周興文 王 璽

（1.古浪縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，甘肅 武威 733103；2.武威市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，甘肅 武威 733000）

前臂可塑性骨折（Plastic bowing fracture）是前臂尺骨和（或）橈骨的不完全骨折，常見于兒童[1]。1975年，Bordenin 首次定義了這種特殊的骨折類型，兒童骨骼與成人相比，骨鹽含量低，膠原纖維含量高，哈弗斯管較粗，容易發(fā)生可塑性形變[2-3]。由于這種損傷并沒有出現(xiàn)真正的“骨折”，因此在初次的影像學(xué)檢查中這種骨折經(jīng)常被醫(yī)師遺漏。有資料顯示，這種損傷出現(xiàn)的漏診率可達(dá)50%[4]，也有研究發(fā)現(xiàn)這種損傷的初次漏診率高達(dá)72.2%，其中1/3 是被急診科和放射科醫(yī)師遺漏的[5]。漏診可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如前臂持續(xù)的疼痛、肘關(guān)節(jié)活動受限、外翻畸形、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病變等[6]。由此可見前臂可塑性骨折極高的漏診率，嚴(yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重危害著兒童的健康成長，需要臨床醫(yī)師警惕，本文就近年來前臂可塑性骨折的研究進(jìn)展做一綜述以指導(dǎo)臨床。

1 創(chuàng)傷機(jī)制

患兒摔倒時(shí)手掌著地，患肢肘關(guān)節(jié)處于伸直位是前臂可塑性骨折的常見情形[3]?；純菏终茡蔚貢r(shí)，暴力沿著前臂尺橈骨縱軸方向傳遞，尺橈骨同時(shí)會吸收了這些暴力發(fā)生形變，根據(jù)暴力的大小、持續(xù)的時(shí)間和骨變形的情況可分為一下3 種情況[3，7-9]：①暴力較小時(shí)，去除暴力后骨干可以恢復(fù)到原來的形態(tài)，稱為彈性變形；②暴力較大時(shí)，超過骨干的彈性變形但小于骨干骨折的閾值時(shí)去除暴力后，骨干則無法恢復(fù)到原來的形態(tài)，殘存變形，稱為可塑性變形（骨折）；③如果暴力繼續(xù)增大，作用時(shí)間延長，超過骨干骨折閾值時(shí)，則會發(fā)生骨折。

2 臨床診斷

患兒一般有摔傷史，但前臂疼痛、腫脹、壓痛均不明顯，這些癥狀經(jīng)數(shù)日后均會明顯好轉(zhuǎn)，往往不易引起患兒及其家屬注意，導(dǎo)致患兒不能及時(shí)就診，但數(shù)周后家長會因?yàn)榛純呵氨刍?、活動受限、肘關(guān)節(jié)前側(cè)腫物，等就診而發(fā)現(xiàn)。

X 線檢查是常用的診斷方法，通過前臂的側(cè)位X 片我們通?？梢悦鞔_診斷，但是因?yàn)橛跋駥W(xué)沒有尺橈骨骨干骨折的征象，臨床中往往會被首診醫(yī)師忽視[4-5，10]。即使健康兒童他們的尺橈骨可能會有輕微的彎曲，因此對于疑似尺橈骨可塑性骨折的患者可同時(shí)拍攝雙側(cè)前臂的前后位和側(cè)位片比較尺橈骨變形的情況，拍攝范圍應(yīng)同時(shí)包括腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)[11]。疑似橈骨頭脫位時(shí)，應(yīng)觀察側(cè)位片，正常情況下橈骨頸部軸線的延長線即肱橈線（Radiocapitellar line，RCL）必定會通過肱骨小頭的中心，否則應(yīng)考慮橈骨頭脫位，當(dāng)橈骨頭脫位時(shí)應(yīng)高度懷疑尺骨可塑性骨折。Lincoln 和Mubarak 提出了“尺骨弓征”的概念，他們認(rèn)為在前臂真正的側(cè)位X 光片上，尺骨的后緣線應(yīng)該是一條直線，當(dāng)尺骨干發(fā)生可塑性變形時(shí)，尺骨會向前側(cè)發(fā)生弓狀變形，在前臂的側(cè)位X 片上，將尺骨鷹嘴和尺骨遠(yuǎn)端干骺端的連線與尺骨后緣的最大距離稱為最大尺骨弓（Maximum ulnar bow），有資料顯示最大尺骨弓的正常值為0.01mm±0.1mm[3，5]，尺骨弓征陽性的患兒應(yīng)高度警惕橈骨頭脫位。

