嚴小林，陳 彥，陳永華，曾永吉，劉雅若，楊 波

重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院脊柱外科，重慶 401147

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是椎管內(nèi)各徑線縮短對椎管內(nèi)神經(jīng)、血管造成壓迫引發(fā)的一系列綜合征，多因腰椎骨、軟組織增生引發(fā)，可致患者出現(xiàn)腰痛、下肢痛和麻木等癥狀，致使患者腰椎功能、生活質(zhì)量降低［1-3］。以往臨床上多采用藥物、物理治療等非手術方法治療，雖可在一定程度上改善患者局部水腫、肌肉痙攣等癥狀，但遠期效果不夠理想［4-5］。近年來，臨床上多采用手術方法治療LSS，包括經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）、椎板切除術等，均可有效解除椎管壓迫，改善相關癥狀。本研究采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療LSS，并與傳統(tǒng)椎板切除術進行對比，以期為臨床治療LSS的術式選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合《腰椎管狹窄癥手術治療規(guī)范中國專家共識（2014年）》［6］中LSS診斷標準，且經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診為LSS；②經(jīng)3個月以上非手術治療無效；③手術指征明確；④以單側下肢疼痛、麻木、乏力癥狀為主；⑤患者及家屬知曉研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重基礎疾病、臟器功能障礙或惡性腫瘤；②有腰椎手術、外傷史；③合并腰椎結核、感染等；④合并中央管狹窄、腰椎滑脫或失穩(wěn)（2個節(jié)段或以上）；⑤合并馬尾綜合征、先天性LSS、骨質(zhì)疏松癥；⑥合并頸椎病、腦梗死等可能影響療效評估的疾病。

根據(jù)上述標準，2018年5月—2020年5月收治LSS患者180例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，其中90例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療（內(nèi)窺鏡組），其余90例采用椎板切除術治療（對照組）。內(nèi)窺鏡組男48例、女42例，年齡為46 ~ 76（61.02±4.64）歲；病變節(jié)段：L4/L549例，L5/S141例。對照組男47例、女43例，年齡為45 ~ 76（60.51±4.57）歲；病變節(jié)段：L4/L548例，L5/S142例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，2組患者性別、年齡及病變節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

內(nèi)窺鏡組患者取俯臥位，調(diào)整姿勢使腰椎曲度減小，采用C形臂X線機透視對椎間盤上緣腰椎棘突中線進行標記，定位穿刺點：于后背正中棘突中線與病變椎間隙下位椎板上終板交點處做標記，該標記與病變椎間隙下位椎體上關節(jié)突肩部連線并進行反向延長，此延長線上與棘突中線距離相符合的點作為穿刺點（L4/L5節(jié)段為10 ~ 12 cm，L5/S1節(jié)段為12 ~ 14 cm；若患者肥胖則增加1 ~ 2 cm旁開距離，L5/S1穿刺入針點位于髂嵴上緣稍高處）。采用C形臂X線機透視確認關節(jié)突后緣連線（安全線）。常規(guī)術區(qū)消毒、鋪巾，采用5 mL的1%利多卡因?qū)Υ┐厅c周圍皮膚進行局部浸潤麻醉，通過穿刺針穿刺，逐層對皮下組織、筋膜、肌肉進行麻醉；穿刺針抵達目標間隙下位椎體上緣上關節(jié)突肩部后，推注10 ~ 15 mL利多卡因，對關節(jié)周圍組織實施局部浸潤麻醉。隨后，將導絲置入，順導絲做一長約0.7 cm切口，逐級置入3級擴張管，檢查擴張管位置滿意后拔出導管，采用3級環(huán)鋸對關節(jié)突實施逐級打磨處理，擴大椎間孔；隨后，分別置入7.5 mm工作套管、內(nèi)窺鏡，連接內(nèi)窺鏡，探查處理椎管，采用髓核鉗摘除突出髓核，殘余髓核組織實施射頻消融，并行纖維環(huán)與神經(jīng)根管成形術，椎間孔、側隱窩狹窄者切除部分上關節(jié)突及增生的黃韌帶。術中確認手術側神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)、硬膜囊自主搏動恢復后將工作套管移出，處理切口，術畢。

