覃 韜

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530021）

危重病醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，也是每一個(gè)臨床?？频慕患c(diǎn)。我國(guó)的危重病醫(yī)學(xué)起步晚，重癥醫(yī)學(xué)人才緊缺，尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來(lái)，培養(yǎng)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)人才迫在眉睫。臨床見(jiàn)習(xí)是危重病醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，由于理論課內(nèi)容較為抽象且教學(xué)時(shí)間較為緊湊，線上慕課教學(xué)成為理論課較好的補(bǔ)充，而臨床見(jiàn)習(xí)是實(shí)踐操作最為重要的一環(huán)，將實(shí)踐與理論相結(jié)合，可使學(xué)生更好地理解及掌握專業(yè)知識(shí)。近年來(lái)，依托網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的混合式教學(xué)模式快速發(fā)展，但危重病醫(yī)學(xué)混合式教學(xué)的探索仍較少。在此背景下，本文通過(guò)分析危重病醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，對(duì)以慕課為載體的移動(dòng)學(xué)習(xí)模式混合線下模擬教學(xué)模式的臨床見(jiàn)習(xí)進(jìn)行研究探討，為危重病醫(yī)學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)提供新方法及視角，進(jìn)一步探索實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)模式。

1 傳統(tǒng)線下臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀

重癥醫(yī)學(xué)是一門以病理生理為基礎(chǔ)，以器官功能支持及治療為主的涉及內(nèi)外婦兒等學(xué)科的綜合性臨床學(xué)科。由于患者常常合并多器官功能不全，病情復(fù)雜多變，操作的項(xiàng)目多，但患者常常不能表達(dá)病史及病情，多依靠醫(yī)護(hù)的床旁查體、監(jiān)護(hù)以及超聲、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等等觀察患者的病情變化。因此，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的器官功能有全面的評(píng)估及認(rèn)識(shí)，而傳統(tǒng)的線下教學(xué)以教師為主導(dǎo)，教學(xué)內(nèi)容講授較枯燥，學(xué)生積極性不高，易形成填鴨式教學(xué)。重癥醫(yī)學(xué)由于涉及臨床各?？萍皺z驗(yàn)、影像等學(xué)科，教學(xué)涉及內(nèi)容廣泛、難度大，單一的講解對(duì)于沒(méi)有相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)的本科學(xué)生來(lái)說(shuō)難度大、枯燥且教學(xué)效果欠佳。

2 基于慕課聯(lián)合線下模擬課堂的混合式教學(xué)模式的構(gòu)建

2.1 慕課（massive open online course,MOOC）

慕課即“大規(guī)模開放式在線課程”，是一種面向社會(huì)大眾的免費(fèi)開放式的網(wǎng)絡(luò)課程[1-2]。隨著2008年第一門慕課的誕生，加拿大學(xué)者喬治·西蒙斯和斯蒂芬·道恩斯發(fā)布“連通主義及連通知識(shí)”的慕課迅速在全球范圍內(nèi)獲得大家的積極參與。2003—2010年在中國(guó)各高校打造的高校精品課程則為慕課在中國(guó)的蓬勃發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。2013年被稱為“中國(guó)慕課元年”，中國(guó)慕課平臺(tái)如雨后春筍般涌現(xiàn)，目前較為廣泛使用的是中國(guó)大學(xué)MOOC、學(xué)堂在線（國(guó)家精品在線課程平臺(tái)）等等。慕課是伴隨著互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)運(yùn)而生的一種便捷的教學(xué)模式，是信息時(shí)代快速發(fā)展的新型教育模式[3]，也是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展及現(xiàn)代教育體系改革所需。慕課包括了傳統(tǒng)課程，因此包括相應(yīng)課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)設(shè)計(jì)等，通常以短視頻的形式展示。慕課與傳統(tǒng)課堂教學(xué)比較，它不受固定的時(shí)間、授課教室所限，尤其在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，學(xué)生只需要一臺(tái)手機(jī)或電腦即可隨時(shí)隨地獲取專業(yè)知識(shí)，也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與教師進(jìn)行交流，其擁有開放性、靈活性、課程的完整性等特點(diǎn)。此外，慕課對(duì)教師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也發(fā)揮了重要的作用，教師可利用平臺(tái)靈活使用學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，在有限的空閑時(shí)間將知識(shí)的碎片化進(jìn)行整合處理，不斷提高自身的教育水平[4]。

