李 飛，康 虹，許玉春，周 媛，陳 強

1.南平市第一醫(yī)院普外四區(qū)，福建 南平 353000；2.南平市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建 南平 353000

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺癌以20%的年增長率持續(xù)增長。其中，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占全部甲狀腺癌的85%～90%，易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且好發(fā)于青壯年，女性發(fā)病率高于男性［1］。目前，最為主要的治療方式是手術(shù)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者對術(shù)后功能及美觀等影響術(shù)后生活質(zhì)量的問題越來越關(guān)注。因此，探討低領(lǐng)弧形延長切口在PTC頸側(cè)區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用很有必要。回顧性分析2013年11月—2016年11月南平市第一醫(yī)院收治的98例行PTC頸側(cè)區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，探討低領(lǐng)弧形延長切口在甲狀腺全切加頸側(cè)區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療PTC中的應(yīng)用療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年11月—2016年11月南平市第一醫(yī)院收治的98例行PTC頸側(cè)區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。男15例，女83例，平均年齡（45±11.87）歲。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃標本統(tǒng)計，Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，為45%、36%，Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率最低，約為3%。入組標準：（1）術(shù)前頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)穿刺病例提示乳頭狀癌轉(zhuǎn)移或甲狀腺球蛋白（TG）升高明顯，行甲狀腺癌擴大根治術(shù)（頸側(cè)區(qū)清掃范圍為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)）者。（2）此次手術(shù)為第一次手術(shù)，既往無頸部放療史及其他頸部腫瘤手術(shù)史。本研究根據(jù)患者的切口類型分為觀察組（低領(lǐng)弧形延長切口，63例）和對照組（傳統(tǒng)“L”型切口，35例），手術(shù)中的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)分區(qū)參考2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法進行分區(qū)。術(shù)前兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=35）t值P值年齡（歲）45.30±11.79 44.34±12.15 0.380 0.700腫瘤直徑（cm）1.72±1.04 1.58±0.77 0.630 0.530身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.40±2.55 22.34±2.23 0.120 0.900

1.2方法

所有手術(shù)患者均行全甲狀腺切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+同側(cè)頸部功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)）。低領(lǐng)弧形切口采取胸鎖關(guān)節(jié)上一橫指處、延皮紋作弧形切口，向后外側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣。傳統(tǒng)“L”切口是在常規(guī)甲狀腺切口的基礎(chǔ)上向外上方延伸至耳后近乳突水平。頸側(cè)區(qū)清掃范圍：上屆為顱底，下屆為鎖骨，前屆為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后屆為斜方肌前緣。術(shù)中常規(guī)對胸鎖乳突肌、副神經(jīng)以及頸內(nèi)靜脈等重要組織予以保留。術(shù)后兩組患者均采取促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，再根據(jù)患者病情及復發(fā)危險分層，中高危患者建議術(shù)后進一步行放射性碘131治療。

1.3隨訪

術(shù)后45 d左右進行術(shù)后第一次復查，行血清甲功常規(guī)及TG檢查，術(shù)后3個月開始行頸部淋巴結(jié)彩超復查。TSH抑制治療達標后，每3個月進行一次復查，術(shù)后2年改為每6個月復查一次，滿5年后暫停TSH抑制治療，改為正常左甲狀腺素補充治療，一年復查一次。患者隨訪3～5年，平均48個月。術(shù)后主要采用改良的溫哥華瘢痕量表對患者的生活質(zhì)量進行調(diào)查分析，同時對兩組患者手術(shù)方式清掃頸部淋巴結(jié)數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生等情況進行對比分析。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪量表得分情況

對照組“L”型切口相對于觀察組低領(lǐng)弧形切口在清掃Ⅱ區(qū)及Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目上是有優(yōu)勢的。采用改良的溫哥華瘢痕量表對患者術(shù)后切口疤痕的色澤、柔韌度、疼痛等方面進行量化評分，觀察組得分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪量表得分情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)后隨訪量表得分情況（±s） 分

組別觀察組（n=63）對照組（n=35）t值P值色澤1.06±0.56 2.11±0.80-6.910＜0.001血管分布1.00±0.60 2.17±0.71 6.340＜0.001厚度1.33±0.74 2.23±0.77-6.570＜0.001柔韌度1.84±0.68 3.23±1.00-7.310＜0.001瘙癢0.63±0.63 1.29±0.57-5.060＜0.001疼痛0.21±0.41 0.77±0.43-6.470＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)時間、并發(fā)癥、復發(fā)及淋巴結(jié)清掃情況

兩組患者在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組出現(xiàn)6例淋巴瘺、切口感染3例；對照組出現(xiàn)3例淋巴瘺、切口感染3例；隨訪中，兩組患者均未出現(xiàn)復發(fā)，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在手術(shù)時間上，對照組略優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間、并發(fā)癥、復發(fā)及淋巴結(jié)清掃情況

