趙石好，向少華，李昊天，鄭安耀，楊吉飛，張根潤，陳國周*

1.德宏州人民醫(yī)院骨科，芒市 678400

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，昆明 650500

椎體后緣骨骺離斷癥（PRAS）合并腰椎椎間盤突出癥（LDH）好發(fā)于青少年，如伴有神經(jīng)根、馬尾壓迫癥狀，手術(shù)治療是最主要且最有效的手段。針對(duì)術(shù)中是否需要完全切除離斷的椎體后緣骨塊，目前尚存爭(zhēng)議。本研究通過1例PRAS合并LDH患者的診療經(jīng)過進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，探討該病的診療措施，旨在為臨床醫(yī)師提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，25歲，因“腰痛1年，加重伴右下肢疼痛麻木4個(gè)月”于2020年6月15日至德宏州人民醫(yī)院就診。入院查體：L4，5棘突棘旁壓痛、叩擊痛（+），右下肢踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為4級(jí)，足背外側(cè)感覺稍減退，直腿抬高試驗(yàn)約30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左下肢無陽性體征。會(huì)陰部感覺正常，二便正常。腰痛、腿痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［1］分別為4分、6分。影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄；腰椎CT、MRI示L4/L5椎間盤向周圍膨出及向右后方突出，壓迫L5右側(cè)神經(jīng)根，L5椎體后上緣可見骨贅突入椎管，相應(yīng)水平椎管狹窄（圖1a ~ e）。擬行局部麻醉下右側(cè)經(jīng)椎間孔入路L4/L5椎間盤切除術(shù)并神經(jīng)根減壓術(shù)，術(shù)中穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)突外緣時(shí)，患者疼痛劇烈、不能耐受，休息調(diào)整后再次試行局部麻醉下手術(shù)仍不能耐受；遂調(diào)整為全身麻醉下L4/L5右側(cè)椎板開窗減壓術(shù)，術(shù)中先將軟性突出摘除，仔細(xì)游離離斷骨塊并摘除。術(shù)畢查體：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為1級(jí)，左側(cè)踇背伸肌肌力0級(jí)，會(huì)陰部感覺正常，二便正常；3 h后右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至3級(jí)，左側(cè)踇背伸肌肌力仍為0級(jí)，原因不明，暫予脫水、小劑量激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

術(shù)后第1天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至3+級(jí)，左側(cè)踇背伸肌肌力未見改善，引流通暢，繼續(xù)非手術(shù)治療，并加強(qiáng)主、被動(dòng)足踝鍛煉。術(shù)后第2天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至4級(jí)，左側(cè)踇背伸肌肌力仍未改善。急診行影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位X線片未見明顯異常；腰椎MRI示L5左側(cè)神經(jīng)根明顯卡壓（圖1f ~ g），但不能判定是骨性卡壓還是軟組織卡壓；遂行腰椎CT檢查，示L5椎體后上緣骨贅殘留椎管內(nèi)（圖1h ~ j）?？紤]左側(cè)癥狀可能與此有關(guān)，急診行L4/L5左側(cè)椎板開窗探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)L5行走根外膜完整，無挫傷、水腫、斷裂表現(xiàn)；松解左側(cè)L5行走神經(jīng)根及硬膜，將其撥向內(nèi)側(cè)；探查椎間孔，無明顯卡壓；探查椎管內(nèi)神經(jīng)根前方，有質(zhì)硬小骨塊，穩(wěn)定未游離，未對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫?？紤]徹底減壓有利于神經(jīng)恢復(fù)，遂咬除左側(cè)骨塊，再次探查L5左側(cè)神經(jīng)根周圍及椎間孔，無髓核、椎間盤組織及殘余骨塊；再顯露右側(cè)椎管，雙側(cè)同時(shí)探查；證實(shí)硬膜和神經(jīng)根腹側(cè)松弛、無壓迫。術(shù)后查體：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力仍為4級(jí)，左踇背伸肌肌力仍為0級(jí)；繼續(xù)對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)主、被動(dòng)足踝功能訓(xùn)練，輔以康復(fù)治療。二次術(shù)后第2天，患者左足背痛覺較前增強(qiáng)。術(shù)后第3天痛覺進(jìn)一步改善，同時(shí)左踇背伸肌肌力恢復(fù)至1級(jí)；術(shù)后第6天右踇背伸肌、踝背伸肌肌力為5級(jí)（術(shù)前為4級(jí)），左踇背伸肌肌力2級(jí)，呈持續(xù)性恢復(fù)。二次術(shù)后腰椎CT及MRI示L5椎體后上緣骨贅消失，椎管容積擴(kuò)大（圖1k ~ o）。

