張良文

1.廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生技術(shù)評估福建省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 福建廈門 361102

2.香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 香港 999077

1 引言

在人口老齡化背景下，為應(yīng)對不斷增長的失能老年人長期護(hù)理需求、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國于2016年在15個城市啟動長期護(hù)理保險(長護(hù)險)制度試點(diǎn)[1]，并于2020年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，新增14個城市進(jìn)行制度探索[2]。由于各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與老齡化程度差異較大，我國尚未形成統(tǒng)一的長護(hù)險制度?！蛾P(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》重點(diǎn)指出要“堅(jiān)持建立獨(dú)立險種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，以及與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制”。[2]目前，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)長護(hù)險在籌資上主要依靠醫(yī)?；鸾Y(jié)余，缺乏獨(dú)立性。從長遠(yuǎn)角度看，會導(dǎo)致兩大社會保險運(yùn)行和管理壓力激增、基金賬戶混亂等問題。而許多高度老齡化國家如德、日、韓等均將其作為獨(dú)立險種。[3,4]

長護(hù)險在高度老齡化國家起步較早，國外學(xué)者對長護(hù)險融資問題的研究較為全面，主要圍繞國際籌資機(jī)制對比[5-6]、籌資水平[7-9]等方面。如Lally等[8]回顧長護(hù)險定價模型，發(fā)現(xiàn)Tweedie回歸模型能夠更好地預(yù)測長護(hù)險費(fèi)率。Eling等[10]使用主路徑分析回顧長護(hù)險文獻(xiàn)，提出將長期護(hù)理納入養(yǎng)老金體系，可提高長護(hù)險籌資可持續(xù)性。國內(nèi)學(xué)者主要圍繞長護(hù)險籌資機(jī)制的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒[11-12]、國內(nèi)試點(diǎn)總結(jié)[13-14]、籌資模式[15-16]、籌資水平[17-19]、籌資可持續(xù)性[20-22]等方面，為我國長護(hù)險的建立提供了研究基礎(chǔ)。如張寧等[17]將多狀態(tài)Markov模型與國際勞工組織籌資模型相結(jié)合，構(gòu)建長沙市長護(hù)險繳費(fèi)模型，估算籌資水平。荊濤等[21]建立長護(hù)險動態(tài)精算模型，對擴(kuò)大長護(hù)險試點(diǎn)后我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問題進(jìn)行探究。李佳[22]構(gòu)建總體仿真模型，預(yù)測我國2020—2050年試點(diǎn)城市長護(hù)險基金支出情況，對財(cái)政負(fù)擔(dān)可持續(xù)性問題進(jìn)行分析。與國外研究相比，國內(nèi)研究仍處于初級階段，主要使用傳統(tǒng)保險精算模型等方法，缺乏系統(tǒng)動態(tài)綜合分析以及中長期預(yù)測，未能較好揭示籌資系統(tǒng)運(yùn)行的內(nèi)在規(guī)律。

本研究擬通過對國內(nèi)外長護(hù)險籌資機(jī)制進(jìn)行文獻(xiàn)研究和系統(tǒng)分析，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研，明確我國長護(hù)險基金收支現(xiàn)況及其主要影響因素；進(jìn)而基于系統(tǒng)動力學(xué)方法，建立長護(hù)險基金收支SD模型；最后，通過調(diào)整個人繳費(fèi)率、重度失能率及報銷比例等關(guān)鍵政策指標(biāo)進(jìn)行組合模擬，預(yù)測2020—2050年長護(hù)險基金結(jié)余的變化趨勢，在基金可持續(xù)原則下，為我國長護(hù)險籌資提供優(yōu)化方案建議，以期為完善我國社會保險體系，促進(jìn)養(yǎng)老保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供循證依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 資料來源

資料來源于實(shí)地調(diào)查、政府常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料和研究文獻(xiàn)?；诘湫统闃釉瓌t，從我國東中西部分別選取嘉興、上海、荊門、成都四個具有代表性的長護(hù)險試點(diǎn)城市開展實(shí)地調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容主要涉及參保人口、籌資方式和水平、重度失能率、報銷比例等，以反映長護(hù)險籌資機(jī)制整體建設(shè)情況。常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料主要包括官方網(wǎng)站公布的2010—2020年《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》、《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》等數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