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，2015年美國女性甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病的第5位［2］。2012年中國癌癥登記中心的年報顯示，城市人群中甲狀腺癌位居癌癥發(fā)病的第4位［3］。乳頭狀癌在甲狀腺癌中最為常見，受女性激素水平等因素的影響，甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性。因其惰性的生物學行為，進展緩慢，且預(yù)后較好，大部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后可以獲得良好的預(yù)后，10年生存率達90%以上［4］，故常被人忽視，當發(fā)現(xiàn)時已有側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2015年ATA指南指出，對于臨床診斷有明確頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，強烈建議行治療性頸側(cè)區(qū)（一般為頸Ⅱ～Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)［4］，從而來控制患者的局部復發(fā)和提升生存時間。傳統(tǒng)手術(shù)切口位置的選擇一般位于胸骨切跡上2 cm左右，大多數(shù)呈“L”型，術(shù)后形成衣物無法遮蓋的頸部瘢痕，可能對患者心理健康造成嚴重影響。隨著甲狀腺癌患者逐漸年輕化，以及社會文明的不斷進步，許多患者在治療疾病的同時對術(shù)后疤痕美觀的需求不斷增高。因此，如何做到手術(shù)徹底根治腫瘤的同時盡量不降低患者生活質(zhì)量，是目前甲狀腺外科醫(yī)師研究的熱點和難點。

Crile［5］最早提出了頸部淋巴結(jié)清掃的概念。頸淋巴結(jié)清掃最早采用的切口大多是“L”形或者“Y”形，可以充分暴露術(shù)區(qū)和徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。經(jīng)過近十余年的研究，學者們對PTC的解剖研究發(fā)現(xiàn)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律可循的。Lee等［6］通過檢測167例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC標本證實，最常見的側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移部分分別是Ⅲ區(qū)（80.6%）、Ⅳ區(qū)（74.9%）和Ⅱ區(qū)（55.5%）。分化型甲狀腺癌最常淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域分別為VI區(qū)（90%）、IV區(qū)（52%）和Ⅲ區(qū)（45%），其次是Ⅴb區(qū)（33%）和Ⅱa區(qū)（30%），而I區(qū)、Ⅱb區(qū)和Ⅴa區(qū)均未見明顯轉(zhuǎn)移。因此，大部分學者認為，若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可暫不進行IIb、Va區(qū)淋巴結(jié)清掃。

隨著對PTC的逐步認識，在保證疾病得到有效治療的前提下，盡可能保留頸部正常解剖功能，提高患者生存質(zhì)量［7］。由早期“L”形切口到低領(lǐng)弧形切口，再到輔助腔鏡下小切口，到最后的完全腔鏡及機器人手術(shù)的微創(chuàng)切口，手術(shù)切口越來越小，也越來越隱蔽。傳統(tǒng)的頸部“L”形切口，其走形與頸部皮紋部分垂直，術(shù)后容易產(chǎn)生疤痕且不易隱藏，嚴重影響術(shù)后美觀，加重患者的社會負擔，不利于術(shù)后心理康復，這些問題在青年女性中表現(xiàn)尤為突出［8］。郭凱等［9］于2013年就已經(jīng)開展了完全腔鏡下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，使切口由“線”變成“點”，美觀有所改善。同時，再予以3D技術(shù)的聯(lián)合運用，使手術(shù)更加精細化，術(shù)后頸部不適感較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯改觀。但此手術(shù)技巧性高，難度大，臨床上全面推廣任重道遠。低領(lǐng)弧形切口采用的是在胸鎖關(guān)節(jié)上一橫指處，延皮紋作弧形切口，再向后外側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣，此切口不僅可以很好地將術(shù)區(qū)充分暴露，且與皮紋走向一致，可減少疤痕攣縮，術(shù)后切口呈一皮紋狀線樣痕跡，佩戴項鏈就可以遮擋且不影響美觀，還可以更好地保護頸部的運動感覺神經(jīng)功能［9］，減輕術(shù)后頸部不適感。從本研究結(jié)果可以看出，觀察組相對于對照組在治療腫瘤方面，不僅復發(fā)率未見明顯差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也沒有明顯的差別。在手術(shù)時間上，雖然對照組優(yōu)于觀察組，但隨著手術(shù)熟練度的提升，此差距可能會越來越小。通過隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，采用改良的溫哥華瘢痕量表對術(shù)后切口疤痕的色澤、柔韌性、疼痛等方面進行量化評分，觀察組得分明顯低于對照組，術(shù)后患者舒適感更好，滿意度更高。這說明低領(lǐng)弧形切口在不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可以顯著改善患者術(shù)后頸肩部的功能，從而降低了患者術(shù)后頸部不適感，同時也美化了頸部切口疤痕，減輕了患者心理負擔，能以更好的姿態(tài)回歸社會。但是，研究者不能盲目選擇低領(lǐng)弧形切口去做頸部淋巴結(jié)清掃，由于Ⅱ區(qū)位置較高，暴露術(shù)區(qū)過程中過度的牽拉極易造成血管及神經(jīng)的損傷［10］，當懷疑有IIb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者因為患者個人原因，還是建議采用傳統(tǒng)“L”形切口進行清掃［9，11］或者雙弧形切口進行消掃［12］。

綜上所述，對于PTC伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者采用低領(lǐng)弧形切口進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，在保證腫瘤根治手術(shù)的徹底性以及不增加并發(fā)癥的前提下，可以美化頸部切口，改善患者頸部感覺及功能，降低手術(shù)不適感，提高生活質(zhì)量，提升患者滿意度，手術(shù)技術(shù)難度不大。但對于V區(qū)有轉(zhuǎn)移的患者來說，仍建議采用“L”切口。對于Ⅱb區(qū)有轉(zhuǎn)移患者可以采用“L”形切口或者雙弧形切口。