對照組患者全身麻醉后取俯臥腹部懸空位，依據(jù)術前影像學檢查結果定位病變椎間隙，于病變椎間隙做一長4 ~ 6 cm正中切口，順棘突依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，注意保留棘上、棘間韌帶，向兩側剝離骶棘肌，暴露目標節(jié)段上下椎板、關節(jié)突，切除病變節(jié)段椎板下緣，形成2.5 ~ 3.0 cm的骨窗，采用神經(jīng)剝離器剝離黃韌帶，分離神經(jīng)根，摘除突出的髓核，擴大椎管、側隱窩，松解粘連的神經(jīng)根，切除肥厚黃韌帶，并剔除椎體后增生骨贅和小關節(jié)突，透視確認硬膜囊自主搏動及神經(jīng)根松弛后切口沖洗，置入引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄2組切口長度、手術時間、住院時間及切口感染、腦脊液漏、硬膜囊損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。手術前后采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估腰腿痛程度。采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）評分［8］評估患者生活質(zhì)量。術后采用改良MacNab標準［9］評定療效并計算療效優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪（11.26±1.35）個月。與對照組比較，內(nèi)窺鏡組切口更小，手術時間、住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1）。2組術后12個月腰痛和下肢痛VAS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1），組間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1）。2組術后12個月SF-36各維度評分較術前均顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1），組間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1）。2組臨床療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1）。內(nèi)窺鏡組發(fā)生切口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（2/90）；對照組發(fā)生切口感染1例，腦脊液漏1例，硬膜囊損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（3/90）；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。內(nèi)窺鏡組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 內(nèi)窺鏡組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in endoscopic group

表1 2組療效評估指標比較Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups n=90

3 討 論

LSS病程極長，非手術治療效果欠佳。有研究［10］顯示，接受非手術治療的LSS患者中約37.0%改為手術治療，術后67.0%以上的患者神經(jīng)根癥狀得到改善。手術治療LSS可有效解除神經(jīng)、血管的機械性壓迫，達到減壓的目的，使患者癥狀從根本上得以改善。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF與椎板切除術均為臨床上治療LSS的常用術式，均可有效切除病變髓核、椎管壓迫組織，達到快速減壓的效果［11］。羅進等［12］的研究顯示，2種術式均可促進患者癥狀改善，但相較于椎板切除術，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF創(chuàng)傷更小，術后恢復更快。本研究結果也顯示，內(nèi)窺鏡組較對照組切口小、手術及住院時間短。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF經(jīng)皮膚做小切口創(chuàng)建工作通道，于內(nèi)窺鏡下逐級打磨關節(jié)突后摘除髓核，僅需局部麻醉，且術中對椎管產(chǎn)生的牽拉刺激較少，可有效減少術中出血量，并促進術后快速恢復［11］。而傳統(tǒng)椎板切除術中患者需全身麻醉，手術切口較大，增加醫(yī)源性創(chuàng)傷，且術中出血量大、術后恢復時間長［13］。LSS的病因主要為椎體小關節(jié)增生、黃韌帶肥厚、骨贅形成等，治療目的主要為解除壓迫，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術均可有效切除壓迫組織，使受壓神經(jīng)得到徹底減壓，緩解腰腿痛癥狀，促進患者腰椎功能改善［14-16］。本研究結果顯示，2組臨床療效優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），2組術后腰腿痛VAS評分較術前均顯著改善，且組間差異無統(tǒng)計學意義。LSS患者存在腰腿痛、下肢麻木等癥狀，腰椎功能下降，直接導致生活質(zhì)量下降，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術均可徹底解除壓迫，改善腰椎功能，改善患者生活質(zhì)量［17］。本研究中2組術后SF-36評分均較術前顯著提高，證實2種術式均可改善患者生活質(zhì)量。同時，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF和傳統(tǒng)椎板切除術均可精準清除病灶、解除神經(jīng)壓迫，過程中誤差性操作較少，可有效預防相關并發(fā)癥發(fā)生［18］。本研究中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF與傳統(tǒng)椎板切除術治療LSS均可獲得良好療效，可有效減輕患者腰腿痛程度，改善患者生活質(zhì)量，且經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF具有創(chuàng)傷更小、術后恢復更快等優(yōu)點，臨床中可依據(jù)患者情況和意愿靈活選擇。本研究不足之處：①納入研究病例數(shù)少，且局限于本院病例；②觀察指標少，且存在較強主觀性；③隨訪時間短。后續(xù)仍需進一步展開多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本量和觀察指標、延長隨訪時間，進行更為客觀的評價。