系統(tǒng)動力學(xué)(System Dynamics, SD)方法適用于處理復(fù)雜、非線性、多反饋系統(tǒng)，可將多種因素納入系統(tǒng)進(jìn)行仿真分析，為優(yōu)化長護(hù)險籌資機(jī)制提供了新工具。[23]本研究采用系統(tǒng)動力學(xué)方法建立長護(hù)險收支SD模型，進(jìn)而構(gòu)建基金可持續(xù)的長護(hù)險籌資機(jī)制。系統(tǒng)動力學(xué)方法通過信息模擬技術(shù)，模擬社會經(jīng)濟(jì)問題，預(yù)測社會經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，達(dá)到剖析系統(tǒng)、尋找解決社會經(jīng)濟(jì)問題的途徑。該方法主要包括四個步驟：明確系統(tǒng)建模目的及確定系統(tǒng)邊界，因果關(guān)系分析及因果關(guān)系圖繪制，SD模型構(gòu)建及檢驗(yàn)，模擬仿真及優(yōu)化方案設(shè)計(jì)。其中，模型構(gòu)建采用Vensim DSS軟件。

2.3 研究假設(shè)

本文基于以下研究假設(shè)構(gòu)建長護(hù)險基金收支SD模型：

(1)假定長期護(hù)理保險為“獨(dú)立型”，基金來源于獨(dú)立籌資，不依賴醫(yī)保的基金結(jié)余，也不涉及政府的財(cái)政補(bǔ)貼(基金發(fā)生赤字時)與保險機(jī)構(gòu)的投資運(yùn)營收益；

(2)假定長期護(hù)理保險參保對象是城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民，保障對象是曾經(jīng)評估為重度失能的人員；

(3)假定籌資渠道為個人、單位、政府三方共擔(dān)，參保人繳費(fèi)額相同。其中，在職職工、離退休職工和城鄉(xiāng)居民以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按個人費(fèi)率繳費(fèi)。單位和政府以人均GDP為基數(shù)，單位補(bǔ)貼在職職工，政府補(bǔ)貼離退休職工和城鎮(zhèn)居民，單位繳費(fèi)率與政府補(bǔ)助比例相同，均設(shè)為0.12%；

(4)假定2019年為預(yù)測基期，預(yù)測年限為2020—2050年；

(5)假定社會經(jīng)濟(jì)不存在大幅度波動，保持較為穩(wěn)定的增長趨勢。

3 結(jié)果

3.1 明確建模目的及確定系統(tǒng)邊界

本研究構(gòu)建長期護(hù)理保險基金收支SD模型，并對模型進(jìn)行模擬仿真，在規(guī)定時長(2020—2050年)內(nèi)模擬長期護(hù)理保險基金結(jié)余變化趨勢；基于公平、效率和可持續(xù)視角，進(jìn)一步研制基金可持續(xù)原則下長期護(hù)理保險的優(yōu)化籌資方案。長期護(hù)理保險基金收支系統(tǒng)主要包含基金收入及基金支出兩個子系統(tǒng)，基金收入子系統(tǒng)包含城鎮(zhèn)職工基金收入、離退休職工基金收入、城鄉(xiāng)居民基金收入子系統(tǒng)。

3.2 因果關(guān)系分析及因果關(guān)系圖繪制

因果關(guān)系圖由反饋回路構(gòu)成，因果關(guān)系包括正反饋關(guān)系和負(fù)反饋關(guān)系，“+”符號表示兩變量朝同一方向變化，如變量A的增加使得變量B同時增加，則二者之間存在正向關(guān)系；“-”符號則相反，表示變量朝相反的方向變化，如變量A的增加使得變量B減少，則二者之間存在反向關(guān)系。[24]在對系統(tǒng)進(jìn)行剖析的基礎(chǔ)上，繪制長護(hù)險基金收支系統(tǒng)因果關(guān)系圖(圖1)。

