王琪，黨云，劉青，賈炎峰，李致遠，脫淑梅，李怡林，龍麗霞，劉志杰*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

卵巢成熟性畸胎瘤是女性最常見的生殖細胞腫瘤，多發(fā)生在青春期和育齡期，以囊性畸胎瘤居多，組織學(xué)上可見成熟的多胚層組織成分，而卵巢成熟性畸胎瘤有1%～2%可能發(fā)生惡變，其中80%為鱗狀細胞癌[1]，其它病理類型還包括有腺癌、類癌、肉瘤及黑色素瘤等，研究表明此腫瘤惡變多見于絕經(jīng)后的女性[2]，成熟囊性畸胎瘤鱗狀細胞惡變是一種罕見的預(yù)后不良的婦科惡性腫瘤。由于該疾病的罕見，目前尚未制定有針對該疾病的成熟和標準的治療方案[3]，現(xiàn)對收集的7例卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

回顧性分析甘肅省婦幼保健院2015年1月至2020年12月的7例卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變患者，所有病例均經(jīng)過手術(shù)治療后石蠟病理切片證實。

2 臨床與結(jié)果

2.1 臨床資料

7例卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變患者術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)畸胎瘤病史平均6年（3～10年），中位年齡50歲（31～66歲），其中4例為絕經(jīng)后患者，臨床多表現(xiàn)為下腹部疼痛、腹脹及腹部包塊；病變位于左側(cè)卵巢4例，右側(cè)3例；術(shù)前影像學(xué)檢查有5例患者的腫塊直徑大于10cm，2例直徑大于7cm；6例術(shù)前影像學(xué)提示為囊實混合性占位，僅1例為囊性占位；2例患者術(shù)前鱗狀細胞相關(guān)抗原（SCCA）高于正常值，5例患者因考慮成熟性畸胎瘤未行檢測；CA-199檢測5例患者升高，其中2例數(shù)值＞1000u/mL，2例正常，CA-125增高有2例，正常4例，未檢測1例；7例患者中有5例宮頸HPV及TCT陰性，1例未查，1例為HPV 53陽性，TCT檢查為非典型鱗狀上皮細胞，進一步行陰道鏡提示子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變；本研究中所有病例均通過手術(shù)治療，其中4例行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，3例行開腹手術(shù)，術(shù)中冰凍病檢提示卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變后均進行卵巢腫瘤全面分期手術(shù)，有1例加行闌尾切除+乙狀結(jié)腸旁溝腹膜活檢術(shù)+腸切除+腸吻合術(shù)，術(shù)后5例行紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療，術(shù)后隨訪至今，均未復(fù)發(fā)。（見表1）

表1 7例卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變的臨床資料

2.2 病理及免疫組化

2.2.1 鏡檢

7例患者術(shù)后病理均可見鱗狀上皮細胞，結(jié)合患者病史及輔助檢查，排除其他部位轉(zhuǎn)移可能后，證實均為卵巢成熟性畸胎瘤惡變的浸潤性鱗狀細胞癌，鏡下可見分化成熟的多胚層成分，其中最常見的為皮膚及其附屬器、脂肪成分；根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics FIGO 2014）分期：其中Ⅰ期患者有3例，Ⅰc期3例，Ⅱa期1例。

