屈 歌

華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

職業(yè)倦怠是指在以人為服務(wù)對(duì)象的專職領(lǐng)域中，個(gè)體出現(xiàn)的一組由情緒耗竭、去人格化、個(gè)人低成就感所組成的癥狀，Maslach等人提出了職業(yè)倦怠的三維模型，即從情緒耗竭(emotional exhaustion，EE)、去人格化(depersonalization，DP)、個(gè)人低成就感(reduced personal accomplishment，RPA)三個(gè)維度解釋職業(yè)倦怠的意義。[1]有研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外護(hù)士存在高職業(yè)倦怠率、高重度職業(yè)倦怠比例的情況。[2-5]國(guó)內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)高職業(yè)倦怠率與高離職率或離職意愿有相關(guān)性。[6-7]當(dāng)前中國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生，對(duì)護(hù)士離職率的增加有重要影響。急診科護(hù)士由于其工作的特殊性，長(zhǎng)期承受高度壓力，工作環(huán)境也較其他科室更加惡劣，同時(shí)其工作內(nèi)容的緊急性和不確定性均較高，可能導(dǎo)致其職業(yè)倦怠感的加劇，[8]進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。因此，護(hù)士職業(yè)倦怠問(wèn)題亟需得到關(guān)注和控制。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究中，約有80%的數(shù)據(jù)帶有空間屬性[9]，對(duì)流行病、慢性病等病因較為不明確的疾病而言，空間分布已被廣泛應(yīng)用于尋找病因、完善處置措施等方面[10-12]。以往研究顯示，職業(yè)倦怠易受醫(yī)院級(jí)別、收入水平等因素的影響[13]，而我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不盡相同，因此，這些受經(jīng)濟(jì)水平制約的因素在地理分布上并不均勻，進(jìn)而使得職業(yè)倦怠也存在空間聚集性和差異性。目前，伊朗的Rezaei等的研究使用空間分布分析護(hù)士職業(yè)倦怠情況。[14]國(guó)內(nèi)利用該方法來(lái)研究醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的空間分布情況尚未見報(bào)道。因此，本文力圖分析職業(yè)倦怠在我國(guó)不同地區(qū)的分布差異，為合理控制職業(yè)倦怠，深入探討職業(yè)倦怠的影響提供新方法和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究是在2019年7—9月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、海南醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合開展的針對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查。[15]本次調(diào)查采用多階段分層隨機(jī)抽樣進(jìn)行調(diào)查。首先，根據(jù)2018年31個(gè)省份的人均可支配收入將全國(guó)劃分為發(fā)達(dá)地區(qū)、發(fā)展中地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)；然后，根據(jù)各省設(shè)有急診科的醫(yī)院名單，由每個(gè)省的調(diào)查員隨機(jī)抽取了10家醫(yī)院，其中包含三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院；最后，根據(jù)醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，從每家醫(yī)院隨機(jī)抽取30%在急診科執(zhí)業(yè)滿6個(gè)月的護(hù)士進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查。本研究共納入21 912名急診科護(hù)士，收回20 737份完整問(wèn)卷，最終，共篩選出20 136份有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(有效比例為97.10%)。

本次研究方案由海南醫(yī)學(xué)院附屬第二附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HYLL-2018-035)。所有調(diào)查對(duì)象都提供了書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1職業(yè)倦怠的收集和測(cè)量

本次急診科護(hù)士職業(yè)倦怠調(diào)查采用工作倦怠量表(Maslach Burnout Inventory，MBI)。作為權(quán)威的職業(yè)倦怠評(píng)估工具，MBI共包含22個(gè)條目，分為3個(gè)維度：情緒耗竭(EE)9個(gè)條目、去人格化(DP)5個(gè)條目、個(gè)人低成就感(RPA)8個(gè)條目，以李克特七級(jí)評(píng)分量表的形式進(jìn)行計(jì)分。在本次研究中，MBI總量表以及EE、DP和RPA分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.86、0.92、0.88和0.89，提示量表的測(cè)量是可靠的。

