楊錦平，張現(xiàn)明，楊慶珣

1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院輸血科，廣東 深圳 518102；2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518102

急性腹瀉是導(dǎo)致5歲以下嬰幼兒死亡的重要原因之一，近期來日益引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，急性腹瀉可由細(xì) 菌、病毒和寄生蟲等多種病原體引起，其中病毒是造成急性腹瀉暴發(fā)的主要病原體，其主要包括輪狀病毒（RV）、杯狀病毒（HuCV）、腺病毒（AdeV）和星狀病毒（AstV）［1］。RV、HuCV、AdeV和AstV不僅可以引起腸道內(nèi)感染，致患兒嚴(yán)重脫水［2］，也會(huì)引發(fā)患兒心肌損傷，這嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育乃至生命安全［3］，但對關(guān)注＜5歲急性腹瀉患兒的心肌損傷有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的系統(tǒng)報(bào)道很少。因此，為了深圳市寶安區(qū)5歲以下嬰幼兒急性腹瀉患兒病原體流行及心肌損傷情況，選取2017年1月—2019年12月對深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的＜5歲急性腹瀉患兒的病原體進(jìn)行檢測分析，并對其心肌酶及同工酶進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院就診的＜5歲急性腹瀉就診的1 095例患兒為研究對象，其中男621例，女474例；病程1～3 d，平均病程（1.2±0.6）d，其中，四種病毒（RV、HuCV、AdeV和AstV）陰性為陰性組，陽性為陽性組，其中陽性組的RV陽性為RV組，HuCV陽性為HuCV組，AdeV陽性為AdeV組，AstV陽性為AstV組。均符合《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》中的急性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月齡28～59 d，平均月齡（13.4±2.36）月齡。（2）具有食欲不振、嘔吐、惡心、腹痛及腹瀉等臨床癥狀。（3）每日排便次數(shù)≥3次。（4）糞便性狀異常，性狀主要為稀便、蛋花樣、水樣便、黏液便或膿血便等。（5）未服用抗菌藥物。（6）大便高倍鏡檢查白細(xì)胞數(shù)≤5個(gè)/HP。（7）患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他疾病引起的急性腹瀉。（2）合并重癥營養(yǎng)不良。（3）合并有心血管、肝、腎或者造血系統(tǒng)疾病。（4）合并中度脫水或者低血容量性休克。（5）大便細(xì)菌培養(yǎng)致病菌陽性。本臨床研究項(xiàng)目均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 病毒檢測 均采用逆轉(zhuǎn)錄—聚合酶的鏈反應(yīng)（RT-PCR）法，RV、HuCV、AdeV和AstV的引物，均來自于高度保守堿基序列，根據(jù)美國生物醫(yī)學(xué)信息中心已發(fā)布的RV、HuCV、AdeV和AstV基因序列設(shè)計(jì)引物，各型基因PCR引物及測序由賽默飛世爾科技有限公司所提供，RT-PCR反應(yīng)系體的試劑盒購自賽默飛世爾科技有限公司。

1.2.2 心肌酶及同工酶檢測 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH）檢測：儀器使用日立7070全自動(dòng)生化分析儀，試劑使用日立原裝試劑。

1.2.3 標(biāo)本采集 （1）血清標(biāo)本采集，入院后治療前，所有患兒均于清晨抽取空腹靜脈血15 mL，置于37℃靜置醫(yī)用恒溫水浴箱30 min，接著置于低速常溫離心儀上3 500 r/min離心15 min，然后提取血清，最后置于-20℃醫(yī)用低溫箱備用。（2）大便采集標(biāo)本，采集自然排出新鮮的糞便，不可混人尿液，糞便盛器應(yīng)潔凈干燥，用無菌棉簽取中央部分糞便或黏液膿血部分2～5 g置于培養(yǎng)瓶內(nèi)或50～100μL水樣便置于采樣管內(nèi)，蓋緊塞子送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析嬰幼兒病毒性腹瀉病原構(gòu)成情況。（2）比較分析嬰幼兒病毒性腹瀉各組的心肌酶及同工酶濃度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒病毒性腹瀉病原構(gòu)成情況

