宋坤鋒，馬海軍，周紅剛*，杜傳超

1.河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤中心，鄭州 450006

2.應(yīng)急總醫(yī)院骨二科，北京 100028

椎體后緣離斷癥（PRAS）又稱腰椎后緣椎骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、腰椎軟骨板破裂癥等，常見合并腰椎椎間盤突出并繼發(fā)腰椎椎管狹窄，引起下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木或間歇性跛行，嚴重時伴有馬尾神經(jīng)癥狀［1-3］。根據(jù)離斷物的大小和位置，分為小中央型、小外側(cè)型、大單側(cè)型、大中央型、大雙側(cè)型［4］。雖然傳統(tǒng)后路開放手術(shù)是治療PRAS的有效方法［2，5-6］，但隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)、微創(chuàng)理念及手術(shù)工具的不斷改進，近年來，有學(xué)者［7-11］采用脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療PRAS，并取得了滿意療效。但對于下位椎體后上緣大中央型PRAS，內(nèi)窺鏡技術(shù)處理具有一定的挑戰(zhàn)性［12］，如經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）盲視處理上關(guān)節(jié)突時血管及神經(jīng)損傷風(fēng)險較高；Yeung脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）操作區(qū)域不精準(zhǔn)，無法到達側(cè)隱窩［13］。近年來的全可視內(nèi)窺鏡技術(shù)在可視下操作，提高了手術(shù)的安全性，但若充分顯露神經(jīng)根及硬膜囊，需要去除較多的關(guān)節(jié)突，影響脊柱長期穩(wěn)定［14-15］。2018年6月—2020年7月，河南省直第三人民醫(yī)院采用全可視脊柱內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路技術(shù)治療PRAS患者32例，該技術(shù)可在保留小關(guān)節(jié)完整性的前提下，切除上關(guān)節(jié)突下半部腹側(cè)以及部分椎體后上緣，徹底切除致壓物，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木、乏力等神經(jīng)受壓癥狀，伴/不伴腰痛或馬尾神經(jīng)受壓癥狀；②影像學(xué)檢查確診為椎體上終板PRAS繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄；③經(jīng)3個月規(guī)范非手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①L5~ S1節(jié)段PRAS；②伴腰椎不穩(wěn)或滑脫、重度骨質(zhì)疏松、終板炎、感染、腫瘤；③有腰椎手術(shù)史。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年6月—2020年7月采用全可視脊柱內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路技術(shù)治療的PRAS患者32例，其中男11例、女21例，年齡為16 ~ 62（32.6±5.8）歲。根據(jù)橫斷面CT顯示離斷物的大小和位置：小中央型（8例）、小外側(cè)型（4例）、大單側(cè)型（16例）、大中央型（2例）、大雙側(cè)型（2例）；其中L1，21例，L2，33例，L3，47例，L4，521例。所有患者術(shù)前均有一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀，其中踝背伸肌、踇背伸肌肌力小于4級12例，臀中肌及小腿腓腸肌肌肉萎縮3例，步行距離小于350 m即發(fā)生間歇性跛行8例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位，胸部及腰髖部墊軟墊，雙膝關(guān)節(jié)微屈，腰背部盡量保持水平。大中央型2例及大雙側(cè)型2例采用雙側(cè)靶向側(cè)隱窩入路，其余均采用單側(cè)靶向側(cè)隱窩入路。C形臂X線機透視定位責(zé)任椎間隙，棘突中線旁開7 ~ 9 cm，避開髂嵴，盡量平行椎間隙穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾，采用靜脈誘導(dǎo)聯(lián)合局部浸潤麻醉。于手術(shù)開始前10 min靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg，之后維持劑量0.2 ~ 0.7 μg/kg，面罩吸氧，密切關(guān)注心電監(jiān)護及血壓變化；取7.5 mg/mL羅哌卡因10 mL、2.0%利多卡因10 mL、0.9%生理鹽水20 mL混合后取1/2，用18G穿刺針沿標(biāo)記線由淺到深逐步調(diào)整穿刺于上關(guān)節(jié)突背側(cè)，并在小關(guān)節(jié)周圍及椎間孔處注射2 ~ 3 mL局部麻醉藥，穿刺針置入導(dǎo)絲，切開進針點皮膚0.8 ~ 1.0 cm，留置導(dǎo)絲拔出穿刺針，并沿導(dǎo)絲逐級置入擴張管及可視化專用“U”形頭工作套管（Unintech，上海懋煜醫(yī)療器械公司），使工作套管斜口正對上關(guān)節(jié)突，注意向尾側(cè)適當(dāng)調(diào)整角度以免擠壓出口根。連接內(nèi)窺鏡及顯像系統(tǒng)進行鏡下可視操作，具體步驟可參考全可視技術(shù)［16］：雙極射頻刀頭清理上關(guān)節(jié)突及椎間孔周圍軟組織并預(yù)止血，找出上關(guān)節(jié)突、椎間孔、椎弓根上切跡及椎間盤，工作套管內(nèi)置入可視化環(huán)鋸（圖1a）。本技術(shù)的特色之處在于環(huán)鋸的工作靶區(qū)是側(cè)隱窩，即從椎弓根上切跡潛行向上關(guān)節(jié)突根部鋸切，控制鋸切的深度，當(dāng)看到白色骨面時，繼續(xù)向下鋸切即可打開部分側(cè)隱窩（即神經(jīng)根管起始段），用鏡下椎板咬骨鉗向尾側(cè)進一步擴大神經(jīng)根管，此時應(yīng)特別小心，避免環(huán)鋸或咬骨鉗擠壓損傷神經(jīng)根；沿神經(jīng)根腹側(cè)找到致壓物（椎體后緣離斷骨塊）。旋轉(zhuǎn)工作套管將神經(jīng)根及硬膜推向一側(cè)，顯露離斷骨塊，一般用鏡下骨鑿切除離斷骨塊，采用帶有保護鞘的鏡下磨鉆安全性更高。然后用髓核鉗夾取突出的椎間盤及髓核，徹底松解走行根。大中央型、大雙側(cè)型PRAS用相同方法在雙側(cè)側(cè)隱窩同時置管以減少透視次數(shù)（圖1b）。術(shù)后切口縫合1針，術(shù)畢。術(shù)后臥床24 h，指導(dǎo)患者雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，24 h后佩戴腰圍下床活動。