圖1 長期護(hù)理保險基金收支系統(tǒng)因果關(guān)系圖

3.3 模型構(gòu)建及檢驗(yàn)

3.3.1 模型主要變量及函數(shù)關(guān)系

依據(jù)繪制的因果關(guān)系圖，對系統(tǒng)中狀態(tài)變量、速率變量、輔助變量及常量進(jìn)行定量分析、參數(shù)估計(jì)，主要變量及函數(shù)關(guān)系如表1所示，變量初始值參考官方統(tǒng)計(jì)資料，變量間的函數(shù)關(guān)系由社會保險精算法以及回歸分析法確定，構(gòu)建長護(hù)險收支SD模型(圖 2)。

圖2 長護(hù)險基金收支系統(tǒng)流圖

表1 主要變量及函數(shù)關(guān)系

3.3.2 模型檢驗(yàn)

通過結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)及量綱一致性檢驗(yàn)符合實(shí)際，具有現(xiàn)實(shí)意義。根據(jù)數(shù)據(jù)可獲得性，歷史檢驗(yàn)?zāi)M數(shù)據(jù)選取人口因素中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)、經(jīng)濟(jì)因素中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，與2011—2019年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，檢驗(yàn)結(jié)果見表2。實(shí)際數(shù)據(jù)與模擬數(shù)據(jù)的平均誤差分別為0.78%和-3.41%(均<10%)，在合理范圍內(nèi)[25]，表明該模型擬合度較高，有效且合理。本研究模型中子系統(tǒng)的聯(lián)動關(guān)系以及所涉及變量間的關(guān)系公式(符合實(shí)際，具有現(xiàn)實(shí)意義。)。

表2 歷史檢驗(yàn)

2.關(guān)博， 朱小玉. 中國長期護(hù)理保險制度： 試點(diǎn)評估與全面建制[J]. 宏觀經(jīng)濟(jì)研究， 2019(10)： 103-111。

4 干預(yù)及仿真模擬結(jié)果

本研究依據(jù)長護(hù)險運(yùn)行情況，結(jié)合實(shí)地調(diào)研結(jié)果，選擇了影響長護(hù)險基金收支較大的3個關(guān)鍵性政策變量，包括個人繳費(fèi)率、報銷比例、重度失能率，采用控制變量法進(jìn)行組合分析，以得到合理的籌資方案。通過文獻(xiàn)與調(diào)研資料總結(jié)分析，本研究將個人繳費(fèi)率分為0.08%、0.09%和0.1%(以2019年標(biāo)準(zhǔn)約為34～43元/年/人)三種情況進(jìn)行逐一討論，在個人繳費(fèi)率一定的情況下，又將保障對象的重度失能率分為0.25%、0.3%、0.35%三種情況以及報銷比例70%、75%、80%、85%、90%五種情況組合進(jìn)行分類討論。

本研究認(rèn)為，合適的籌資方案模擬后的基金結(jié)余應(yīng)不出現(xiàn)赤字，也不能結(jié)余過多。出現(xiàn)赤字代表在這一籌資方案下，基金將會在未來負(fù)擔(dān)不起社會需求。而結(jié)余過多則說明繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，基金使用效率低[26]，亦不是良好的籌資方案。同時，基金結(jié)余的單位為億元，其變化與國民經(jīng)濟(jì)息息相關(guān)，若波動過大，將給社會經(jīng)濟(jì)造成較大負(fù)擔(dān)和未知風(fēng)險。[10]因而，較優(yōu)的籌資方案是在模型模擬的基金結(jié)余中呈現(xiàn)出一條較為平緩的、不低于橫坐標(biāo)軸的曲線，且在預(yù)測年份后期應(yīng)出現(xiàn)最高值(拐點(diǎn))。查閱文獻(xiàn)及政府網(wǎng)站資料，結(jié)合近年來養(yǎng)老金及醫(yī)?；鸾Y(jié)余統(tǒng)計(jì)，本研究將金額超過3萬億元認(rèn)為基金結(jié)余過多。因此，將預(yù)測年限中出現(xiàn)赤字或結(jié)余過多的籌資方案則認(rèn)定為不合理的籌資方案。所有方案模擬結(jié)果如下。