四種病毒（RV、HuCV、AdeV和AstV）陰性的占30.14%為陰性組，陽性率占69.86%為陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中陽性組的RV占35.98%為RV組，HuCV占12.51%為HuCV組，AdeV占4.38%AdeV組，AstV占2.01%為AstV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 分析嬰幼兒病毒性腹瀉各組的心肌酶及同工酶濃度水平

陽性組的CK、CK-MB、AST和LDH的濃度水平均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RV組、HuCV組、AdeV組與AstV組的CK、CK-MB、AST和LDH的濃度水平均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RV組、HuCV組、AdeV組與AstV組之間的CK、CK-MB、AST和LDH的濃度水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 嬰幼兒病毒性腹瀉各組的心肌酶及同工酶濃度水平（±s）U/L

表2 嬰幼兒病毒性腹瀉各組的心肌酶及同工酶濃度水平（±s）U/L

組別陽性（n=765）HRV（n=558）HuCV（n=137）AdeV（n=48）AstV（n=22）陰性（n=330）t陽性與陰性比較值P陽性與陰性比較值t HRV與陰性比較值P HRV與陰性比較值t HuCV與陰性比較值P HuCV與陰性比較值t AdeV與陰性比較值P AdeV與陰性比較值t AstV與陰性比較值P AstV與陰性比較值CK 139.8±14.6 132.3±16.4 137.5±13.3 136.3±14.3 135.8±15.8 65.5±10.1 38.342 0.001 35.435 0.001 36.321 0.001 37.123 0.001 38.342 0.001 CK-MB 36.3±3.7 38.6±5.3 34.6±6.4 32.7±5.8 37.8±3.4 12.7±3.7 30.421 0.001 29.345 0.001 28.453 0.001 30.123 0.001 29.645 0.001 AST 96.1±11.4 98.5±12.3 92.1±10.7 93.1±13.5 97.1±12.5 36.8±7.9 35.645 0.001 34.765 0.001 35.321 0.001 35.645 0.001 35.354 0.001 LDH 246.7±18.8 253.3±19.9 261.3±17.9 256.9±16.6 243.3±17.6 124.5±17.4 46.922 0.001 45.443 0.001 44.565 0.001 46.922 0.001 44.224 0.001