3 分型

目前臨床上并沒有將前臂可塑性骨折進(jìn)行嚴(yán)格分型，一般將其統(tǒng)稱為青枝骨折或孟氏骨折，通常臨床中有以下三種常見情況[3]：①前臂尺橈骨均發(fā)生可塑性改變（骨折）；②前臂單骨發(fā)生骨折，另一骨發(fā)生可塑性改變（骨折）；③尺骨發(fā)生可塑性改變，橈骨頭前脫位，這類骨折屬于Letts 分類的A 型孟氏骨折，這類骨折占所有孟氏骨折病例的16.1%[5，12]。

4 治療

4.1 保守治療：閉合復(fù)位、石膏托外固定適合大多數(shù)前臂可塑性骨折。一般情況下骨折移位成角在20°以下的患者，臨床表現(xiàn)僅僅為前臂輕度的旋轉(zhuǎn)受限時(shí)，可行上肢屈肘中立位石膏固定1～2 周。如果同時(shí)伴有橈骨頭脫位的患者，可在旋后位復(fù)位橈骨頭，并在旋后位、屈肘100°～110°行上肢石膏托固定4 周。

4.2 手術(shù)治療：骨折移位成角在20°以上，臨床表現(xiàn)有明顯的前臂旋轉(zhuǎn)受限的患兒一般是手術(shù)治療的適應(yīng)證，但也應(yīng)該考慮年齡因素，因?yàn)椴煌挲g的兒童他們自行矯正能力也不同。通常情況下5 歲以下的患兒如果只有前臂骨的可塑性骨折沒有橈骨頭脫位，骨折成角大于20°仍有望自行矯正；年齡在6～10 歲骨折成角在20°以上的改變，年齡在10歲以上骨折成角在15°以上的患兒通常都無法完全自行矯正，需要及時(shí)復(fù)位矯正或手術(shù)治療，否則會遺留前臂畸形和旋轉(zhuǎn)受限等并發(fā)癥[3]。

4.2.1 手法矯正：手法矯正通常需要在全身麻醉下在手術(shù)室進(jìn)行，如果失敗，可進(jìn)一步進(jìn)行尺骨截骨治療。利用“三點(diǎn)彎曲”原則對畸形的頂點(diǎn)持續(xù)施加適當(dāng)?shù)膲毫κ浅C正尺骨彎曲的基本原則。手法矯正與可塑性骨折發(fā)生的機(jī)制一樣，大約需要患兒體重的100%～150%的矯形力量（20～30kg），利用X 線透視，確定前臂變形處，利用支點(diǎn)持續(xù)作用2～3min 緩慢矯正，矯正后立即放手可能會恢復(fù)原狀，所以矯枉過正大概5°左右并繼續(xù)保存1～2min，相當(dāng)關(guān)鍵[3，13]。對于受傷時(shí)間超過1 周，可塑性改變發(fā)生在干骺端，年齡超過12 歲以上的患兒采用手法矯正術(shù)治療，不僅很難獲得滿意的結(jié)果，而且容易發(fā)生骨折等并發(fā)癥，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。Singh 等[5]對18 例患者中的11 例采用了手法矯正術(shù)進(jìn)行復(fù)位治療獲得了成功，患者治療的時(shí)間平均在傷后的3.4d，并認(rèn)為治療時(shí)間每延遲1d，手法矯正術(shù)失敗需要截骨治療的幾率會增加12.6%。傳統(tǒng)的手法矯正術(shù)必須要在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下才能實(shí)施，但也有例外。Takagi 等[13]采用指套復(fù)位法進(jìn)行了矯正治療：患兒仰臥位，食指、中指上套指套，前臂外展屈曲90°旋前位懸吊于輸液架上進(jìn)行牽引，同側(cè)上臂予1.5kg綁帶垂直予地面進(jìn)行對抗?fàn)恳?5min，然后對尺骨及橈骨頭進(jìn)行輕柔手法復(fù)位，石膏托固定，行X 片檢查了解復(fù)位情況，如果復(fù)位不足，可重復(fù)上述方法直至復(fù)位。這種方法與傳統(tǒng)的矯正方法不同，不需要麻醉或鎮(zhèn)靜支持，輕柔操作即可完成，因此優(yōu)勢明顯，但作者沒有進(jìn)行對照研究，樣本量未知，所以其療效仍需進(jìn)一步探討。

