鄧 茜

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069

2.首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

2001年，北京市人民政府頒布《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，它不同于全國其它統(tǒng)籌地區(qū)，是北京特有的一種管理模式，主要采取“開放式”的管理，即醫(yī)保管理部門每月將職工個人賬戶資金打入專用存折或儲蓄卡賬戶。[1]個人賬戶自建立以來取得了一定的成效，參保職工形成了自主控費責(zé)任意識[2]，有效降低了參保人的部分醫(yī)療費用，一定程度緩解了“看病難、看病貴”的難題[2-4]。但隨著職工醫(yī)保制度不斷發(fā)展，也暴露出一些弊端，包括個人賬戶使用效率低下、共濟(jì)性差、擠占統(tǒng)籌基金支付能力、無法有效發(fā)揮控制不合理醫(yī)療支出的功能等問題。[5-9]

北京市個人賬戶實施開放式管理導(dǎo)致資金被大量提現(xiàn)，賬戶資金既沒有用于醫(yī)療消費，也沒有實現(xiàn)積累儲蓄功能。隨著醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，改革個人賬戶已經(jīng)形成基本共識。為保障醫(yī)保制度穩(wěn)定發(fā)展，北京市近幾年正逐步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶定向管理制度。2022年，北京市印發(fā)了《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》，提出“改進(jìn)個人賬戶計入辦法，單位繳費不再計入個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用管理，即不能再取現(xiàn)，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力”，為北京市個人賬戶改革提供了政策支持。

鑒于北京市個人賬戶管理模式的特殊性，相關(guān)部門一直都在研究將個人賬戶封閉管理，進(jìn)行專款專用，而個人賬戶制度改革涉及到廣大職工醫(yī)保參保人的利益，在改革前需要充分了解其看法和需求?；诖耍狙芯恳员本┦谐擎?zhèn)職工參保人為研究對象，于2022年4—6月進(jìn)行了問卷調(diào)查，旨在分析北京市城鎮(zhèn)職工個人賬戶使用情況和政策改革意愿，并依據(jù)分析結(jié)果對持續(xù)深化北京市個人賬戶制度改革、推進(jìn)門診共濟(jì)保障工作以及提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫嫣岢鼋ㄗh。

1 資料與方法

1.1 資料來源

課題組設(shè)計了調(diào)查問卷，于北京市天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、石景山醫(yī)院、懷柔醫(yī)院、懷柔北房衛(wèi)生院和馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6家機(jī)構(gòu)，在知情同意的情況下，隨機(jī)發(fā)放給參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者填寫，本次共發(fā)放問卷833份，回收有效問卷797份，有效回收率為95.68%。

1.2 調(diào)查方法

問卷由專人進(jìn)行邏輯檢查和數(shù)據(jù)清洗，對合格的問卷采用Epidata3.1進(jìn)行統(tǒng)一編碼、錄入，對調(diào)查對象的基本情況采取描述性分析采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計分析。對不同特征人群個人賬戶的使用頻率、電子醫(yī)保憑證激活情況以及對改革的態(tài)度進(jìn)行卡方檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者人口學(xué)特征

797名城鎮(zhèn)職工參保對象中，女性較多，占59.5%，平均年齡為48.97±14.94歲。調(diào)查對象中31～60歲、居住地為城市、戶口性質(zhì)為“本地非農(nóng)業(yè)戶口”的居多，分別占62.7%、84.7%和74.9%。54.2%的對象受教育程度為“大專/本科及以上”，63.9%的對象就業(yè)狀況為“在業(yè)(除靈活就業(yè))”。經(jīng)醫(yī)生診斷患慢病人數(shù)和未患慢性病人數(shù)分布均衡，有391名被診斷為患慢性病，占49.1%，其中以高血壓、高血脂和糖尿病患者居多(表1)。

表1 受訪者人口學(xué)特征(N=797)

2.2 北京市個人賬戶使用情況分析

北京市個人賬戶實施開放式管理后，面臨一定的現(xiàn)實問題，從縱向個人保障方面來看，累計結(jié)余低，缺乏基金積累和對抗風(fēng)險能力。從橫向風(fēng)險分散方面，存在年輕人和老年人基金結(jié)余的兩極分化情況。從儲蓄積累方面，個人賬戶資金并未達(dá)到保值增值目的，個人賬戶基金收益率通常低于通貨膨脹率。[10]根據(jù)《中國醫(yī)療報保障統(tǒng)計年鑒》，截至2020年底，北京市職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余1.7億元，同期全國的累計結(jié)余為10 096.0億元，近三年全國職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余為2 596元左右，而北京市僅為6元左右，北京市個人賬戶人均結(jié)余明顯低于全國水平(表2)。[11]