根據(jù)國(guó)內(nèi)護(hù)士職業(yè)倦怠常模的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，將情緒衰竭得分27分、去人格化8分、個(gè)人低成就感24分分別作為臨界值，劃分職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度。再參照李永鑫的方法[16]，按照職業(yè)倦怠的三個(gè)維度得分情況進(jìn)行分級(jí)：當(dāng)僅有一個(gè)維度得分高于臨界值時(shí)，評(píng)價(jià)為輕度職業(yè)倦?。粌蓚€(gè)維度得分高于臨界值時(shí)，評(píng)價(jià)為中度職業(yè)倦怠；三個(gè)維度全部高于臨界值時(shí)，評(píng)價(jià)為重度職業(yè)倦怠。

1.2.2 空間自相關(guān)分析

包括單變量全局莫蘭指數(shù)(Moran’s I)與單變量局部莫蘭指數(shù)分析兩種方法，通過(guò)對(duì)已制作好的地圖數(shù)據(jù)集賦予queen權(quán)重的方式，分析有共同邊界的省級(jí)行政單位中護(hù)士職業(yè)倦怠的空間分布差異，以及不同地區(qū)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠三個(gè)維度評(píng)分和總分是否存在空間聚集性。莫蘭指數(shù)的值域?yàn)閇-1, 1]，其絕對(duì)值大小表示空間自相關(guān)程度，當(dāng)其絕對(duì)值越接近1，說(shuō)明空間相關(guān)強(qiáng)度越大，+/-符號(hào)代表相關(guān)關(guān)系的正/負(fù)方向，等于0時(shí)為不相關(guān)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選、計(jì)算和轉(zhuǎn)換，使用guihuayun.com網(wǎng)站上下載的中國(guó)行政地區(qū)矢量圖，在GeoDa 1.18軟件上將處理好的數(shù)據(jù)與矢量圖進(jìn)行合并，賦予空間權(quán)重后進(jìn)行空間自相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 急診科護(hù)士人口學(xué)特征

本次研究納入的20 136例急診科護(hù)士中，男性2 133人(10.6%)，女性18 003人(89.4%)；年齡在18～65歲之間，中位年齡30歲；婚姻狀況主要為已婚13 328例(66.2%)，學(xué)歷以本科居多，為13 288例(66.0%)。主要來(lái)自公立醫(yī)院19 310例(95.9%)；近3/4的護(hù)士來(lái)自三級(jí)醫(yī)院。

2.2 急診科護(hù)士職業(yè)倦怠情況

本次調(diào)查中，急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的情緒耗竭、去人格化、個(gè)人低成就感三個(gè)維度平均得分分別為30.53±15.30、11.89±7.21和32.53±13.32分。根據(jù)職業(yè)倦怠分級(jí)情況，在20 136例急診科護(hù)士中，無(wú)職業(yè)倦怠者2 507例(12.5%),輕度職業(yè)倦怠者5 965例(29.6%)，中度職業(yè)倦怠者4 804例(23.9%)，重度職業(yè)倦怠者6 860例(34.1%)。

通過(guò)對(duì)不同醫(yī)院級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的情緒耗竭、去人格化、個(gè)人低成就感三個(gè)維度平均得分分別為31.00±15.28、12.04±7.21、32.78±13.09分，而二級(jí)及以下醫(yī)院的急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的三個(gè)維度對(duì)應(yīng)平均得分分別為29.18±15.27、11.47±7.17、31.80±13.92分。根據(jù)職業(yè)倦怠分級(jí)情況，14 962名三級(jí)醫(yī)院的急診科護(hù)士中，無(wú)職業(yè)倦怠者1 473例(9.9%),輕度職業(yè)倦怠者3 655例(24.4%)，中度職業(yè)倦怠者3 578例(23.9%)，重度職業(yè)倦怠者6 256例(41.8%)；5 174名二級(jí)及以下醫(yī)院的急診科護(hù)士中，無(wú)職業(yè)倦怠者712例(13.8%),輕度職業(yè)倦怠者1 381例(26.6%)，中度職業(yè)倦怠者1 194例(23.1%)，重度職業(yè)倦怠者1 887例(36.5%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院的輕度、中度、重度職業(yè)倦怠率均存在顯著差異(P<0.05)。

