韓廷成，祁兆建，范廣峰，陳大志，顧榮勝，孟慶國，陸 華，董松林，田 敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femur fracture，IFF）是股骨大粗隆到小粗隆之間的連線出現(xiàn)骨折，多見于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年人，在外界低能量的作用下即可引起髖部骨折。隨著社會老齡化的來臨，本病每年約以1%～3%的速度遞增［1］。由于過去醫(yī)療資源匱乏，大多數(shù)患者選擇保守治療，且需要臥床3個月左右，易引起壓瘡、下肢深靜脈血栓，后期髖關(guān)節(jié)功能障礙的情況，嚴(yán)重者危及生命。近幾年來，本研究結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，早先多選用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和在股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral Nail，PFN）的基礎(chǔ)上進行改進的，操作更安全簡單的股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）［2］?，F(xiàn)在多選用新型股骨近端髓內(nèi)釘（new proximal Femoral intramedullary nail，Inter Tan）治療［3］。術(shù)后再配合口服院內(nèi)制劑強筋壯骨具有抗骨質(zhì)疏松作用的強筋壯骨丸，促進骨折愈合更快且安全，取得了較好的療效，本次資料均來自于2015年7月—2019年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院收治的60例老年IFF患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2019年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院收治的60例老年IFF患者作為研究對象。按手術(shù)方式分為三組，每組各20例。術(shù)后隨訪8～12個月，平均隨訪（8.21±1.52）個月。DHS組男11例，女性9例；平均年齡（79.50±5.66）歲；骨折A0分型:A1型8例，A2型9例，A3型3例。PFNA組，男10例，女10例；平均年齡（79.34±6.47）歲；骨折A0分型:A1型9例，A2型8例，A3型3例。Inter Tan組，男9例，女11例；平均年齡（81.34±6.52）歲；骨折A0分型:A1型9例，A2型7例，A3型4例。三組患者基線資料性別、年齡、病情比較，具有可比性（P＞0.05）。入組的患者均通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn):符合IFF臨床診斷；新鮮的骨質(zhì)疏松性骨折；術(shù)前同意簽知情同意書，配合醫(yī)生治療方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn):有病理轉(zhuǎn)移性骨折者，有髖關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者，有麻醉禁忌的內(nèi)科疾病者，有精神神經(jīng)疾病及醫(yī)從性差者。

1.2 方法

入院后常規(guī)行患肢皮牽引，牽引重量以患者體質(zhì)量的1/7為宜，用丁字鞋固定制動防止骨折端再次旋轉(zhuǎn)移位，避免增加患者的痛楚。高齡患者常伴有內(nèi)科疾患，采用積極治療并調(diào)整至手術(shù)允許范圍之內(nèi)，指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌，做好圍手術(shù)期的管理。

術(shù)前常規(guī)禁食和水，制定個體化的術(shù)后止痛方案。三組患者均為同一組醫(yī)師操作完成，具體手術(shù)操作：麻醉滿意后，取下肢置于牽引床架上的仰臥體位，襯墊置于患側(cè)臀部，進行牽引復(fù)位，C臂機透視斷端正側(cè)位，位置滿意后，用常規(guī)碘酒消毒，酒精脫碘、鋪消毒單。（1）PFNA組：以大轉(zhuǎn)子頂點向近端5 cm處作長約3 cm切口，觸及到粗隆頂點后于其內(nèi)側(cè)0.5 cm處鉆入定位導(dǎo)向器透視，開口點位置滿意再進行置入導(dǎo)針，透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針在骨髓腔后行擴孔、插入主釘、置外固定架，調(diào)整股骨頸干角度，打入導(dǎo)針，測量長度，打入拉力螺釘后遠(yuǎn)端通過導(dǎo)向器擰入1～2枚螺釘，上尾釘，沖洗切口無活動性出血后，置負(fù)壓引流管后逐層縫合。具體術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后攝片，見圖1～5。（2）DHS組：大粗隆頂點下方2～3 cm處沿著股骨干向遠(yuǎn)端切開6～8 cm，逐層分離，暴露大粗隆遠(yuǎn)端的股骨干，置入導(dǎo)向器后向股骨頭方向打入導(dǎo)針，正側(cè)位透視見打入導(dǎo)針的位置及長度滿意后，進行擴孔測深，置入DHS鋼板后依次打入螺釘及擰入尾釘，清點器械及紗布，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管后逐層縫合。術(shù)后攝片，見圖6。（3）Inter Tan組：自大粗隆頂部上方4 cm處向近端作長約4 cm切口，分離后在大粗隆內(nèi)側(cè)0.5 cm處作為進針點，置入導(dǎo)針行正側(cè)位透視滿意，開口器開口后，用髓腔銼在股骨粗隆處擴髓后、插入主釘、連接固定裝置，向股骨頭方向置入定位導(dǎo)針后，擰入拉力螺釘、緊貼其下方行加壓釘孔道鉆孔，插入抗旋導(dǎo)桿，拉力釘測深，其外側(cè)皮質(zhì)擴孔即可，擰入拉力螺釘，松開患肢牽引，再擰入下方的加壓螺釘，通常加壓螺釘較拉力螺釘短0.5 cm，遠(yuǎn)端定位裝置器調(diào)試后擰入1枚螺釘，擰緊尾端抗旋螺釘，擰入尾帽，清點無誤后，逐層縫合。術(shù)后攝片，見圖7。