圖1 全可視脊柱內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路治療腰椎PRAS示意圖

1.3 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［17］評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［18］評估手術(shù)前后疼痛程度及神經(jīng)功能，末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［19］評價手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間為40~140（86.25±20.37）min，術(shù)中出血量為10~100（60.33±9.15）mL。2例術(shù)后出現(xiàn)髓核再次突出擠壓硬膜囊，予內(nèi)窺鏡下翻修后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)下肢麻木，經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療痊愈。術(shù)后隨訪6~29（18.73±10.21）個月。術(shù)后各時間點VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，表1）。末次隨訪時改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效優(yōu)良率為94.8%。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 典型病例影像學(xué)資料

表1 手術(shù)前后各時間點VAS評分及ODI N=32，±s

表1 手術(shù)前后各時間點VAS評分及ODI N=32，±s

注：*與術(shù)前相比，P < 0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月VAS評分 5.35±1.52 1.45±0.68* 1.11±0.75* 1.02±0.68*ODI（%） 65.18±11.2 25.47±4.29*23.93±4.46*19.00±4.48*

3 討 論

腰椎PRAS大多數(shù)情況下伴隨椎間盤突出，多數(shù)研究都建議去除突出的椎間盤［16，20］，但對于椎體后緣的離斷骨塊是否切除以及切除程度一直存有爭論，大部分學(xué)者主張完全切除［1，3，7，9，11］，少部分學(xué)者認為若不產(chǎn)生神經(jīng)壓迫則無須完全切除［8，10，12］。王長昇等［10］認為，病因明確的骨塊應(yīng)予以切除，中央?yún)^(qū)域未游離、穩(wěn)定性好且為非致病因素的骨塊可以曠置。

中央雙側(cè)型PRAS往往直接導(dǎo)致中央管狹窄，甚至是雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，此時，單側(cè)入路無法徹底切除對側(cè)離斷骨塊，也無法直接減壓對側(cè)神經(jīng)根，可采用雙側(cè)入路彌補單側(cè)入路的不足，可在充分減壓雙側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的同時，較徹底地清除離斷骨塊。