2.3 急診科護(hù)士職業(yè)倦怠空間統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1 各省市急診科護(hù)士職業(yè)倦怠分布情況

我國(guó)各個(gè)省份急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的EE均值范圍在18.00～35.69之間，其中黑龍江省、吉林省、河北省、山東省、浙江省的急診科護(hù)士EE均值較高；DP均值范圍在8.00～13.35之間，其中黑龍江省、河北省、甘肅省、山東省、青海省、湖南省的急診護(hù)士DP均值較高；RPA均值范圍在28.00～35.29之間，其中黑龍江省、遼寧省、山西省、山東省、天津市、江蘇省急診科護(hù)士RPA均值較高?？偡志捣秶?4.00～82.04之間，其中黑龍江省、河北省、山西省、山東省、天津市、湖南省的急診科護(hù)士職業(yè)倦怠得分較高。除西藏外，其余省份的職業(yè)倦怠總分及各維度均值均處于較高水平(表1)。

表1 各省份急診科護(hù)士職業(yè)倦怠三個(gè)維度及總分均值分布

2.3.2 急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的空間自相關(guān)分析

我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠EE、DP、RPA三個(gè)維度得分及總分均值的全局莫蘭指數(shù)分別為0.203(P=0.012)、0.007(P=0.358)、0.338(P=0.006)、0.247(P=0.003)。結(jié)果表明，我國(guó)急診科護(hù)士的EE、RPA及職業(yè)倦怠總分空間分布差異明顯。通過(guò)局部單變量相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，在全國(guó)范圍內(nèi)，我國(guó)華北、東北、西北、西南地區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠普遍存在顯著聚集性，其中，東北、華北地區(qū)高—高聚集區(qū)居多，西北、西南地區(qū)低—低聚集區(qū)偏多(1)存在聚集類型的地區(qū)與周邊地區(qū)存在顯著關(guān)聯(lián)性。高—高聚集表示該地區(qū)觀測(cè)值高，周邊地區(qū)觀測(cè)值也高；低—低聚集表示該地區(qū)觀測(cè)值低，周邊地區(qū)也低；高—低聚集表示該地區(qū)觀測(cè)值高，周邊地區(qū)觀測(cè)值低；低—高聚集表示該地區(qū)觀測(cè)值低，周邊地區(qū)觀測(cè)值高。。

對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的三個(gè)維度展開分析發(fā)現(xiàn)，在EE維度上，東北、華北地區(qū)的河北省、北京市(P<0.01)、天津市、內(nèi)蒙古自治區(qū)聚集類型為高—高相關(guān)，其與高EE均值的黑龍江省、吉林省、山東省相鄰；但是遼寧省則呈現(xiàn)為低—高相關(guān)。由此可見，東北、華北地區(qū)的急診科護(hù)士除遼寧省外，情緒衰竭水平均較高。西北、西南地區(qū)的青海省聚集類型為高—低相關(guān)，其與低EE均值的西藏自治區(qū)、四川省相鄰，這意味著青海省急診科護(hù)士的高情緒耗竭表現(xiàn)較周圍地區(qū)相對(duì)獨(dú)立，值得對(duì)其成因進(jìn)一步研究。云南省(P<0.01)、四川省聚集類型為低—低聚集，其與低EE均值的西藏自治區(qū)、重慶市、貴州省相鄰，說(shuō)明這一地區(qū)的EE水平均較低且存在聚集性。從DP維度來(lái)看，僅有四川省和云南省(P<0.01)表現(xiàn)出顯著的低—低聚集，這兩個(gè)省份與低DP均值的西藏自治區(qū)、貴州省相鄰，說(shuō)明低DP水平聚集在此。RPA維度的結(jié)果與EE維度類似，東北、華北地區(qū)的河北省(P<0.001)、河南省、吉林省的聚集類型表現(xiàn)為高—高聚集，其與高RPA均值的黑龍江省、遼寧省、山西省、山東省、天津市、江蘇省相鄰；而在西北、西南地區(qū)，新疆維吾爾族自治區(qū)(P<0.01)、青海省、四川省的聚集類型表現(xiàn)為低—低聚集，與低RPA均值的甘肅省、西藏自治區(qū)相鄰；云南省的聚集類型則表現(xiàn)為高—低聚集，與低RPA均值的西藏自治區(qū)相鄰。