3 討論

5歲以下嬰幼兒急性感染性腹瀉是發(fā)病率高且流行比較廣泛的傳染病，每年＞210萬嬰幼兒死于腹瀉疾病及其相關(guān)并發(fā)癥，對5歲以下嬰幼兒的健康危害嚴(yán)重也給國家和家庭帶來了比較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。本研究對1 095例＜5歲腹瀉患兒的研究中，四種病毒（RV、HuCV，AdeV和AstV）陽性檢出率為69.86%，不論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，嬰幼兒病毒急性腹瀉都是非常普遍的，是許多國家5歲以下嬰幼兒死亡的主要病因，也是我國危害5歲以下嬰幼兒健康的主要疾?。?］，5歲以下嬰幼兒急性腹瀉病的主要病原為病毒，引起病毒性腹瀉最常見的病原主要包括RV、HucV、AdeV和AstV，這跟馬文超［7］研究結(jié)果一致，其中HuCV的陽性檢出率最高超過35%，高于葛桂芝等［8］研究結(jié)果，其次為RV與呂紅霞等［9］研究結(jié)果一致，這提示HuCV和RV一直是本地區(qū)引起嬰幼兒腹瀉的主要病原體。這也與于秋麗等［10］研究結(jié)果有差別，而與葉新華等［11］研究結(jié)果基本相一致，RV和HucV廣泛存在于我們的自然界，其傳染性非常強(qiáng)，患兒和隱性帶菌患兒均為傳染源，RV和HucV隨著患兒的糞便排出體外，都可以經(jīng)糞、口途徑傳播或者呼吸道傳播，患兒既可以散發(fā)也可以暴發(fā)流行。RV和HucV主要在患兒的十二指腸粘膜細(xì)胞中增殖，使患兒的十二指腸黏膜表面的絨毛變短或者鈍化，致使患兒有十二指腸表皮細(xì)胞內(nèi)a-半乳糖甘酶減少，從而影響患兒的腸道的正常吸收能力，使腸道內(nèi)呈高滲狀態(tài)，最終引起急性腹瀉。AdeV是80年代發(fā)現(xiàn)的一種嬰幼兒腹瀉病原，在世界范圍內(nèi)均有分布，發(fā)達(dá)國家檢出率為4%～10%，在發(fā)展中國家發(fā)生率為2%～3%。本課題研究中，AdeV檢出率為4.38%，與盛偉松等［12］報(bào)道基本一致。AstV也是引起5歲以下嬰幼兒急性腹瀉的重要病原之一，國外AstV感染檢 出率為2%～16%，本研究AstV的檢出率為2.01%，低于孫亞萍等［13］（4.2%）的報(bào)道，盡管本研究中發(fā)現(xiàn)，AdeV、AstV感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于RV及HuCV病毒，但因其可以散發(fā)，也可引起暴發(fā)，故應(yīng)繼續(xù)觀察并評估AdeV和AstV的5歲以下嬰幼兒急性腹瀉患者。5歲以下嬰幼兒急性腹瀉病的主要病原與不同地域的環(huán)境因素密切相關(guān)，5歲以下嬰幼兒是預(yù)防病毒性腹瀉的重點(diǎn)人群，其流行毒株的多樣性和多變性，這提示研究者根據(jù)地區(qū)不同流行特點(diǎn)，因地制宜地對疾病進(jìn)行有針對性的防治顯得尤為重要。

本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，病毒性5歲以下嬰幼兒急性腹瀉患兒CK、CK-MB、AST和LDH的濃度水平均高于非病毒性5歲以下嬰幼兒急性腹瀉患者，同時(shí)，本研究結(jié)果顯示各類病毒性急性腹患兒心肌損傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要原因：（1）5歲以下嬰幼兒處于生長發(fā)育階段，機(jī)體抵抗及防御能力不完善，經(jīng)病毒感染后，容易降低該患兒的抵抗及防御能力，更容易損傷腸道以外的其他臟器，容易導(dǎo)致病情繼續(xù)惡化。（2）病毒是侵犯患兒心肌細(xì)胞，病毒能分泌的毒素導(dǎo)致心肌細(xì)胞被侵害。（3）患兒高熱、頻繁嘔吐脫水后導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂，脫水情況越嚴(yán)重，心肌缺氧越重，繼續(xù)加重心肌組織代謝紊亂程度。（4）因心肌組織缺血與缺氧，引起心肌組織的氧自由基大量外放，并增強(qiáng)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，累及患者心血管系統(tǒng)，最終損害患兒心肌。因此，心肌酶及同工酶除了可反映心肌細(xì)胞損害的發(fā)生及進(jìn)展情況，同時(shí)，可將心肌酶及同工酶作為毒性腸炎嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)。RV、HucV、AdeV和AstV是一類全身性感染性病原體，除了侵犯患兒胃腸道外，還能引起患兒的心肌損害與病毒性心肌炎，甚至引發(fā)患兒心源性休克而猝死。故在臨床上治療病毒性5歲以下嬰幼兒急性腹瀉患兒時(shí)有必要同時(shí)作心肌酶及同工酶檢測和心電圖檢查，特別是心肌酶及同工酶的檢測，及早發(fā)現(xiàn)心肌損害，對心肌損害的患兒作心功能監(jiān)護(hù)及相應(yīng)治療。

綜上所述，RV和HuCV是＜5歲急性腹瀉患兒主要病原，需要針對性地做好預(yù)防控制措施，RV、HuCV、AdeV和AstV病毒性急性腹瀉的患兒均伴有不同程度心肌損害，故在治療時(shí)應(yīng)作心肌酶和同工酶的監(jiān)測。