全可視脊柱內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路治療PRAS時，工作套管置入偏背側(cè)，“鴨舌”部分含著上關(guān)節(jié)突腹側(cè)最佳，以便尋找椎弓根上切跡，明確靶點；上關(guān)節(jié)突尖部無須刻意暴露，鏡下第一鋸應(yīng)將鋸齒與椎弓根上緣平齊，從椎弓根上切跡潛行向上關(guān)節(jié)突根部環(huán)形鋸切，此時應(yīng)注意避免過度頭傾，以免鋸入椎弓根或椎體，增加出血風(fēng)險；控制鋸切的深度，當(dāng)看到白色骨面時，繼續(xù)向下鋸切即可打開部分側(cè)隱窩（即神經(jīng)根管起始段），再用椎板咬骨鉗向背側(cè)和尾側(cè)潛行打開神經(jīng)根管的后壁及后外側(cè)壁；在處理神經(jīng)根腹側(cè)致壓物時，旋轉(zhuǎn)工作套管“鴨舌”將神經(jīng)根擋在背側(cè)并向中線輕柔推擠，用可視環(huán)鋸或骨鑿切除椎體后外上緣，應(yīng)避免工作套管長時間擠壓神經(jīng)根，椎體后緣骨質(zhì)較硬時用骨鑿分塊鑿開取出，同樣，在處理偏中線硬膜囊腹側(cè)致壓物時，工作套管頭端部分“鴨舌”可深入椎體后緣將神經(jīng)根向背側(cè)及中線推擠，再將致壓物取出。

本研究手術(shù)時間與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，主要是因為全可視技術(shù)需要花費大量時間止血。而相較于TESSYS技術(shù)及YESS技術(shù)，本技術(shù)的優(yōu)點在于操作更簡便、透視更少、安全性更高、適應(yīng)證更寬及效果更確切［21］。而相較于初期開展的全可視技術(shù)來說，內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路可以保留更完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對椎體遠期的穩(wěn)定性影響更小。4例患者采用雙側(cè)置管，是因為大中央型、大雙側(cè)型患者雙側(cè)均有嚴重神經(jīng)根性癥狀，一側(cè)置管難以去除對側(cè)致壓物以實現(xiàn)滿意的減壓。雙側(cè)同時置管的優(yōu)點在于可顯著降低透視次數(shù)及輻射暴露，縮短工作通道建立時間；但在置管過程中可能出現(xiàn)雙側(cè)同時出血，增加了創(chuàng)傷應(yīng)激。吳志強等［12］報道采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療PRAS也取得了良好的療效，但側(cè)偏型更容易切除，中央型的對側(cè)切除較困難。馮品等［22］認為，需要根據(jù)骨塊位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式和技巧，對于中央?yún)^(qū)骨塊的壓迫，椎板間或椎間孔入路均可選擇，骨塊較大且超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，建議選擇椎間孔入路，這樣可減少對神經(jīng)根和硬膜囊的刺激和干擾。而采用全可視技術(shù)的優(yōu)點是全程可視下操作，與盲視下關(guān)節(jié)突成形相比，可大大降低神經(jīng)損傷的概率［23］。本組患者術(shù)后療效優(yōu)良率達94.8%。

全可視內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路治療PRAS具有以下優(yōu)點。①可在徹底切除離斷骨塊的同時避免或減少小關(guān)節(jié)的過度破壞，最大程度保留小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，預(yù)防術(shù)后腰背痛等并發(fā)癥。②對于PRAS引起的側(cè)隱窩狹窄和椎體后上緣大中央型或大雙側(cè)型PRAS微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。③全程可視化操作，安全性高，近期療效滿意。

全可視脊柱內(nèi)窺鏡下靶向側(cè)隱窩入路治療PRAS優(yōu)勢明顯，但存在可能會破壞椎弓根及少量椎體，在操作中因出血而導(dǎo)致術(shù)野不清并花費較多時間止血等可能；還可能因鋸切過深擠壓損傷神經(jīng)根，雖然在局部麻醉下患者可及時給術(shù)者反饋，降低損傷概率，但增加了患者的心理壓力。本研究的不足之處在于樣本量小、隨訪時間短，且缺乏對照組。隨著導(dǎo)航機器人系統(tǒng)、鏡下器械、動力工具的發(fā)展和改進，脊柱內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢將得到進一步體現(xiàn)。希望將來更多的學(xué)者熟練掌握全可視脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷為患者解除病痛。