并且還可以判斷神經根受損程度和范圍；此外，還能對神經根受損情況做出定量分析、評價神經根的功能狀態(tài)。本研究中11例肌電圖檢測為陰性結果，術中所見神經根有受壓情況，分析原因可能為當神經根損害處于較早期且損害較輕時，雖然腰椎間盤與神經根位置出現(xiàn)了形態(tài)學的異常，但是受壓神經根的功能卻未出現(xiàn)異常，肌電圖檢查可表現(xiàn)為陰性。4例肌電圖檢測為陽性結果，術中未見到明顯神經根受壓，考慮與神經根形態(tài)學結構有關，雖然形態(tài)學未發(fā)現(xiàn)異常，但神經功能已受損。2例術中表現(xiàn)為L5神經根受累，肌電圖檢測同時有L5、S1神經根受累，分析原因可能與周秉文［22］研究提出的突出椎間盤與神經根的關系有關，椎間盤突出多壓迫單一神經根，如果椎間盤突出較大或突出物偏向內側時，可使下位神經根受影響，例如 L4～L5椎間盤突出，不僅使 L5神經根受壓，還會使已經形成但尚未突出硬膜的S1神經根受壓。神經電生理檢查反映神經功能狀態(tài)，當神經根形態(tài)結構未出現(xiàn)明顯異常時，電生理可較早發(fā)現(xiàn)臨床下的異常情況。

綜上所述，本研究對92例LDH患者進行神經功能的電生理異常進行分析，并且與術中所見神經根受損符合率比較，發(fā)現(xiàn)神經肌電圖能夠在臨床中較好地評估神經功能狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)神經根受損情況，對早期手術治療具有一定的臨床應用價值。雖然肌電圖與術中所見神經根受損符合率稍低于影像學檢查，但神經肌電圖仍具有自身獨特的優(yōu)勢，它不僅對LDH患者受壓神經根損害的定位具有較高的診斷價值，還能夠彌補影像學檢查的不足，并且能夠有效評估LDH患者術后神經根功能恢復情況，對患者出院后隨訪復查及術后恢復具有重要的指導價值，是臨床不可或缺的重要輔助檢查。