4.2.2 尺骨截骨：如果患兒手法矯正無法復(fù)位橈骨頭，則應(yīng)進(jìn)一步行尺骨截骨治療。在X 線透視下，先在尺骨近端的冠狀突處擰入螺紋鋼針，然后以此為起點(diǎn)，在截骨部位的近端和遠(yuǎn)端依次平行各擰入2枚螺紋鋼針，再在截骨部位切開皮膚，顯露截骨部位的尺骨，進(jìn)行骨膜下剝離，確定截骨線后用克氏針在骨皮質(zhì)鉆多個孔洞，用鋒利骨刀進(jìn)行截骨，保留對側(cè)骨膜，牽引螺紋鋼針使尺骨向后方成角，分離截骨部位，復(fù)位橈骨頭，安裝外固定器[3]。旋轉(zhuǎn)前臂確定橈骨頭穩(wěn)定，經(jīng)X 片檢查橈骨頭復(fù)位后縫合切口。截骨部位因?yàn)樾ㄐ畏蛛x，通?？刹挥柚补侵委?，但大齡兒童如果缺損較多應(yīng)取髂骨、尺骨鷹嘴或人工骨植骨治療。Miyake 等[10]對1 例尺骨可塑性骨折伴橈骨頭脫位患者采用微創(chuàng)旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)進(jìn)行治療獲得了滿意的臨床療效。他們首先將一枚1.5mm 克氏針從尺骨鷹嘴插入作為髓內(nèi)釘防止尺骨近端和遠(yuǎn)端骨折端過度移位，然后將兩枚1.5mm克氏針垂直于尺骨縱軸插入尺骨近端和遠(yuǎn)端，兩枚克氏針在軸平面相互成25°角（術(shù)前雙側(cè)CT 軸位圖像示，患側(cè)尺骨旋后25°畸形），在截骨平面經(jīng)皮膚用克氏針單皮質(zhì)多次鉆孔閉合截骨，再旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端骨折端直至兩枚克氏針平行，并交叉固定截骨平面，橈骨頭自動復(fù)位，上臂石膏固定患肢。他們認(rèn)為這種方法是通過恢復(fù)尺骨正常對位對線，借助骨間膜來復(fù)位橈骨頭的，而且旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)可以防止尺骨過度矯形[14]。這種手術(shù)方式必須依賴CT 對畸形進(jìn)行精確的測量才能實(shí)施手術(shù)，但截骨損傷小，愈合較快。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT 設(shè)備的更新和成熟，利用計(jì)算機(jī)生成截骨模板進(jìn)行三維截骨技術(shù)被逐步應(yīng)用于前臂可塑性骨折的治療[15]。Oki 等[16]報(bào)道了一例罕見的成人尺骨可塑性骨折，他們利用傷側(cè)和健側(cè)的三維表面數(shù)據(jù)，采用表面配準(zhǔn)技術(shù)，計(jì)劃尺骨截骨，術(shù)前確定鋼板的位置和螺釘?shù)姆较?，術(shù)中參照3D 簡化模型進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能獲得了明顯改善。這種技術(shù)因?yàn)樾g(shù)中保留了截骨對側(cè)鉸鏈骨皮質(zhì)的完整，因此不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較小，術(shù)前因?yàn)橹贫虽摪迓葆數(shù)奈恢眉胺较?，術(shù)中操作也更簡單，缺點(diǎn)是需要專門的計(jì)算機(jī)軟件和相關(guān)設(shè)備，需要制作3D 模板，時(shí)間和成本均增加了。