教師可結(jié)合教學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行慕課的錄制，每次慕課約20—30分鐘。將慕課作為學(xué)生課前預(yù)習(xí)的一部分，講課的內(nèi)容以每一章節(jié)重點(diǎn)的節(jié)點(diǎn)作為一次慕課，內(nèi)容應(yīng)包括理論與實(shí)踐相結(jié)合，可以是教師對(duì)本章節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，可以是一個(gè)與學(xué)習(xí)章節(jié)相關(guān)的示教案例進(jìn)行展開演示，也可以是授課老師進(jìn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作演示。教師在授課前將相應(yīng)的慕課發(fā)送給學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，并在每一次慕課結(jié)尾提出1—2個(gè)思考問(wèn)題，供學(xué)生在課后思考，并在線下授課時(shí)與學(xué)生一起探討。在課前給予短小精煉的視頻學(xué)習(xí)，學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)及思考，使學(xué)生在進(jìn)行線下學(xué)習(xí)時(shí)更輕松、更深入，教師也可以將授課內(nèi)容進(jìn)行拓展，將目前學(xué)科的前沿知識(shí)以及最新進(jìn)展穿插進(jìn)來(lái)，可使學(xué)生更及時(shí)地了解學(xué)科的動(dòng)態(tài)發(fā)展。重癥醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)臨床學(xué)科，臨床操作多、較為復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)大，未經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的學(xué)生不易理解，而單純的理論授課又較為枯燥及抽象。學(xué)生若在線下見(jiàn)習(xí)課前進(jìn)行了慕課的教學(xué)，就不僅能縮短理論授課時(shí)間，同時(shí)也提高了學(xué)生全面掌握臨床知識(shí)的能力及操作熟練程度[5]。

慕課將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，為破除當(dāng)前教育發(fā)展困境帶來(lái)了新的希望[6—7]。然而，由于慕課學(xué)習(xí)自由度大，缺少及時(shí)的監(jiān)督及反饋，因此慕課學(xué)習(xí)的低完成率仍是目前的最大困境。由于慕課學(xué)習(xí)自由度高，教師常常無(wú)法及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及效果，并不能完全替代傳統(tǒng)的線下醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，可以作為傳統(tǒng)線下教學(xué)的補(bǔ)充。

2.2 情景模擬教學(xué)

臨床技能是醫(yī)學(xué)生的基本功之一，也是臨床醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一環(huán)。重癥醫(yī)學(xué)科是集全院器官功能支持設(shè)備、監(jiān)護(hù)為一體的科室，也是院內(nèi)感染重點(diǎn)防控的科室，重癥患者病情復(fù)雜多變，很多操作都在搶救階段就進(jìn)行，需要醫(yī)護(hù)人員具有扎實(shí)及熟練的基本功，由于危重患者病情的特殊性，因此并不適合學(xué)生進(jìn)行床旁實(shí)踐操作。同時(shí)，重癥患者并不能配合學(xué)生進(jìn)行床旁的見(jiàn)習(xí)實(shí)操。因此，設(shè)立情景模擬教學(xué)就成為重癥醫(yī)學(xué)主要的見(jiàn)習(xí)方法之一。

情景模擬教學(xué)是通過(guò)結(jié)合一些典型的真實(shí)臨床案例，將學(xué)員引入一個(gè)特定的場(chǎng)景，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用相關(guān)的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法[8]。教師可以通過(guò)典型案例的展示，引導(dǎo)學(xué)生不斷探索以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把抽象的理論知識(shí)與情景模擬案例相結(jié)合，從案例的病理生理特點(diǎn)入手，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合相關(guān)的檢查做出正確的診斷及鑒別診斷，并進(jìn)一步尋求解決問(wèn)題的方法。典型案例可來(lái)源于科室日常收集的具有學(xué)科特色且病歷資料較為完整的案例，也可利用互聯(lián)網(wǎng)收集一些具有學(xué)科代表性的示例案例，如膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、心跳驟停等等，將病歷收集至學(xué)科的教學(xué)案例庫(kù)，方便教學(xué)時(shí)使用并定期更新。教師可在授課時(shí)向?qū)W生講解，也可在每次授課前將案例的劇本發(fā)給學(xué)生，由患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、治療等逐一展開進(jìn)行病歷分析，層層推進(jìn)。情景模擬教學(xué)所需的模型較多，花費(fèi)較大，對(duì)于實(shí)際操作比如深靜脈穿刺置管、氣管插管等技術(shù)，可利用模具進(jìn)行。然而，急危重癥由于發(fā)生的場(chǎng)景不同，所進(jìn)行的處理又有不同，真實(shí)的場(chǎng)景常常較難以模擬，比如院外由于交通事故、溺水、大地震等突發(fā)事件引發(fā)的心跳驟停由于場(chǎng)景較為復(fù)雜，情景模擬較難達(dá)到真實(shí)、完整還原事件的過(guò)程，利用虛擬現(xiàn)實(shí)來(lái)模擬場(chǎng)景則較為真實(shí)。此外，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的模擬、體外膜肺的管路連接等由于所需模型較為復(fù)雜且不適宜反復(fù)練習(xí)操作，則可通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬現(xiàn)實(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.2.1 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality,VR）