圖1 PFNA術(shù)后側(cè)位

圖2 PFNA術(shù)正位

圖3 PFNA術(shù)中主釘導(dǎo)針

圖4 PFNA術(shù)后側(cè)位

圖5 PFNA術(shù)后正位

圖6 DHS術(shù)后正位

圖7 Inter Tan術(shù)后正位

三組患者術(shù)后均服用具有抗骨質(zhì)疏松作用的強筋壯骨丸（批號：蘇藥制字Z04000963，鹽城市中醫(yī)院），成分為：仙茅、淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、龜板、骨碎補、補骨脂、附子、肉桂、菟絲子、川牛膝、丹參、川芎等幾十味中草藥各等分研制而成，每粒裝規(guī)格為0.3 g，1次6 g（約20粒），早晚各1次，1個月為1個療程，連用3個療程。術(shù)后積極預(yù)防感染尤為重要。術(shù)后積極開展無痛病房，臥床患者疼痛易造成下肢深靜脈血栓的形成，第2 d使用抗凝藥物低分子肝素或依諾肝素皮下注射。抬高患肢，股四頭肌等長收縮。

1.3 療效

（1）采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70以下為差，術(shù)后隨訪12個月3～4次。其中優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、引流量、下床負(fù)重時間、住院時間、骨折愈合時間。功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥。（3）比較治療術(shù)后12個月三組患者并發(fā)癥，股骨頭壞死、嚴(yán)重感染、螺釘切割股骨頭、下肢深靜脈血栓與髖內(nèi)翻、骨不愈合等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DHS組手術(shù)切口長度較PFNA組、Inter Tan組長；手術(shù)時間Inter Tan組較PFNA組長，DHS組最長；術(shù)中出血量Inter Tan組較PFNA組多，DHS組最多；術(shù)后檢測血常規(guī)，術(shù)后隱形失血Inter Tan組和PFNA組都減少，PFNA組更明顯些，DHS組變化不大；DHS組下床活動時間較組PFNA組晚；術(shù)后功能恢復(fù)上治療3個月后髖關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量評分比較Inter Tan組顯著高于PFNA組，PFNA組又高于DHS組；Inter Tan組無明顯并發(fā)癥發(fā)生；PFNA組出現(xiàn)主釘切割和股骨頭壞死各1例；DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

3 討論

IFF為髖部骨折，當(dāng)前采用何種方式治療仍存在爭議。保守治療，雖滿足大部分患者畏懼手術(shù)的心理，但是長期臥床帶來一系列并發(fā)癥，尤其是患下肢深靜脈血栓的風(fēng)險超過了疾病本身，有關(guān)報道本病選擇保守治療的死亡率比手術(shù)治療組高4～5倍［4］，身體條件允許的情況下臨床上已不建議保守治療，手術(shù)已成為首選。隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，手術(shù)有髓外和髓內(nèi)固定之分。對生存期短、有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松粉碎性、便于護理的可行單純?nèi)斯す晒穷^置換。目前，本研究采用DHS、PFNA和Inter Tan三種手術(shù)方式，術(shù)后隨訪總體效果良好，DHS屬于髓外固定，PFNA、Inter Tan屬于髓內(nèi)固定。

DHS特點只適用于外側(cè)大粗隆壁比較穩(wěn)定的骨折，通過主釘集中股骨近端，固定骨折斷端，如果其內(nèi)側(cè)缺乏有效的骨質(zhì)支撐，容易導(dǎo)致抗扭轉(zhuǎn)力量不足，后期出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形可能。研究［5］發(fā)現(xiàn)DHS更適用在穩(wěn)定型的IFF患者，對不穩(wěn)定骨折成功率較高，本研究在臨床上也深有體會，術(shù)后隨訪有2例髖內(nèi)翻畸形發(fā)生和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并發(fā)癥。

PFNA由主釘、近端防旋螺旋刀片、遠(yuǎn)端螺釘?shù)冉M成，當(dāng)螺旋刀片置入時，與骨折端錨合力更加強。可以避免斷端錯位，減少后期髖內(nèi)翻畸形可能。PFNA刀片相對DHS主釘面積大，與骨質(zhì)接觸的面積也大，使骨折段作用力加強，不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。同時，作用機理發(fā)現(xiàn)PFNA的手術(shù)方式將應(yīng)力受力點內(nèi)移，所以其抗壓能力較DHS組明顯增強，能有效防止髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物松動的發(fā)生［6］。PFNA螺旋刀片的嵌入使骨折斷端負(fù)重點靠近髖臼，尤其適合伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者［7］。術(shù)后隨訪PFNA組出現(xiàn)主釘切割和股骨頭壞死各1例。