5 小結(jié)與展望

可塑性骨折常見于兒童橈骨、尺骨，其他長管狀骨及成人前臂骨發(fā)生概率較小[3]。大多數(shù)外傷患者首先會在急診科就診，當(dāng)患者就診于急癥科后，如果影像學(xué)檢查并無“異常”，急診科醫(yī)師和患者很少會因?yàn)闆]有骨折或脫位的損傷進(jìn)一步去咨詢骨科醫(yī)師，因此漏診的責(zé)任通常由急診科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同承擔(dān)。前臂可塑性骨折由于沒有明顯的骨折征象，相關(guān)醫(yī)師如果缺乏對這類骨折的相關(guān)認(rèn)識，拍片或閱片時(shí)缺乏對肘關(guān)節(jié)的評估都會增加漏診率，由此可見臨床醫(yī)師認(rèn)真的臨床評估，正確的影像學(xué)檢查，加強(qiáng)對可塑性骨折的認(rèn)識是避免這類骨折漏診的關(guān)鍵[17]。對前臂和肘關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行徹底的臨床評估，包括疼痛、腫脹、畸形和肘關(guān)節(jié)運(yùn)動的位置，是至關(guān)重要的。標(biāo)準(zhǔn)的肘部和前臂正位和側(cè)位片是必須的，為排除Letts 型的A 類孟氏骨折，應(yīng)在這些X 線片上評估肱橈線（Radiocapitellar line，RCL）和尺骨弓征。RCL 是評估兒童肘關(guān)節(jié)橈骨頭脫位的成熟方法，在對兒童肘關(guān)節(jié)X 線片進(jìn)行大規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)RCL 的可靠性為44%～86%[18]。最近的一項(xiàng)對RCL 的研究一些學(xué)者對其有效性提出了質(zhì)疑，他們研究發(fā)現(xiàn)有15.6%的肘關(guān)節(jié)RCL 線會錯過肱骨小頭，特別是對5 歲以下的兒童，由于觀察者的偏執(zhí)、投影和定位誤差以及橈骨小頭偏心骨化，這條線并不像教科書中建議的那樣可靠，需要謹(jǐn)慎的臨床評估，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行額外的放射學(xué)檢查如：核磁共振或者關(guān)節(jié)造影檢查進(jìn)一步評估[19]。盡管RCL 有一定的局限性，但目前仍被推薦用于評估兒童肘關(guān)節(jié)的重要方法之一[20]。近年來有學(xué)者針對兒童可塑性骨折研發(fā)了一種計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)測系統(tǒng)（Computer-aided detection，CADx），他們對226例兒童前臂可塑性骨折和正常兒童進(jìn)行了對照監(jiān)測后認(rèn)為，他們所開發(fā)的CADx 系統(tǒng)對兒童前臂可塑性骨折的針對具有良好的靈敏度和可靠性，該系統(tǒng)在培訓(xùn)放射科和住院醫(yī)師診斷小兒前臂可塑性骨折方面也有很大潛力[1]。總之，我們在臨床中面對前臂損傷的兒童時(shí)，仔細(xì)的臨床查體，正確的影像學(xué)檢查和可塑性骨折知識的儲備是避免漏診的基礎(chǔ)，而循序漸進(jìn)治療方案選擇是獲得完美治療效果的關(guān)鍵。