從職業(yè)倦怠的總分均值來(lái)看，華北、東北地區(qū)的內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、遼寧省、北京市、河北省(P<0.01)、河南省的聚集類型顯示為高—高聚集，與高職業(yè)倦怠總分均值的黑龍江省、山西省、天津市、山東省相鄰。在西北、西南地區(qū)，新疆維吾爾族自治區(qū)、四川省、青海省的聚集類型表現(xiàn)為低—低聚集，其與低職業(yè)倦怠總分的西藏自治區(qū)、重慶市、貴州省相鄰；云南省(P<0.01)的聚集表現(xiàn)較為特殊，表現(xiàn)為高—低聚集型，與低職業(yè)倦怠總分均值的西藏自治區(qū)、貴州省、重慶市相鄰(表2)。

表2 急診科護(hù)士職業(yè)倦怠EE、DP、RPA及總分均值的LISA聚類類型

3 討論和建議

3.1 我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠情況嚴(yán)重

本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)急診科護(hù)士的輕、中、重度職業(yè)倦怠的現(xiàn)患率分別為29.6%、23.9%和34.1%，綜合國(guó)內(nèi)外護(hù)士職業(yè)倦怠的橫斷面研究可發(fā)現(xiàn)，我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的現(xiàn)患率以及各維度的得分均處于相對(duì)較高的水平。[17, 18]同代亞麗等人[19]、和樹蕓等人[20]和沈洋等人[21]報(bào)告的山東省、四川省、福建省重度職業(yè)倦怠現(xiàn)患率(分別為6.7%、3.9%和7.4%)相比，本研究的重度職業(yè)倦怠現(xiàn)患率處于高水平。從職業(yè)倦怠的三個(gè)維度來(lái)看，我國(guó)急診科護(hù)士EE、DP、RPA職業(yè)倦怠的得分為30.53、11.89和32.53，與國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比[22-23]，我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠各維度得分均高于其他國(guó)家。

3.2 我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠空間分布差異明顯

全局莫蘭指數(shù)分析結(jié)果顯示，急診科護(hù)士的職業(yè)倦怠在全國(guó)范圍內(nèi)不是均勻分布的。總體上看，急診科護(hù)士職業(yè)倦怠分布東北部高，西南部低。職業(yè)倦怠呈現(xiàn)的趨勢(shì)為自東北向西南方向逐漸降低。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，政府年人均醫(yī)療財(cái)政支出在新疆自治區(qū)、青海省、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)較高，而在遼寧省、山東省、吉林省、黑龍江省等東北地區(qū)較低。天津市、河北省的每萬(wàn)人擁有護(hù)士數(shù)較低，云南省則較高，這些現(xiàn)象都與本次研究結(jié)果呈現(xiàn)一定程度的重合，提示護(hù)士薪資待遇和工作量可能是影響這種空間分布的重要原因。美國(guó)針對(duì)50 273名護(hù)士的調(diào)查研究也同樣顯示，護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率會(huì)由于人員配備是否充分而存在東南部高(30.0%)西部低(16.6%)的差異。[7]我國(guó)西南地區(qū)急診科護(hù)士生活節(jié)奏緩慢，工作壓力較低，在以往文獻(xiàn)研究中[24-26]，這些特點(diǎn)與護(hù)士的低職業(yè)倦怠感有關(guān)。但在東北、華北地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，且人口密度大，容易導(dǎo)致護(hù)士數(shù)量短缺，很多護(hù)士不得不面臨加班倒班的情況。[27, 28]

