覃 怡

貴州盤江煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，貴州 盤州 561601

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，其中急性非ST段抬高心梗（NSTEMI）是AMI最常見的一種類型，生理及病理表現(xiàn)為斑塊破裂，伴隨破裂程度加重，會(huì)引發(fā)冠脈全部閉塞［1］。開展心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST段顯著抬高，若管腔未全部閉塞時(shí)，則ST段無抬高，同時(shí)呈現(xiàn)CT段壓低和T波倒置［2］。該病發(fā)率極高且呈逐年上升趨勢(shì)，其具有致殘率高、致死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。研究認(rèn)為，梗死后的心肌損傷與復(fù)流后發(fā)生的再灌注損傷有關(guān)，同時(shí)和缺血性損傷有關(guān)［3］。所以，如何減輕心肌損傷是保護(hù)NSTEMI患者心功能的主要原因。阿司匹林與氯匹格雷是目前臨床常用的糾正心肌梗死的藥物，本研究選取貴州盤江煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2018年4月—2020年4月收治的78例NSTEMI患者進(jìn)行對(duì)照觀察，擬評(píng)價(jià)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案對(duì)NSTEMI患者的治療作用，以期為臨床用藥提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州盤江煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院于2018年4月—2020年4月收治的78例NSTEMI患者進(jìn)行對(duì)照觀察。經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組39例，男女比例21∶18；年齡43～76歲，平均年齡（63.81±9.61）歲；心功能分級(jí)： I級(jí)9例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)6例。實(shí)驗(yàn)組39例，男女比例22∶17；年齡41～77歲，平均年齡（64.18±9.76）歲；心功能分級(jí)：I級(jí)9例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)4例。本研究已上報(bào)本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所選患者均與NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］相符。（2）患者的肌酸激酶以及肌酸激酶同工酶水平高于正常水平的2倍以上。（3）無用藥禁忌證。（4）均取得患者或其家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）肝腎功能存在嚴(yán)重障礙。（2）過敏體質(zhì)。（3）既往開展過冠脈介入或者冠脈旁路移植。（4）血液系統(tǒng)存在疾病。（5）術(shù)前的收縮壓超過180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒張壓超過110 mmHg。（6）出現(xiàn)糖尿病酮癥。

1.4 方法

兩組患者入院確診后均給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）、β－受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等常規(guī)治療。對(duì)照組予以阿司匹林（合肥九聯(lián)制藥有限公司0.3 g/片 國(guó)藥準(zhǔn)字H34021217）口服，75 mg/次，1次/d，治療時(shí)間為8周。

研究組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上另外給予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：75mg/片，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）進(jìn)行治療，首次用藥劑量為300 mg，后以75 mg/次，1次/d服用藥物，行PCI前可再次服用300 mg，治療時(shí)間為8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判定 分別在治療后7 d對(duì)兩組患者開展療效評(píng)定，顯效：心絞痛消失，心電圖和心肌受損標(biāo)志物均恢復(fù)到正常狀態(tài)。有效：心絞痛出現(xiàn)次數(shù)減少＞2/3或者發(fā)作時(shí)間減短，觀察心電圖中缺血性ST段降低，治療之后回升，但沒有達(dá)到正常狀態(tài)或者主要導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置，T波從平坦變成直立或者T波變淺＞50%，心肌受損標(biāo)志物恢復(fù)但所需時(shí)間長(zhǎng)。無效：各項(xiàng)癥狀和心肌受損有關(guān)標(biāo)志物無改善或者加重，心電圖無改變或者產(chǎn)生反復(fù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者顯效和有效比例即為治療有效率［5］。

1.5.2 心功能評(píng)估 分別在治療前以及30 d僅經(jīng)超聲對(duì)兩組的心功能開展評(píng)估，具體指標(biāo)包含左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。

1.5.3 心肌損傷指標(biāo) 分別在治療前及治療后24 h采集床邊采集靜脈血檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白T（TnT）水平變化、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABPs）水平，其中酶比色法測(cè)定CK-MB；電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)TnT；運(yùn)用雙向側(cè)流免疫法檢測(cè)H-FABPs，均依照說明書操作。

1.5.4 安全性 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率情況

實(shí)驗(yàn)組的治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后的心功能情況

治療后30d，實(shí)驗(yàn)組的LVEF高于對(duì)照組，LVEDD以及LVESD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的心功能情況

2.3 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)情況

與本組治療前比較，兩組患者治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平都上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組同期比較，實(shí)驗(yàn)組治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)檢測(cè)情況（±s）