圖1 病例影像學(xué)資料

患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力恢復(fù)至正常，左踇背伸肌肌力恢復(fù)至4級(jí)。術(shù)后4個(gè)月肌電圖檢查：①左脛前肌呈神經(jīng)性源損傷；②右脛前肌、左腓腸肌、左股四頭肌、右腓腸肌未見異常；③L4，5脊旁肌未見自發(fā)電位。結(jié)論：左腓神經(jīng)損傷（運(yùn)動(dòng)纖維受累）。肌電圖檢查結(jié)果示周圍神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)纖維受損，不能說明L5神經(jīng)根受損。本研究組嚴(yán)密隨訪患者至術(shù)后1年，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能已基本恢復(fù)正常。

2 討 論

PRAS是指青少年時(shí)期椎體骨骺發(fā)育異?；蛲鈧蠊菈K向椎管內(nèi)移位，壓迫神經(jīng)根或馬尾出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的脊柱疾病，青少年多發(fā)，起病隱匿，病史較長，慢性進(jìn)展，表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴下肢根性癥狀（疼痛或麻木），好發(fā)于L5~ S1，尤其S1上終板，其與LDH可同時(shí)存在，是青少年LDH的特殊表現(xiàn)［2-3］。該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，腰椎三維CT可清楚顯示骨塊部位、大小、移位情況、椎管占位程度及是否合并LDH，若游離骨塊的形態(tài)和大小與椎體的骨質(zhì)缺損大致吻合，還可提示骨塊來源。Takata等［4］根據(jù)CT表現(xiàn)將離斷骨塊分為3個(gè)類型：Ⅰ型，椎體后緣皮質(zhì)單純離斷；Ⅱ型，椎體后緣含松質(zhì)骨離斷；Ⅲ型，椎體后緣局部離斷。Epstein等［5］建議增加Ⅳ型，椎體后緣終板全長離斷。

本病例明確診斷為L4，5PRAS（Takata分型Ⅲ型）并L4/L5LDH，且具有以下特點(diǎn)。①青少年發(fā)病，病史長；②單側(cè)神經(jīng)癥狀；③查體符合L5右側(cè)神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致的體征；④影像學(xué)檢查腰椎未見明顯不穩(wěn)并伴有椎體后緣骨骺離斷。該患者因LDH壓迫L5右側(cè)行走根并伴神經(jīng)根癥狀，須手術(shù)減壓。可選擇的手術(shù)方式有經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PETD）、經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PEID）、Delta大通道椎板間鏡技術(shù)、椎板開窗髓核摘除術(shù)、Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)非融合彈性固定術(shù)、半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)等［6-10］。近年來，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，微創(chuàng)理念的更新及內(nèi)窺鏡器械的改進(jìn)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下治療LDH并PRAS取得了較好的療效，對(duì)于年輕患者來說，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)無疑是最好的選擇，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、視野清晰、并發(fā)癥少、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、康復(fù)快、近期療效可靠、避免鄰椎病發(fā)生等優(yōu)勢(shì)［11-12］。