Inter Tan為相對新型的手術(shù)方式，技術(shù)要求相對前兩者手術(shù)方式較高。Inter Tan髓內(nèi)釘由于其橫截面為梯形形狀，為中心固定，在髓腔內(nèi)的穩(wěn)定性較好，能夠承擔(dān)較大的應(yīng)力，對外側(cè)壁也起到支撐作用，所以更不會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和發(fā)生折斷的現(xiàn)象。股骨近段骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度下降，Inter Tan可以避免股骨頸短縮及股骨距塌陷等，減少髖內(nèi)翻等一些并發(fā)癥。InterTan既提供了可靠的加壓應(yīng)力，又可防止過度加壓導(dǎo)致游離骨塊分離的后果。臨床上發(fā)現(xiàn)PFNA的螺旋刀片在敲入過程中可能導(dǎo)致骨塊分離、復(fù)位丟失的情況發(fā)生，嚴(yán)重者更有骨折劈裂的風(fēng)險。臨床發(fā)現(xiàn)Inter Tan可避免這種風(fēng)險，并在軸向加壓方面確實占有明顯優(yōu)勢，使斷端咬合復(fù)位，有利于骨折盡快愈合。

表2 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、下床負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間、術(shù)后Harris平均評分情況（±s）

表2 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、下床負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間、術(shù)后Harris平均評分情況（±s）

組別Inter Tan組（n=20）PFNA組（n=20）DHS組（n=20）t值P值手術(shù)時間（min）41.05±11.23 50.04±11.54 80.49±11.46 7.432＜0.05術(shù)中出血量（mL）102.53±43.1 100.21±52.2 180.90±56.1 8.459＜0.05術(shù)后引流量（mL）60.80±45.30 69.20±25.20 120.60±42.2 9.780＜0.05術(shù)后下地時間（d）3.34±2.12 3.18±2.27 20.43±25.41 10.536＜0.05骨折愈合時間（周）11.22±1.15 11.01±1.24 16.25±1.82 15.937＜0.05住院時間（d）7.45±4.25 8.23±4.17 10.29±4.28 7.387＜0.05術(shù)后12個月Harris平均評分（分）81.6±3.9 81.3±3.9 78.4±5.1 0.066＜0.05

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥情況 例

本研究發(fā)現(xiàn)，針對骨質(zhì)疏松及其他基礎(chǔ)疾病的老年患者，無論選取哪一種手術(shù)方式都應(yīng)相當(dāng)慎重，特別是對高齡患者而言，權(quán)衡考慮顯得尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折可傷及經(jīng)脈，筋傷骨斷，氣機不調(diào)，血不循經(jīng)，溢于脈外，積于肌膚，經(jīng)脈瘀阻，血不循經(jīng)引發(fā)局部腫脹［8］。由于老年人群天葵衰竭，肝腎不足，循環(huán)不佳，骨質(zhì)脆性增加，稍微外力就容易發(fā)生骨折。對于重度骨質(zhì)疏松患者，抗骨質(zhì)疏松治療與手術(shù)治療同等重要，術(shù)后加強抗骨質(zhì)疏松治療，推遲下地負(fù)重時間，是預(yù)防內(nèi)固定失敗的必要措施。強筋壯骨丸是鹽城市中醫(yī)院由開始的經(jīng)驗方。協(xié)定方，經(jīng)過多年的臨床使用及療效觀察，具有補肝益腎，強筋壯骨的效果，通過院內(nèi)制作室生產(chǎn)，據(jù)人體以“腎主骨生髓”的特性，對髖部骨質(zhì)疏松性骨折進行治療，能夠有效促進骨折愈合過程中的血腫機化。方中君藥溫陽補腎的仙茅、仙靈脾、鹿角霜為主，臣以強筋壯骨、補肝益腎的巴戟天、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂，佐以滋陰養(yǎng)血、補肝益腎、補氣活血的熟地、牛膝，丹參等輔藥［9］，其中的仙茅、仙靈脾、鹿角霜、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂等具有溫補腎陽，填精補髓的作用，促進骨組織細(xì)胞的再生，增強骨質(zhì)的硬度，丹參、川芎等具有活血化瘀，去瘀生新的作用，既可增加骨折部位血管血流量、改善局部微循環(huán)，可以稀釋濃稠的血液，減少血小板的集聚，更具有促進局部血液流通和血管重建的功效。方中骨碎補、續(xù)斷、當(dāng)歸等具有活血壯骨、強筋補體功效，其中骨碎補是整個組方的核心，主要成分為骨碎補總黃酮，可以加快骨骼細(xì)胞的增殖、分化，不僅可以提高骨痂厚度，也能持續(xù)優(yōu)化骨小梁構(gòu)，進而增強骨骼承受能力［10］。續(xù)斷等具有補肝腎、舒筋骨等作用，可強化骨碎補活性。當(dāng)歸活血化瘀，減少靜脈血栓的形成，增強患肢血流，改善微循環(huán)。

綜上所述，應(yīng)用Inter Tan組治療老年骨質(zhì)疏松性IFF效果更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時積極抗骨質(zhì)疏松治療，將取得良好的療效和社會效應(yīng)，值得臨床上推廣和使用。