表3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)檢測(cè)情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=39）對(duì)照組（n=39）治療前治療后24 h t值P值TnT（ng/mL）0.20±0.11 0.19±0.13 0.119 0.905 H-FABPs（μg/L）69.72±9.68 70.32±8.99 0.060 0.952 CK-MB（U/L）52.56±3.12 52.41±3.26 0.168 0.867 TnT（ng/mL）0.28±0.12 0.45±0.14 20.829 0.001 H-FABPs（μg/L）95.63±11.25 157.63±19.56 33.257 0.001 CK-MB（U/L）77.45±3.15 109.56±3.15 5.849 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者都無落病例，無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

伴隨人們飲食、生活方式改變和老齡化程度加劇，心血管病發(fā)病率也在不斷升高。其中NSTEMI是臨床常見的心血管疾病，若未得到及時(shí)救治將發(fā)展為冠狀動(dòng)脈心肌梗死，將直接危及患者的生命安全［6-7］。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示［8］，高達(dá)50%的NSTEMI患者于發(fā)病1 h之內(nèi)出現(xiàn)院外死亡，死因?yàn)橹旅缘男穆墒С?。因此，選擇有效的預(yù)防和治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。近年來隨著臨床對(duì)冠脈粥樣硬化性心臟病的深入研究以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化，對(duì)心肌梗死的治療也逐漸進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

拜阿司匹林是阿司匹林的腸溶片，作為一種環(huán)氧化酶抑制劑，可降低血栓素A2含量，發(fā)揮抑制血小板聚集及擴(kuò)張血管作用，從而起到抑制血栓的功效，是目前臨床廣泛用于治療心腦血管疾病的藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)［9］，拜阿司匹林可有效抑制血小板的釋放反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)抗血小板集聚，副作用小、療效顯著。氯吡格雷則屬于ADP受體拮抗劑，能有效抑制血小板的聚集，用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦等動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病發(fā)揮著重要作用，可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。其作用機(jī)制是抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，從而達(dá)到抑制血小板聚集的作用［10］。兩者均有效抗血小板，并在臨床心腦血管疾病中受到廣泛運(yùn)用。楊延民等［10］研究認(rèn)為，拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可發(fā)揮協(xié)同作用，主要通過調(diào)節(jié)血清IL-1β，IL-6，TNF-α及hs-CRP水平，改善心功能指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究進(jìn)一步調(diào)查兩種藥物聯(lián)合治療NSTEMI的臨床效果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的治療有效率高于對(duì)照組，且治療后30 d，實(shí)驗(yàn)組的LVEF高于對(duì)照組，LVEDD以及LVESD低于對(duì)照組，與上述學(xué)者的研究成果相符，提示拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可有效改善心功能水平。分析其原因?yàn)椋喊⑺酒チ肿鳛榕R床一類常用抗凝藥，能對(duì)血小板的環(huán)氧化酶起到抑制作用，促使環(huán)化酶活性位置出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的乙酰化進(jìn)而將酶活化中心破壞，促使酶失去活性，防止花生四烯酸變成TXA2，進(jìn)而抑制血小板集聚，有效改善血液的高凝狀態(tài)；由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，且相互獨(dú)立，而氯匹格雷恰好能夠同時(shí)抑制這兩個(gè)環(huán)節(jié)，選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，從而發(fā)揮更好地祛聚效，抑制ADP依賴性糖蛋白IIb/IIIa受體復(fù)合物的激活［11－13］。同時(shí)兩者聯(lián)用能夠發(fā)揮協(xié)同抗炎作用，減少各類炎癥物質(zhì)的釋放，有利于心功能的改善。急性心肌梗死因動(dòng)脈閉塞血流中斷，供血急劇減少導(dǎo)致心肌局部缺血引發(fā)心肌細(xì)胞嚴(yán)重壞死，出現(xiàn)左心室功能不全，心肌功能下降與左心室心肌損傷程度直接相關(guān)。本研究采用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案對(duì)NSTEMI患者的治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療后與本組治療前比較TnT、H-FABPs、CK-MB水平都上升。與對(duì)照組同期比較，研究組治療后的TnT、H-FABPs、CK-MB水平降低。與周唯敏等［14］研究結(jié)果相似。這提示拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療NSTEMI可有效減少患者心肌損傷程度。分析認(rèn)為，當(dāng)人體并發(fā)心肌梗死狀態(tài)時(shí)，血小板被大量激活，與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相關(guān)作用，加重的趨化和黏附內(nèi)皮細(xì)胞的活動(dòng)，此時(shí)給予拜阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行干預(yù)，可以借助參與血小板的相互作用，誘發(fā)激活通路的爆發(fā)，影響內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)，減少該類細(xì)胞的凋亡，從而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的目的，最終減輕心肌損傷［15］。另外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均具有一定安全性，無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，考慮可能為口服用藥，有一定的緩釋作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，采用拜阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療方案可有效提高急性非ST段抬高型心肌梗死患者的治療效果，兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用，降低心肌損傷，改善心功能，不良反應(yīng)少安全性高。