4.1 個人繳費(fèi)率為0.08%時各組合方案的模擬結(jié)果及分析

當(dāng)個人繳費(fèi)率為0.08%(約為34元)的情況下，排除出現(xiàn)赤字與結(jié)余過多的方案，結(jié)合曲線變化情況，當(dāng)重度失能率為0.25%，報銷比例為90%的方案以及重度失能率為0.3%，報銷比例為75%和80%這三個方案在預(yù)測后期出現(xiàn)最高值，說明基金結(jié)余在預(yù)測年限內(nèi)以及年限以后的時間段內(nèi)皆處于較為合理的數(shù)值。而重度失能率為0.35%，報銷比例為70%的方案從變化圖中可以看出即將出現(xiàn)結(jié)余赤字，相較于其他方案更不合理(圖3)。

圖3 個人繳費(fèi)率為0.08%時，不同重度失能率和報銷比例下長護(hù)險合理籌資方案的基金結(jié)余變化

4.2 個人繳費(fèi)率為0.09%時各組合方案的模擬結(jié)果及分析

當(dāng)個人繳費(fèi)率為0.09%(約為38元)的情況下，排除出現(xiàn)赤字與結(jié)余過多的方案，結(jié)合曲線變化情況(圖4)，在個人繳費(fèi)率為0.09%的情況下，重度失能率為0.3%，報銷比率為80%以及重度失能率為0.35%，報銷比率為70%這兩個方案下的結(jié)余在預(yù)測年限內(nèi)出現(xiàn)最高值，符合研究設(shè)定的較好曲線變化，為較合適的籌資方案。

圖4 個人繳費(fèi)率為0.09%時，不同重度失能率和報銷比例下長護(hù)險合理籌資方案的基金結(jié)余變化

4.3 個人繳費(fèi)率為0.1%時各組合方案的模擬結(jié)果及分析

當(dāng)個人繳費(fèi)率為0.1%(約為43元)的情況下，排除出現(xiàn)赤字與結(jié)余過多的方案，結(jié)合曲線變化情況(圖 5)，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%、85%以及重度失能率為0.35%，報銷比例為70%這三種籌資方案下的基金結(jié)余變化存在拐點(diǎn)，較為合理，為較合適的籌資方案。

圖5 個人繳費(fèi)率為0.1%時，不同重度失能率和報銷比例下長護(hù)險合理籌資方案的基金結(jié)余變化

4.4 優(yōu)化方案設(shè)想

本研究針對3個關(guān)鍵性變量，采用控制變量法進(jìn)行組合分析，得到45種籌資方案。根據(jù)2020年《醫(yī)療保障藍(lán)皮書》中給出的政策建議——給付水平區(qū)間為80%～90%[27]，結(jié)合結(jié)果部分篩選的合理方案基礎(chǔ)上，篩選出以下五種長護(hù)險籌資優(yōu)化方案(表3)。這5種籌資方案下的基金結(jié)余變化曲線皆較為平緩，在預(yù)測期限內(nèi)未出現(xiàn)赤字現(xiàn)象且不會結(jié)余過多，符合基金可持續(xù)性原則。

表3 長護(hù)險較優(yōu)籌資優(yōu)化方案

5 結(jié)論與建議

本研究以長護(hù)險籌資機(jī)制作為研究對象，旨在探究適合我國國情的長護(hù)險籌資優(yōu)化方案。首先，通過對國內(nèi)外長護(hù)險籌資機(jī)制進(jìn)行文獻(xiàn)研究和系統(tǒng)分析，明確長護(hù)險基金收支現(xiàn)況及其主要影響因素；在此基礎(chǔ)上，建立長護(hù)險基金收支SD模型；進(jìn)一步通過調(diào)整個人繳費(fèi)率、重度失能率及報銷比例等關(guān)鍵性政策指標(biāo)進(jìn)行組合模擬，對不同籌資模式的基金收支、結(jié)余進(jìn)行政策仿真及對比分析，最后，在基金可持續(xù)性原則下，研制長護(hù)險基金籌資優(yōu)化方案，為我國在不同發(fā)展階段、不同區(qū)域選擇適合國情的長護(hù)險籌資機(jī)制提供依據(jù)。

