曾詩涵，胡良安，楊 麗

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是肺癌的重要危險 因素，目前是全球第三大死因之一［1］。肺癌是世界上癌癥死亡的首要原因［2］，肺癌患者中的COPD患病率為22%～52%［3］。近年來，由于低劑量薄層CT（low-dose computed tomography，LDCT）篩查的推廣，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》推薦≥8 mm的肺結(jié)節(jié)通常需要獲取組織學(xué)病理活檢明確診斷［4］?？v膈鏡及胸腔鏡作為手術(shù)活檢方式，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，不被臨床廣泛應(yīng)用，且易造成過度診療。據(jù)文獻(xiàn)報道，未進行術(shù)前活檢的良性肺結(jié)節(jié)切除率在9%～25%［5］。非手術(shù)活檢中的氣管鏡檢查對支氣管內(nèi)病變敏感性高，但對直徑＜2 cm的周圍性肺結(jié)節(jié)，操作難度大、確診率低，相對于肺穿刺活檢，臨床應(yīng)用范圍受限［6］。COPD患者一般為老年患者，且心肺功能較差，對手術(shù)耐受能力較差，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為非手術(shù)活檢方法，對肺部病變的組織學(xué)診斷具有重要意義，尤其適用于周圍性肺結(jié)節(jié)。術(shù)后氣胸是最常見的并發(fā)癥，目前COPD合并肺結(jié)節(jié)患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及風(fēng)險因素的相關(guān)報道較少，且不同嚴(yán)重程度的COPD患者肺穿刺活檢術(shù)后氣胸的發(fā)生率也無更多報道。本研究回顧性收集近年來在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院由同一位有經(jīng)驗的操作人員，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的所有肺結(jié)節(jié)患者的臨床、病理、影像、穿刺過程及術(shù)后并發(fā)癥資料，分析術(shù)后氣胸的風(fēng)險因素、耐受性及與COPD嚴(yán)重程度的關(guān)系，探討CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月1日—2021年1月25日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的176例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的肺結(jié)節(jié)患者臨床、病理、影像、穿刺過程、術(shù)后并發(fā)癥等病歷資料?；颊邅碓从诟鱾€科室。所有患者術(shù)前胸部CT掃描均發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，完善胸部增強CT明確病灶與血管的關(guān)系。術(shù)前血常規(guī)、凝血象、輸血前檢查、心電圖基本正常，未提示明顯術(shù)前禁忌。所有患者根據(jù)是否合并COPD分為兩組，一組為COPD組（54例），另一組為非COPD組（122例）。根據(jù)患者肺功能情況，將COPD嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

1.2 研究方法

所有患者由同一名經(jīng)驗豐富的操作人員（從事肺穿刺介入專業(yè)5年以上）完成CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。所有患者均在螺旋CT引導(dǎo)下采用16.0 ga×9.0 cm或×15.0 cm進行核心針穿刺活檢，在穿刺過程中平均使用1～3根針來成功獲取樣本。所有手術(shù)均征得患者及其家屬的知情同意。收集的臨床、影像及穿刺資料包括：性別、年齡、吸煙史、吸煙指數(shù)（包年）、未吸氧下血氣分析［氧分壓（PO2）、血氧飽和度（SPO2）］、肺功能［第1 s用力呼氣容積（FEV1)、秒率（FEV1/FVC）］、胸部CT表現(xiàn)是否提示肺大皰、病灶大小、病灶位置、病理結(jié)果（惡性以病理活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)，良性以病理活檢為良性，且短時間內(nèi)隨訪病灶吸收為診斷標(biāo)準(zhǔn)）、進針深度、進針角度、穿刺是否過斜裂、穿刺過胸膜次數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括：氣胸（少量、中量、大量或行胸腔閉式引流術(shù)）、氣胸后處理方式（吸氧、抽氣、引流）、氣胸患者穿刺至出院時間、皮下氣腫、肺內(nèi)出血（少量、中量、大量或行外科干預(yù)）、咯血、胸腔出血、嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析確定COPD合并肺結(jié)節(jié)患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集COPD合并肺結(jié)節(jié)患者54例，非COPD的肺結(jié)節(jié)患者122例。所有患者肺部穿刺1～3針，取得滿意組織，并獲得病理結(jié)果。