表2 2008—2020年北京市與全國城鎮(zhèn)醫(yī)保個人賬戶結(jié)余情況

2.3 不同特征人群個人賬戶使用頻率情況

根據(jù)表3可看出，經(jīng)常使用個人賬戶的人群主要為31～60歲之間的在職職工，大部分經(jīng)醫(yī)生明確診斷患有慢性?。换静挥脗€人賬戶的對象主要是年齡較小且無慢性病的在職職工。對個人賬戶的使用頻率進(jìn)行單因素分析分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡分組、受教育程度、就業(yè)狀況和慢病診斷情況的受訪者個人賬戶使用頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(α=0.05水準(zhǔn))。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同年齡分組、就業(yè)狀況、受教育程度和慢病診斷情況的受訪者個人賬戶使用頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(α=0.05)。

表3 個人賬戶使用頻率的單因素分析

2.4 不同特征人群電子醫(yī)保憑證激活情況

2021年北京開始推行醫(yī)保電子憑證用于就診，本次調(diào)查對象中，77.9%的對象激活了電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?，也有4.4%的對象不了解電子醫(yī)?？ā＜せ铍娮俞t(yī)保憑證的對象主要為30歲以上在職職工，受教育程度主要為大專以上，患有慢性病的超過半數(shù)；而未激活的對象則主要為60歲以上的高齡人群，其受教育程度較低，目前處于離退休或者失業(yè)狀態(tài)。對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：按照α=0.05水準(zhǔn)，不同就業(yè)狀況、年齡分組受教育程度和慢性病診斷情況的受訪者電子醫(yī)?？せ钋闆r差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 電子醫(yī)保憑證激活的單因素分析

2.5 個人賬戶改革意愿

2.5.1 不同特征人群個人賬戶定向管理改革態(tài)度

如果將個人賬戶封閉，實行定向管理，即將個人賬戶的資金用于門診自付、家庭共用、定點藥店買藥等，有55%的對象持支持態(tài)度，34%表示不贊同，其余人表示不關(guān)心。進(jìn)一步分析不贊同的原因和人群特征，發(fā)現(xiàn)不支持改革的人群中，83.6%為61歲以下，91.1%為在職或者退休人員，57.6%沒有患慢性病。不贊同個人賬戶封閉管理的被調(diào)查者中具有慢性病的非在職職工僅為1.28%(34%*8.9%*42.4%)，說明對弱勢群體影響不大。同時，通過對不同特征對象對個人賬戶改革態(tài)度的單因素分析發(fā)現(xiàn)，按照α=0.05的水準(zhǔn)，不同年齡分組、就業(yè)狀況、受教育程度和慢性病診斷狀況的受訪者對個人賬戶的改革態(tài)度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

表5 對個人賬戶改革態(tài)度的單因素分析

在不贊同改革的人群中，擔(dān)心?？顚Ｓ酶母锖蟛荒茏杂芍鋫€人賬戶余額的人數(shù)較多，占45.2%；其次是需要把個人賬戶余額用于其他用途，占27.8%；擔(dān)心政策變化，失去這些錢占14.8%，排第三；最后是擔(dān)心這些錢會貶值。該結(jié)果可能與當(dāng)前北京市醫(yī)保個人賬戶開放式管理，個人賬戶資金可以自由支取有關(guān)，參保人認(rèn)為“個人賬戶里的錢就是自己的錢，與其閑置不如使用”有一定關(guān)系。[12]

2.5.2 個人賬戶支付意愿

如果個人賬戶改革可以提高本人醫(yī)療保障水平，調(diào)查對象最傾向于選擇“報銷目錄外的藥品和診療項目”(分別占27.9%和23.8%)；其次是“允許用個人賬戶積累繳納大額醫(yī)療互助”，占21.7%。以上選擇表明，調(diào)查對象希望個人賬戶能夠發(fā)揮互助共濟(jì)功能，同時，也從側(cè)面反應(yīng)出目錄內(nèi)的藥品和診療項目品種有待進(jìn)一步優(yōu)化完善。