進(jìn)一步局部空間自相關(guān)分析結(jié)果表明，急診科護(hù)士職業(yè)倦怠在三個(gè)不同維度和總分均值之間均有在華北東北地區(qū)高—高聚集、在西北西南地區(qū)低—低聚集的分布趨勢(shì)。與熊璐璐等[29]在北京市、徐征等[30]在黑龍江省、顧文濤等[31]在吉林省、王海洋等[32]在西部地區(qū)的地方性橫斷面研究結(jié)果相吻合。相較于西北，西南地區(qū)，華北地區(qū)有兩大直轄市，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更好的經(jīng)濟(jì)水平就意味著更高的人員待遇，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)更為激烈的工作競(jìng)爭(zhēng)，使得華北地區(qū)出現(xiàn)聚集性的高職業(yè)倦怠。這種分布差異同時(shí)為定向解決各地急診科護(hù)士的職業(yè)倦怠提供了參考，也為進(jìn)一步發(fā)掘職業(yè)倦怠的影響因素提供了方向。此外，由于目前我國(guó)大多數(shù)職業(yè)倦怠研究的對(duì)象主要局限在單個(gè)省內(nèi)[33-35]，本次研究結(jié)果也可以為全國(guó)性的職業(yè)倦怠空間分布研究提供樣本選擇與研究方向的參考。

3.3 建議

3.3.1 開拓視角，加大護(hù)士職業(yè)倦怠的橫向縱向的研究范圍

本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于使用了全國(guó)性大規(guī)模的急診科護(hù)士樣本進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，有效樣本量高達(dá)20 136例，研究結(jié)果更具有代表性；并且利用GIS技術(shù)處理空間分布數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的三個(gè)維度以及總分均值展開分析，進(jìn)一步明確了全國(guó)不同地區(qū)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的分布情況。本研究尚存在不足，研究采用橫斷面研究，無(wú)法獲得急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率，從現(xiàn)患率的角度來(lái)討論可能會(huì)存在選擇偏倚；職業(yè)倦怠和相關(guān)影響因素同時(shí)存在，難以建立確切的因果關(guān)系。因此，急診科護(hù)士職業(yè)倦怠地理分布差異的具體產(chǎn)生機(jī)制以及影響因素仍需進(jìn)一步擴(kuò)展研究。相關(guān)研究可聯(lián)合采用結(jié)構(gòu)方程等方法深入探討護(hù)士職業(yè)倦怠與地區(qū)因素的交互作用和作用機(jī)理，亦或使用不同年份截面的樣本研究不同地區(qū)的時(shí)空變化趨勢(shì)，為護(hù)士職業(yè)倦怠的控制提供更有效的證據(jù)。

3.3.2 因地制宜，合理高效控制護(hù)士職業(yè)倦怠

我國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠程度較為嚴(yán)重，且地域間差異較為明顯，東北、華北地區(qū)更嚴(yán)重，西北、西南地區(qū)相對(duì)較輕。對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的政策設(shè)計(jì)需要因地制宜地開展，東北、華北地區(qū)在急診科護(hù)士數(shù)量短缺方面的問(wèn)題需要引起重視，西北、西南及其他地區(qū)要維持急診科護(hù)士低水平的工作壓力，進(jìn)一步擴(kuò)大全國(guó)急診科護(hù)士職業(yè)倦怠感低的優(yōu)勢(shì)。將有限的衛(wèi)生資源合理、準(zhǔn)確、高效的投入到消除護(hù)士職業(yè)倦怠的行動(dòng)規(guī)劃和發(fā)展策略中，力圖達(dá)到最佳效果。