陳愛國
(甘肅省武威市古浪縣定寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院 甘肅古浪 733110)
急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)是臨床上常見的急腹癥之一,患者多表現(xiàn)為右上腹部劇痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐為主,但是不同發(fā)病時期患者的病理特征亦有明顯區(qū)別[1-2]。GradeⅡ型ACC 是一種較為特殊的類型,相較于GradeⅠ型患者其膽囊炎癥較重,解剖難度較大;而與Grade Ⅲ型患者相比則尚未出現(xiàn)器官功能不全的情況,因此手術(shù)時機選擇一直存在爭議[3]。目前,許多學(xué)者更傾向于延遲手術(shù)來降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4],但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用又為早期手術(shù)提供了必要條件?;诖耍狙芯縿t分析時機選擇對GradeⅡ型ACC 患者手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果及安全性方面的影響。
選取2020 年3 月~2021 年3 月收治的127 例行LC 手術(shù)治療的Grade-Ⅱ型ACC 患者作為試驗對象,按照手術(shù)時機選擇分成3 組。
早期組41 例,男性23 例,女性18 例;年齡31歲~73 歲,平均(51.3±4.1)歲;病程1 年~6 年,平均(3.1±0.5)年;合并糖尿病17 例,合并高血壓13 例。
中期組43 例,男性20 例,女性23 例;年齡27歲~70 歲,平均(50.3±6.5)歲;病程2 年~8 年,平均(3.3±0.7)年;合并糖尿病15 例,合并高血壓18 例。
晚期組患者43 例,男性27 例,女性16 例,年齡25 歲~75 歲,平均(52.0±4.9)歲;病程1 年~8 年,平均(3.0±0.6)年;合并糖尿病19 例,合并高血壓11 例。
3 組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)血常規(guī)、影像學(xué)及查體符合TG2018[5]分型中的GradeⅡ型ACC 者;(2)年齡在27 歲~80 歲,且均為初次發(fā)作者;(3)白細胞技術(shù)(WBC)水平>18000/立方毫米,右上腹象限能觸及腫塊者;(4)簽署知情同意書者。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非結(jié)石性膽囊炎者;(2)經(jīng)TG2018分型為GradeⅠ型或GradeⅢ型者;(3)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;(4)妊娠期婦女、全身或局部感染性疾病者。
所有患者均行3 孔腹腔鏡手術(shù),患者取仰臥位,手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,肚臍部位建立氣腹(12 毫米汞柱~14 毫米汞柱),分別于右上腹部、劍突下各做一切口,分別插入腹腔鏡和手術(shù)器械。經(jīng)腹腔鏡探查肝臟與膽囊的關(guān)系、膽囊大小形態(tài)、是否存在水腫等情況。腹腔鏡下膽囊穿刺減壓,取出膽結(jié)石后鈍性分離Calot 三角,切斷膽囊動脈后結(jié)扎,夾閉膽囊管,采用順行+逆行相結(jié)合的手法切除膽囊組織經(jīng)劍突下取出,術(shù)畢,放置引流管。早期組患者在入院后基礎(chǔ)檢查無手術(shù)禁忌證則立即進行LC 手術(shù)治療;中期組患者入院后先進行補液、禁食、注射抗生素治療,進行B 超、CT 及實驗室檢查,于入院后1 周內(nèi)進行LC 手術(shù);晚期組患者入院后依據(jù)腹痛、發(fā)熱等癥狀進行對癥和抗感染治療,經(jīng)B 超、血常規(guī)檢查動態(tài)觀察患者情況,各項指標(biāo)達標(biāo)后出院,4 周后入院進行LC 手術(shù)。
(1)手術(shù)指標(biāo):對比3 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間。(2)中轉(zhuǎn)開腹:術(shù)中經(jīng)探查顯示Calot 三角高度粘連;膽囊與膽囊床無法分離;膽管、腸道嚴(yán)重損傷者需經(jīng)醫(yī)師同意中轉(zhuǎn)開腹。記錄各組患者中轉(zhuǎn)開腹率。(3)感染情況:記錄各組患者術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。
采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理試驗數(shù)據(jù),計數(shù)資料用%表示,組間用χ2表示,計量資料用()表示,多組間用F 檢驗,以P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。
早期組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯長(高)于中期組及晚期組(P<0.05),中期組與晚期組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);早期組與中期組術(shù)后肛門排氣時間均明顯短于晚期組(P<0.05),早期組與中期組差異無顯著差異(P>0.05);早期組住院時間長于中期組、晚期組,且晚期組住院時間長于中期組,3組間兩兩對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對比
對比顯示,早期組中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于中期組和晚期組(P<0.05)。見表2。
表2 手術(shù)時機與中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)性
早期組感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于中期組和晚期組(P<0.05)。見表3。
表3 不同組別患者感染性并發(fā)癥情況及兩者相關(guān)性
ACC 是因為膽囊管結(jié)石阻塞、膽汁瘀滯膽囊中而引發(fā)的細菌感染性疾病,患者多伴有如管壁炎性反應(yīng)、局部并發(fā)癥等,嚴(yán)重者還會誘發(fā)多器官衰竭威脅生命[6]。2018 版東京膽道感染指南(TG2018)將ACC 劃 分 為3 種 類 型:Grade Ⅰ型、Grade Ⅱ型、Grade Ⅲ型。GradeⅡ-ACC 是較為特殊的類型,發(fā)病早期較為隱匿,時間一般>72 小時,重度炎性反應(yīng)不僅導(dǎo)致手術(shù)難度增加,還會引發(fā)多種并發(fā)癥,因此手術(shù)時機的把控對臨床治療的意義重大。
本研究結(jié)果顯示,相較于中期組和晚期組患者,早期手術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較長,且術(shù)中出血量較多(P<0.05),與劉小芳等[7]的結(jié)果基本吻合。原因可能是GradeⅡ型ACC 患者發(fā)病時間普遍超過72 小時,膽囊組織在短時間內(nèi)炎癥反應(yīng)達到峰值導(dǎo)致Calot 三角區(qū)粘連程度加劇,因此術(shù)中膽囊組織分離困難,精準(zhǔn)解剖的難度較大,手術(shù)時間越長,創(chuàng)傷越大,出血量越高,則術(shù)后恢復(fù)期就越長。中期組患者術(shù)后肛門排氣時間、住院時間明顯短于晚期組(P<0.05),可能是因為延期至4 周后再行LC 手術(shù),雖然均采取保守治療手段,但依然有腸胃輕微受損情況,從而延長了術(shù)后恢復(fù)時間[8]。延期手術(shù)的兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于早期組,提示延期LC 治療GradeⅡ型ACC能夠降低術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。
本研究的不足有以下幾點:其一,每組納入樣本量較少,因此可能存在試驗結(jié)果偏倚的情況;其二,3組患者術(shù)后使用抗生素藥物劑量和時間均不相同,也可能導(dǎo)致結(jié)果不夠客觀。希望在之后的相關(guān)研究中進行大樣本回顧性分析,選取使用抗生素治療時間一致的患者進行對比,獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。
綜上所述,早期LC 手術(shù)由于Calot 三角區(qū)粘連嚴(yán)重手術(shù)時間較長,易導(dǎo)致中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),術(shù)后恢復(fù)期更長;晚期LC 手術(shù)則會影響患者胃腸功能恢復(fù)。因此,在GradeⅡACC 患者LC 手術(shù)時間以入院后1 周內(nèi)最佳。