首先，獨(dú)立的長護(hù)險籌資機(jī)制需要明確個人、單位以及政府財(cái)政補(bǔ)貼對應(yīng)的籌資責(zé)任。根據(jù)本文模型的假設(shè)，長護(hù)險可參照醫(yī)保的兩種籌資渠道，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的目標(biāo)人群的長護(hù)險籌資來源由個人繳費(fèi)及單位繳費(fèi)組成；城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人群的長護(hù)險籌資在個人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，政府可給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼。在制定長護(hù)險籌資政策時，應(yīng)充分研究考慮人口、經(jīng)濟(jì)、文化等社會因素，綜合考量長護(hù)險收支中的各項(xiàng)指標(biāo)，如長期護(hù)理費(fèi)用、個人及單位繳費(fèi)能力等，確保長護(hù)險是實(shí)際可持續(xù)發(fā)展的社會政策。

其次，本研究加入重度失能率為政策干預(yù)指標(biāo)，研究結(jié)果表明其對基金結(jié)余有較大的影響。我國長護(hù)險試點(diǎn)地區(qū)大多將保障對象確定為重度失能群體，重度失能率越高表示長護(hù)險保障范圍越大。而失能等級評估工具是影響制度保障范圍的重要因素。目前，試點(diǎn)地區(qū)大都采用日常生活活動能力(Activities of Daily Living, ADLs)量表對申請人進(jìn)行失能等級評定。ADLs量表為單維度量表，側(cè)重于對基本生活的評價，且以基本身體功能為主要評價指標(biāo)，可能會造成實(shí)際與測量結(jié)果存在偏差，如評估對象會因過度關(guān)注自身行為功能而出現(xiàn)的失能評價等級比實(shí)際情況嚴(yán)重等，導(dǎo)致評定的重度失能率可能存在偏高的情況。因此，失能等級評估工具的制定，應(yīng)在全面了解當(dāng)?shù)亻L期護(hù)理服務(wù)能力現(xiàn)狀，分析總結(jié)試點(diǎn)城市失能評估實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選擇確定失能評估條目，構(gòu)建失能評估工具。

最后，根據(jù)研究結(jié)果分析，以下5種方案為較優(yōu)的長護(hù)險籌資方案：(1)個人繳費(fèi)率為0.08%，重度失能率為0.25%，報銷比例為90%；(2)個人繳費(fèi)率為0.08%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(3)個人繳費(fèi)率為0.09%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(4)個人繳費(fèi)率為0.1%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(5)個人繳費(fèi)率為0.1%，重度失能率為0.3%，報銷比例為85%。

5種籌資方案包含個人繳費(fèi)率為0.08%、0.09%和0.1%三種等級(2019年標(biāo)準(zhǔn)為34～43元/人/年)。根據(jù)已有的15個長護(hù)險試點(diǎn)城市繳費(fèi)水平看，個人繳費(fèi)金額在10～90元/人/年的范圍內(nèi)，大部分試點(diǎn)地區(qū)個人繳費(fèi)金額為每人每年在30～40元。[28]因此，本文的個人繳費(fèi)水平34～43元/人/年處于合理范圍且個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕。另外，在合理范圍內(nèi)提高一定的個人繳費(fèi)水平，一方面有助于長護(hù)險的可持續(xù)運(yùn)行，另一方面也能在一定程度上降低社會保險中存在的道德風(fēng)險，有助于社會群眾提高對失能的預(yù)防意識。

因此，未來可通過構(gòu)建個人、單位、政府三方負(fù)擔(dān)的長護(hù)險籌資機(jī)制，提高基金的支付能力；其次，應(yīng)注重對失能等級評估工具的制定及老年失能的預(yù)防，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)際情況，構(gòu)建公平有效的失能評估體系，科學(xué)判斷失能程度；最后，本研究篩選得到5種優(yōu)化籌資方案，為我國各試點(diǎn)城市探索適宜的長護(hù)險籌資政策提供了方法學(xué)和政策依據(jù)。