2.2.2 免疫組化

本文7例卵巢成熟性畸胎瘤惡變患者中均存在CK5/6陽性，其余合并有P40、P63、P68、P53等陽性，CK20、ER、PR等均為陰性

2.3 隨訪情況

7例患者術(shù)后隨訪時間平均為48個月（11個月---81個月），所有病例均無復(fù)發(fā)，術(shù)后一般情況可。

3 討論

卵巢成熟性畸胎瘤（Ovarian mature cystic teratoma，MCT）是女性常見生殖細胞腫瘤，約占卵巢腫瘤的20%[4]，惡變率為1%～2%，其中鱗狀細胞惡變占80%。MCT的惡變機制現(xiàn)尚不明確，據(jù)相關(guān)文獻報道可能與MCT的長期存在、長時間暴露于盆腔內(nèi)的各種致癌物質(zhì)、高危HPV感染、卵巢反復(fù)損傷、激素水平失調(diào)等引起的基因突變有關(guān)[5,6]，本研究病例中有5例患者HPV及TCT均為陰性，1例未查，僅1例HPV 53陽性且合并有宮頸的低級別鱗狀上皮細胞內(nèi)瘤變，但所有病例卵巢是否有HPV感染均未行檢測，而卵巢HPV感染是否是該疾病的發(fā)生致病因素，還需要以后更多臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)生的研究探討；該疾病早期無明顯的臨床癥狀，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，大多患者以盆腔腫物、腹痛、壓迫癥狀等為首發(fā)癥狀而就診[7,8]，在本研究患者中有3例為絕經(jīng)后女性，1例為育齡期女性，7例均是以下腹痛、腹脹、觸及盆腔腫物就診，均在術(shù)前影像學(xué)長期提示卵巢畸胎瘤，病史最長達10年，多數(shù)患者因無顯著臨床癥狀均未及時診治，定期復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)腫瘤逐漸增大；腫瘤標記物也是診斷該疾病的一個重要指標，其中SCCA被認為是對于卵巢成熟性畸胎瘤惡變中最有臨床意義的腫瘤標記物，并且其與腫瘤復(fù)發(fā)也密切相關(guān)，在部分病例中亦出現(xiàn)CA-125及CA-199異常升高[9]；本研究中僅2例SCCA檢查升高，5例未常規(guī)檢查，并有2例患者CA-199升高＞1000u/mL，有文獻數(shù)據(jù)表明，在SCCA、CA125、CA199、CEA4種腫瘤標志物中，發(fā)現(xiàn)SCCA陽性率最高，可達到81.3%[10]；據(jù)文獻報道MCT多為囊實性腫塊，且體積較大，多數(shù)長徑在10cm以上，形態(tài)多不規(guī)則，包膜易破裂，容易通過直接浸潤、腹膜種植或淋巴道轉(zhuǎn)移[11]，本文中就有5例腫瘤大?。?0cm，僅1列核磁檢查為囊性包塊，余均為囊實性包塊，與該疾病的影像學(xué)診斷相符；基于此種情況，我們可以考慮到，結(jié)合患者病史及輔助檢查，若存在有逐漸增大的盆腔腫物，且包含有實性腫塊，應(yīng)高度考慮腫瘤惡變可能；在本研究中7例患者均為術(shù)前影像學(xué)長期提示畸胎瘤，并且在術(shù)前核磁及超聲診斷均多考慮為成熟性畸胎瘤，無惡性腫瘤影像學(xué)征象，因疾病罕見，暫無考慮到惡變可能，因此按照一般的卵巢腫瘤診治原則，SCCA未常規(guī)術(shù)前檢查。

卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變在術(shù)前難以確診，還需與盆腔其他卵巢腫瘤相鑒別，最主要的成熟囊性畸胎瘤，此疾病一般見于生育期女性，囊性包塊，多見于單側(cè)卵巢；其次為卵巢上皮性癌，為最常見的卵巢癌，常伴腹脹及大量腹水，且腫瘤標記物中CA-125及CEA數(shù)值明顯升高；以及未成熟性畸胎瘤，多見于小兒。大多數(shù)記性以成熟性畸胎瘤進行手術(shù)術(shù)后病理或者術(shù)中冰凍病理確診，確診后手術(shù)治療方式按照卵巢癌基本原則進行全面手術(shù)分期，并在術(shù)后根據(jù)FIGO分期進行規(guī)范化治療[12]，卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變的預(yù)后與腫瘤的大小、臨床分期、組織分化程度及血管浸潤等有關(guān)[13]。最新指南表明卵巢癌中除了IA和IB期粘液性癌、低級別漿液性癌及G1級子宮內(nèi)膜樣癌不需要化療，ⅠA-ⅠC1期透明細胞癌、ⅠC期粘液性癌及低級別漿液性癌、G1級子宮內(nèi)膜癌可選擇化療或觀察外，其余患者應(yīng)均進行手術(shù)后化療；而對于卵巢成熟性畸胎瘤惡變的患者術(shù)后是否應(yīng)行輔助化療尚未有定論，Sakuma等學(xué)者的研究認為鉑類聯(lián)合紫杉醇類化療可以改善卵巢成熟畸胎瘤鱗癌惡變晚期的預(yù)后[14]，但Chen等認為術(shù)后接受或不接受化療及放療的患者之間的生存曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]，Hackenthal等人同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療無益處，化療的益處在多因素分析中也不被支持。本研究7例均為術(shù)中冰凍病理發(fā)現(xiàn)鱗狀細胞惡變，術(shù)后5例行TC方案化療，2例Ⅰa期患者觀察，所有病例目前均處于隨訪觀察階段，無復(fù)發(fā)病例。但據(jù)我國楊煒彬等[15]研究表明卵巢鱗癌患者術(shù)后生存率低，其研究的15例患者中中位生存時間為16個月，最長生存時間僅為36個月，1年生存率為54.5%，2年生存率為36.4%，認為該疾病進展快，患者預(yù)后差；楊煒彬等的研究與本文相比，有較高的死亡率，考慮本文病例主要為早期病例，而楊煒彬等病例大多發(fā)現(xiàn)時已為中晚期所致。

4 總結(jié)

卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞惡變是一種非常罕見的卵巢癌，術(shù)前難以確診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)該及時診治，尤其是絕經(jīng)后的婦女，應(yīng)避免因長期臨床觀察而發(fā)生惡變；對于臨床醫(yī)生來說，術(shù)前評估對于病史較長的畸胎瘤應(yīng)警惕鱗狀細胞惡變的可能，并將SCCA作為一項重要的監(jiān)測指標。因其罕見，前瞻性研究難以進行，該疾病現(xiàn)未制定明確標準的治療方案，按照卵巢癌原則進行治療。因此，在未來還需更多臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生研究探討，制定一個針對此疾病的標準治療方案。