2.1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)及臨床病理結(jié)果情況

在肺結(jié)節(jié)患者中，男性比例、年齡、吸煙史、吸煙指數(shù)中，COPD組顯著高于非COPD組。PO2、SPO2、FEV1、FEV1/FVC中，COPD組明顯低于非COPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)及臨床、病理結(jié)果情況

2.2 兩組患者病理學(xué)資料情況

兩組患者惡性病變121例（68.8%），COPD組40例（74.1%）與非COPD組81例（66.4%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病理為良性病變，短時間內(nèi)未隨訪未確診25例，確診率85.8%，見表1。兩組患者肺穿前行支氣管鏡檢查54例，其中氣管鏡未能明確診斷，通過肺穿明確診斷者41例（75.9%），支氣管鏡及肺穿都明確診斷3例（5.6%），其中2例為結(jié)核（抗結(jié)核有效），1例為炎癥（吸收完全）。兩種檢查病理結(jié)果均為炎癥，短時間未完全吸收或缺失隨訪者共10例（18.5%）。

2.3 兩組患者胸部CT影像及術(shù)后并發(fā)癥情況

COPD組在合并肺大皰及過胸膜一次的情況上顯著高于非COPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置、進針深度、進針角度、是否過斜裂的方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。少量氣胸指肺壓縮＜30%，中量氣胸指肺壓縮在30%～50%之間，大量氣胸指肺壓縮≥50%。少量肺出血指CT上出血寬度＜2 cm，中量肺出血指CT上出血寬度在2～4 cm之間，大量肺出血指CT上出血寬度＞4 cm。皮下氣腫、氣胸后處理方式（吸氧、抽氣、引流）采用費希爾精確檢驗。

2.4 肺穿術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果分析

COPD組術(shù)后氣胸16例（29.6%），高于非COPD組的19例（15.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后皮下氣腫、肺出血、咯血、胸腔出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者胸部CT影像及術(shù)后并發(fā)癥情況

2.5 術(shù)后氣胸情況分析

COPD組術(shù)后發(fā)生氣胸的患者，穿刺至出院的平均時間為（5.44±3.78）d與非COPD組的（5.79±3.88）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后氣胸的處理方式上（吸氧、抽氣、引流）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對COPD、年齡、病灶大小、進針深度、進針角度、是否過斜裂及過胸膜次數(shù)等潛在預(yù)測因素進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，COPDⅠ～Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級之間的氣胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。只有COPD是活檢后氣胸的獨立高危因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 不同嚴(yán)重程度COPD與氣胸發(fā)生率的關(guān)系

表4 COPD合并肺結(jié)節(jié)患者肺穿術(shù)后氣胸的風(fēng)險因素

3 討論

肺結(jié)節(jié)的病因分為肺癌、轉(zhuǎn)移癌等惡性病變及肉芽腫、錯構(gòu)瘤、炎癥等良性病變［7］。肺癌的Ⅰa期生存率為90%，Ⅲ～Ⅳ期的生存率下降到4%～27%，故早期的診治對肺癌預(yù)后至關(guān)重要［8］。一般來說，合并肺氣腫或肺大皰患者應(yīng)盡量避免肺穿刺活檢，但一些COPD患者肺部占位性病變的手術(shù)活檢指征不足，同時經(jīng)支氣管鏡活檢確診率低。國外研究證實肺穿刺活檢確診率為74%～95%［9］，本研究中，肺穿操作成功率100%，總確診率約85.8%。世衛(wèi)組織發(fā)現(xiàn)，在初次經(jīng)支氣管活檢后未能確診，第二次再行肺穿刺活檢的敏感性、準(zhǔn)確性均比經(jīng)支氣管鏡活檢高［10］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作成功率大、確診率高、安全性好，且對惡性腫瘤具有高敏感性及特異性，是臨床診斷肺部周圍性病變的重要檢查方法，隨著影像技術(shù)的不斷提高，其臨床應(yīng)用范圍也在不斷擴大［9］。

肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥是氣胸，以往文獻(xiàn)報道的氣胸發(fā)病率為2.4%～60.0%（平均20.0%），5.0%～18.0%的氣胸患者需要胸腔置管引流［9］。本研究中COPD組、非COPD組的氣胸發(fā)生率分別為29.6%、15.6%，與報道相符。O’Neill等［11］的回顧性研究認(rèn)為快速出針患者翻身后氣胸和胸管放置率顯著降低，成功的關(guān)鍵因素是活檢后立即翻身。不同的研究報道氣胸的高危因素可能與肺氣腫、病變面積小、穿刺側(cè)位、穿針時間長、重復(fù)過胸膜、經(jīng)葉間裂穿刺、病變距胸膜距離有關(guān)［12］。本研究發(fā)現(xiàn)COPD是合并肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后氣胸的唯一預(yù)測因素，Lendeckel等［13］的研究也得出了一致的結(jié)論。但肺氣腫對氣胸發(fā)生率的影響是有爭議的，Anzidei等［14］的研究不能證明肺氣腫和氣胸發(fā)生率之間的相關(guān)性。治療原則上，術(shù)后氣胸一般不需要特殊處理。如果氣胸超過30%，或出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，需行胸腔閉式引流術(shù)。氣胸若處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)皮下氣腫［9］。本研究中，COPD組出現(xiàn)術(shù)后氣胸的患者，在吸氧、穿刺抽氣、胸腔閉式引流的處理方式上及穿刺至出院時間上，與非COPD組均無顯著性差異。表明COPD合并肺結(jié)節(jié)患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的安全性及耐受性良好，術(shù)后發(fā)生氣胸并未增加額外的治療。本研究中僅有27.3%的患者在活檢后復(fù)查了胸部X片或CT。因此，遲發(fā)性氣胸的發(fā)生率有待進一步證實。當(dāng)然，本研究中的重度、極重度COPD患者數(shù)量較少，大樣本的COPD與氣胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度的關(guān)系有待進一步研究。

肺實質(zhì)出血也是肺穿刺活檢的常見并發(fā)癥，報道發(fā)生率在18.0%～41.1%不等，以自限性的少量出血為主，危險因素可能與穿刺過肺內(nèi)血管、肺下葉、病灶面積小、深層病變、亞實性成分相關(guān)［15］?？┭凰愠Ｒ姷牟l(fā)癥，總體發(fā)生率為5.2%。在一些回顧性研究中，肺氣腫患者的咯血率反而降低，考慮可能是吸煙導(dǎo)致肺血管重塑，嚴(yán)重肺氣腫患者的肺毛細(xì)血管退化減少所致［16］。經(jīng)皮肺穿刺活檢也可以導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率分別為0.02%～0.40%、0.012%～0.061%［15］，幸運的是本研究中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。有一例患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、胸悶、血壓下降）時，立即停止操作、吸氧并給予腎上腺素后好轉(zhuǎn)，這可能與血管迷走神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)［9］。因此，我們在穿刺操作過程中，應(yīng)時刻監(jiān)測患者生命體征，采取預(yù)防措施以防休克。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種成功率大、確診率高、安全性好及微創(chuàng)的活檢方法。COPD合并肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后氣胸的發(fā)生率增高，但以少量氣胸為主。術(shù)后氣胸的治療方式、住院時間與非COPD組無顯著性差異。此外，不同嚴(yán)重程度的COPD患者術(shù)后氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為COPD合并肺結(jié)節(jié)患者，特別是COPDⅠ～Ⅱ級患者的安全性及耐受性較好，沒有增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床上，我們對COPD患者的肺結(jié)節(jié)不能放棄肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)前評估最佳穿刺路徑，術(shù)中采取預(yù)防措施，提高操作人員的穿刺技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。