虛擬現(xiàn)實(shí)是利用計(jì)算機(jī)來(lái)模擬真實(shí)世界，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)置各種特定的虛擬場(chǎng)景，學(xué)生通過(guò)視聽，結(jié)合所學(xué)知識(shí)，同時(shí)可通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)的手套進(jìn)行觸覺(jué)感受，模擬實(shí)際操作，一步步解決場(chǎng)景設(shè)置問(wèn)題，可為學(xué)生提供多種感覺(jué)的互動(dòng)，使學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)[9]。目前，VR教學(xué)已在醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科實(shí)施[10-12]，并獲得良好的學(xué)習(xí)效果。蒙德鵬等[13]將VR應(yīng)用于骨科臨床實(shí)習(xí)帶教，對(duì)照組使用常規(guī)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組采用常規(guī)的教學(xué)方法加上觀看骨科手術(shù)VR視頻。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的出科理論成績(jī)高于對(duì)照組。VR技術(shù)可模擬人體，全方位立體展示人體各器官、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，學(xué)生可分離各結(jié)構(gòu)并仔細(xì)觀察，模擬實(shí)際穿刺等場(chǎng)景進(jìn)行血管置管、氣管插管等操作。王思瑤等[14]利用VR技術(shù)在醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）培訓(xùn)中的效果研究表明，VR組學(xué)生CPR胸外按壓質(zhì)量以及開放氣道和人工呼吸的得分均高于情景模擬組。采用VR教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，可提高學(xué)生掌握高質(zhì)量CPR的比例。

虛擬現(xiàn)實(shí)可模擬重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種急救場(chǎng)景以及對(duì)常見(jiàn)病的診治流程，學(xué)生在不同的場(chǎng)景中，可選擇不同的診治流程，并出現(xiàn)不同問(wèn)題及處理的結(jié)果。教師可在這一過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生分析問(wèn)題并提出更優(yōu)的解決思路，使學(xué)生更進(jìn)一步的鞏固知識(shí)點(diǎn)。學(xué)生在見(jiàn)習(xí)課前利用慕課進(jìn)行預(yù)習(xí)，熟悉相關(guān)的理論知識(shí)，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)可進(jìn)行反復(fù)多次的操作練習(xí)，可減少在實(shí)際操作過(guò)程中的流程不熟練以及失誤的發(fā)生。該技術(shù)打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生有更多時(shí)間自主觀察學(xué)習(xí)，極大提升了學(xué)習(xí)興趣。因此，利用虛擬現(xiàn)實(shí)實(shí)現(xiàn)情景模擬教學(xué)可成為今后重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的一種方法。

2.2.2 以一例院內(nèi)心跳驟停病例為中心的慕課結(jié)合模擬教學(xué)重癥醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)課

本節(jié)課的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容為心肺腦復(fù)蘇，授課教師課前需要認(rèn)真?zhèn)湔n和案例篩選，每小組4—5名同學(xué)進(jìn)行分組。授課前1周，教師將提前錄制好的心肺腦復(fù)蘇內(nèi)容相關(guān)的慕課視頻發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)，并要求學(xué)生查閱心肺腦復(fù)蘇的相關(guān)最新文獻(xiàn)，以小組為單位提出1—2個(gè)問(wèn)題待課堂進(jìn)行討論。

精選的案例為：男性患者，54歲，住院診斷右側(cè)股骨頭壞死，入院后進(jìn)行手術(shù)治療，過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)尚可，擬明日出院，患者今晨起床如廁后突發(fā)呼吸困難，隨后意識(shí)喪失、心跳驟停，請(qǐng)問(wèn)您作為值班醫(yī)生，該怎么處理？

案例情景模擬：模擬患者的虛擬人倒在地上；模擬醫(yī)生的學(xué)生立即查看患者判斷需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，呼叫值班護(hù)士并啟動(dòng)急救應(yīng)急系統(tǒng)；模擬醫(yī)生的學(xué)生將虛擬人擺放為復(fù)蘇體位進(jìn)行心肺復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇的過(guò)程，虛擬人會(huì)根據(jù)實(shí)際操作是否恰當(dāng)，發(fā)出提示音并提出相關(guān)的疑問(wèn)，也可以設(shè)置相應(yīng)的場(chǎng)景，如監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)了心室顫動(dòng)波，并提問(wèn)學(xué)生，下一步該怎么辦？模擬醫(yī)生的學(xué)生結(jié)合病情分析結(jié)果，做出診斷和下一步治療方案的建議?？疾鞂W(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇各環(huán)節(jié)的掌握程度。教師在情景模擬結(jié)束后點(diǎn)評(píng)。

2.3 課后評(píng)價(jià)

在每一章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后借助微信平臺(tái)進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括教學(xué)設(shè)計(jì)、內(nèi)容、教師講解、教具、模擬場(chǎng)景應(yīng)用、學(xué)生學(xué)習(xí)體會(huì)等，并總結(jié)分析存在的問(wèn)題。如存在的問(wèn)題，應(yīng)在微信平臺(tái)及時(shí)反饋，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)仍有不理解的，也可通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行提問(wèn)，教師可進(jìn)行實(shí)時(shí)答疑。

對(duì)于理論性及實(shí)踐性均較強(qiáng)的重癥醫(yī)學(xué)科，幕課結(jié)合情景模擬教學(xué)混合式教學(xué)的危重病醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)可進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，也對(duì)授課教師及學(xué)生均提出了更高的要求。授課教師需要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)及綜合分析能力，及時(shí)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行反饋分析及調(diào)整?；旌鲜浇虒W(xué)可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，對(duì)并不同層次的學(xué)生形成了相應(yīng)的挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)教育工作者也要不斷地在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行探索改革，以達(dá)到良好教學(xué)效果。