2.5.3 個人賬戶管理建議

對個人賬戶管理的建議中，41.9%的受訪者首選“擴(kuò)充健康管理和疾病預(yù)防”，其次為“加強(qiáng)個人賬戶基金增值、保值性投資”和“推出更多惠民多元化創(chuàng)新保險產(chǎn)品”，分別占29.9%和27.3%。

3 討論與建議

3.1 北京市改革個人賬戶，進(jìn)行?？顚Ｓ?，得到了絕大多數(shù)人的認(rèn)可

北京市一直以來采取個人賬戶開放性管理的辦法，但隨著國家醫(yī)保局門診統(tǒng)籌制度的不斷推進(jìn)和完善，改革個人賬戶已經(jīng)成為醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的一種必然選擇。根據(jù)對北京市在職職工個人賬戶改革的意愿結(jié)果分析來看，雖然有34%的對象不贊同，但是不贊同人群主要為在職或者離退休、年輕的、沒有慢性病的人群，弱勢人群中僅有1.28%不贊成，同時，2022年8月頒布了《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》，提出實行個人賬戶資金?？顚Ｓ茫蠖鄶?shù)參保者持支持態(tài)度，沒有引起社會輿情風(fēng)險。

3.2 對不同群體開展針對性政策宣傳，提高群眾政策知曉率，推行漸進(jìn)式改革

根據(jù)不同特征人群對個人賬戶的使用頻率可發(fā)現(xiàn)，大部分年輕且無慢性疾病的職工處于偶爾使用或者基本不用的狀態(tài)，需要北京市相關(guān)部門在個人賬戶改革前期和中期，對不同特征群體開展針對性宣傳，比如對在職職工可以通過單位、社區(qū)和公共途徑的多渠道宣傳提高職工對改革政策的認(rèn)知；對于年輕和身體健康狀況良好群體，通過微信、微博等媒體推送改革后使用范圍和計費辦法，強(qiáng)調(diào)改革并不是要取消個人賬戶，而是一種福利置換，消除這部分人群對于福利降低的顧慮，并使其了解賬戶改革后拓展的使用范圍對健康管理和疾病預(yù)防等方面的作用，提高人群認(rèn)知的同時促進(jìn)健康水平的改善。

3.3 適當(dāng)增加定點零售藥店的數(shù)量，加強(qiáng)定點藥店準(zhǔn)入管理

根據(jù)《中國醫(yī)療報保障統(tǒng)計年鑒》顯示，2020年北京市使用個人賬戶在藥店購藥費用為0元，而同期全國費用則為2 076億元。主要是在原有個人賬戶管理方式下，北京市個人賬戶基本上沒有放開藥店使用。個人賬戶改革后，參保人對于定點藥店的購藥需求可能會增加，應(yīng)在加強(qiáng)定點零售藥店準(zhǔn)入管理的前提下，適度增加定點藥店的資源配置數(shù)量、優(yōu)化布局，同時實施嚴(yán)格的進(jìn)入退出機(jī)制，監(jiān)測定點藥店的違規(guī)行為，如有相應(yīng)違規(guī)情況即取消其定點資格。

3.4 個人賬戶改革需考慮不同參保群體需求，積極拓展其支付范圍，實現(xiàn)福利轉(zhuǎn)換

根據(jù)對受訪者的支付意愿和個人賬戶管理建議分析，建議：第一，個人賬戶應(yīng)積極拓展其支付范圍，例如允許用個人賬戶積累繳納大額醫(yī)療互助、用于就診期間自費支付的部分、購買符合要求的商業(yè)健康保險(例如北京惠民保)或大額補(bǔ)充保險等。第二，個人賬戶改革以后不能再提取現(xiàn)金，對年輕參保人來講，個人賬戶基金會沉淀，可以考慮出臺相關(guān)的賬戶積累激勵機(jī)制，惠及不同的參保群體。

3.5 大力推廣電子醫(yī)保憑證的使用，推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)步伐

醫(yī)療保障信息化是醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要支撐。要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證中的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息集成， 盡快實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” 的線上脫卡結(jié)算，打通報銷的難點和堵點。積極拓展“一網(wǎng)通辦”的服務(wù)事項和種類， 實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，完成線上醫(yī)保繳費、就醫(yī)、購藥、報銷等一站式醫(yī)療服務(wù)。彌合老年群體醫(yī)保經(jīng)辦的數(shù)字鴻溝，保留一定數(shù)量的線下服務(wù)窗口和服務(wù)人員，幫助和指導(dǎo)老年人通過線上系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)辦理，體現(xiàn)對老年人的人文關(guān)懷。