本例患者完善術(shù)前評(píng)價(jià)后，擬在局部麻醉下行經(jīng)椎間孔入路L4/L5右側(cè)髓核摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)，術(shù)中因患者不能耐受調(diào)整為全身麻醉下L4，5右側(cè)椎板開窗減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)踇背伸肌、踝背伸肌肌力不同程度下降，且左側(cè)持續(xù)無改善，復(fù)查CT可見L5椎體后上緣骨贅突入椎管內(nèi)，遂急診行L4，5左側(cè)椎板開窗探查術(shù)并雙側(cè)神經(jīng)根松解術(shù)。術(shù)后3個(gè)月患者左踇背伸肌肌力恢復(fù)至4級(jí)。該患者第1次術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，分析可能原因：①術(shù)中牽拉損傷神經(jīng)根。Yang等［13］曾報(bào)道1例頸椎椎間盤突出癥患者由于術(shù)中過度牽拉脊髓致對(duì)側(cè)上肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，在非手術(shù)治療3個(gè)月后癥狀逐漸恢復(fù)。椎板開窗椎間盤切除術(shù)的顯露空間及手術(shù)視野較小，同時(shí)，椎體后緣骨骺離斷使手術(shù)操作空間更為局限，椎間盤與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，因此，處理離斷骨骺及摘除髓核時(shí)硬膜及神經(jīng)根更易受到牽拉、壓迫，給對(duì)側(cè)神經(jīng)根造成間接壓力，使神經(jīng)根張力增高，引起急性神經(jīng)根損傷。②患者術(shù)前腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄，單側(cè)椎間盤切除術(shù)后，對(duì)側(cè)存留髓核纖維環(huán)組織及后縱韌帶支撐減弱、張力變小，形成皺褶樣局部隆起并突入椎管，壓迫神經(jīng)根，且行右側(cè)椎板開窗減壓術(shù)導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根向右偏移，從而引起左側(cè)神經(jīng)根牽拉而出現(xiàn)癥狀［14］。③殘留骨塊造成神經(jīng)根壓迫。對(duì)于離斷骨塊術(shù)中是否需要完全切除，目前尚存爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織，徹底解除突出物對(duì)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為不參與致病的離斷骨塊應(yīng)予以保留［15-18］。王想福等［6］采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)治療32例PRAS患者，同時(shí)配合鏡下動(dòng)力系統(tǒng)、黑金咬骨鉗的使用，可徹底摘除椎體后緣離斷組織，對(duì)神經(jīng)根徹底減壓，近期療效滿意。也有研究［18］認(rèn)為，只需將椎體后緣穩(wěn)定骨塊進(jìn)行部分切除，使神經(jīng)根管得到減壓即可，無須完全切除。而Shirado等［19］基于離斷骨塊是否可以移動(dòng)來確定是否去除，對(duì)32例患者進(jìn)行前瞻性研究，其中11例離斷骨塊可移動(dòng)，接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術(shù)，21例椎體后緣骨塊穩(wěn)定僅行單純椎間盤切除術(shù)，經(jīng)平均56個(gè)月的隨訪，2組患者均獲得滿意療效，表明離斷骨塊是否切除并不影響臨床療效。鐘遠(yuǎn)鳴等［20］采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療19例PRAS患者，提出固定的離斷骨塊可不切除，漂浮的骨塊需要全部切除。本例患者術(shù)前CT可見骨贅向后方、左后方和右后方突入椎管，因第一次椎板開窗術(shù)的術(shù)野局限，且無左側(cè)神經(jīng)根癥狀，術(shù)中僅對(duì)游離骨塊進(jìn)行處理，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的對(duì)側(cè)神經(jīng)功能障礙，腰椎CT提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管內(nèi)（腹側(cè)骨性致壓），可能是單側(cè)開窗減壓時(shí)導(dǎo)致原本穩(wěn)定的骨贅游離突入椎管內(nèi)，對(duì)硬膜囊及對(duì)側(cè)神經(jīng)根造成壓迫。出于充分減壓的目的，二次手術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)根前方的小骨塊進(jìn)行了徹底處理，并進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)根的充分探查及松解，二次術(shù)后3個(gè)月患者神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管可能是本病例出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵原因。

本病例有較強(qiáng)的臨床警示意義，對(duì)于PRAS并LDH且腹側(cè)骨性椎管狹窄的患者，建議采用脊柱內(nèi)窺鏡下雙側(cè)入路腹側(cè)減壓的規(guī)范操作，既達(dá)到充分減壓的目的，又可以減少對(duì)馬尾神經(jīng)和對(duì)側(cè)神經(jīng)的損傷。其次，術(shù)中充分去除開窗側(cè)關(guān)節(jié)突及背側(cè)椎板，但應(yīng)避免造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，盡量減少對(duì)硬膜囊的牽拉。同時(shí)，應(yīng)優(yōu)化手術(shù)方案，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，實(shí)行加速康復(fù)外科（ERAS）理念，避免疼痛刺激。在手術(shù)方式選擇上，可選擇全身麻醉下的椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù)，或選擇Delta大通道椎板間鏡手術(shù)，通過放大視野，利用射頻凝固小血管及出血點(diǎn)，精準(zhǔn)清除突出椎間盤組織及游離不穩(wěn)的骨塊。在內(nèi)窺鏡下選擇雙側(cè)入路的腹側(cè)減壓，保留大部分關(guān)節(jié)突及脊柱后方韌帶復(fù)合體完整性，既不影響脊柱的穩(wěn)定性，又可獲得有效減壓，將神經(jīng)根損傷降至最低［14，21］。