陳愛國

（甘肅省武威市古浪縣定寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院 甘肅古浪 733110）

急性結(jié)石性膽囊炎（ACC）是臨床上常見的急腹癥之一，患者多表現(xiàn)為右上腹部劇痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐為主，但是不同發(fā)病時(shí)期患者的病理特征亦有明顯區(qū)別[1-2]。GradeⅡ型ACC 是一種較為特殊的類型，相較于GradeⅠ型患者其膽囊炎癥較重，解剖難度較大；而與Grade Ⅲ型患者相比則尚未出現(xiàn)器官功能不全的情況，因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直存在爭(zhēng)議[3]。目前，許多學(xué)者更傾向于延遲手術(shù)來降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用又為早期手術(shù)提供了必要條件?；诖耍狙芯縿t分析時(shí)機(jī)選擇對(duì)GradeⅡ型ACC 患者手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果及安全性方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月～2021 年3 月收治的127 例行LC 手術(shù)治療的Grade-Ⅱ型ACC 患者作為試驗(yàn)對(duì)象，按照手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分成3 組。

早期組41 例，男性23 例，女性18 例；年齡31歲～73 歲，平均（51.3±4.1）歲；病程1 年～6 年，平均（3.1±0.5）年；合并糖尿病17 例，合并高血壓13 例。

中期組43 例，男性20 例，女性23 例；年齡27歲～70 歲，平均（50.3±6.5）歲；病程2 年～8 年，平均（3.3±0.7）年；合并糖尿病15 例，合并高血壓18 例。

晚期組患者43 例，男性27 例，女性16 例，年齡25 歲～75 歲，平均（52.0±4.9）歲；病程1 年～8 年，平均（3.0±0.6）年；合并糖尿病19 例，合并高血壓11 例。

3 組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血常規(guī)、影像學(xué)及查體符合TG2018[5]分型中的GradeⅡ型ACC 者；（2）年齡在27 歲～80 歲，且均為初次發(fā)作者；（3）白細(xì)胞技術(shù)（WBC）水平＞18000/立方毫米，右上腹象限能觸及腫塊者；（4）簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非結(jié)石性膽囊炎者；（2）經(jīng)TG2018分型為GradeⅠ型或GradeⅢ型者；（3）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（4）妊娠期婦女、全身或局部感染性疾病者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行3 孔腹腔鏡手術(shù)，患者取仰臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，肚臍部位建立氣腹（12 毫米汞柱～14 毫米汞柱），分別于右上腹部、劍突下各做一切口，分別插入腹腔鏡和手術(shù)器械。經(jīng)腹腔鏡探查肝臟與膽囊的關(guān)系、膽囊大小形態(tài)、是否存在水腫等情況。腹腔鏡下膽囊穿刺減壓，取出膽結(jié)石后鈍性分離Calot 三角，切斷膽囊動(dòng)脈后結(jié)扎，夾閉膽囊管，采用順行+逆行相結(jié)合的手法切除膽囊組織經(jīng)劍突下取出，術(shù)畢，放置引流管。早期組患者在入院后基礎(chǔ)檢查無手術(shù)禁忌證則立即進(jìn)行LC 手術(shù)治療；中期組患者入院后先進(jìn)行補(bǔ)液、禁食、注射抗生素治療，進(jìn)行B 超、CT 及實(shí)驗(yàn)室檢查，于入院后1 周內(nèi)進(jìn)行LC 手術(shù)；晚期組患者入院后依據(jù)腹痛、發(fā)熱等癥狀進(jìn)行對(duì)癥和抗感染治療，經(jīng)B 超、血常規(guī)檢查動(dòng)態(tài)觀察患者情況，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后出院，4 周后入院進(jìn)行LC 手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：對(duì)比3 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）中轉(zhuǎn)開腹：術(shù)中經(jīng)探查顯示Calot 三角高度粘連；膽囊與膽囊床無法分離；膽管、腸道嚴(yán)重?fù)p傷者需經(jīng)醫(yī)師同意中轉(zhuǎn)開腹。記錄各組患者中轉(zhuǎn)開腹率。（3）感染情況：記錄各組患者術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間用χ2表示，計(jì)量資料用（）表示，多組間用F 檢驗(yàn)，以P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

早期組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯長（高）于中期組及晚期組（P＜0.05），中期組與晚期組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期組與中期組術(shù)后肛門排氣時(shí)間均明顯短于晚期組（P＜0.05），早期組與中期組差異無顯著差異（P＞0.05）；早期組住院時(shí)間長于中期組、晚期組，且晚期組住院時(shí)間長于中期組，3組間兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)性

對(duì)比顯示，早期組中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于中期組和晚期組（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)性

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)與感染相關(guān)性并發(fā)癥的相關(guān)性

早期組感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于中期組和晚期組（P＜0.05）。見表3。

表3 不同組別患者感染性并發(fā)癥情況及兩者相關(guān)性

3 討論

ACC 是因?yàn)槟懩夜芙Y(jié)石阻塞、膽汁瘀滯膽囊中而引發(fā)的細(xì)菌感染性疾病，患者多伴有如管壁炎性反應(yīng)、局部并發(fā)癥等，嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)多器官衰竭威脅生命[6]。2018 版東京膽道感染指南（TG2018）將ACC 劃 分 為3 種 類 型：Grade Ⅰ型、Grade Ⅱ型、Grade Ⅲ型。GradeⅡ-ACC 是較為特殊的類型，發(fā)病早期較為隱匿，時(shí)間一般＞72 小時(shí)，重度炎性反應(yīng)不僅導(dǎo)致手術(shù)難度增加，還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的把控對(duì)臨床治療的意義重大。

本研究結(jié)果顯示，相較于中期組和晚期組患者，早期手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較長，且術(shù)中出血量較多（P＜0.05），與劉小芳等[7]的結(jié)果基本吻合。原因可能是GradeⅡ型ACC 患者發(fā)病時(shí)間普遍超過72 小時(shí)，膽囊組織在短時(shí)間內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到峰值導(dǎo)致Calot 三角區(qū)粘連程度加劇，因此術(shù)中膽囊組織分離困難，精準(zhǔn)解剖的難度較大，手術(shù)時(shí)間越長，創(chuàng)傷越大，出血量越高，則術(shù)后恢復(fù)期就越長。中期組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于晚期組（P＜0.05），可能是因?yàn)檠悠谥? 周后再行LC 手術(shù)，雖然均采取保守治療手段，但依然有腸胃輕微受損情況，從而延長了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[8]。延期手術(shù)的兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于早期組，提示延期LC 治療GradeⅡ型ACC能夠降低術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的不足有以下幾點(diǎn)：其一，每組納入樣本量較少，因此可能存在試驗(yàn)結(jié)果偏倚的情況；其二，3組患者術(shù)后使用抗生素藥物劑量和時(shí)間均不相同，也可能導(dǎo)致結(jié)果不夠客觀。希望在之后的相關(guān)研究中進(jìn)行大樣本回顧性分析，選取使用抗生素治療時(shí)間一致的患者進(jìn)行對(duì)比，獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，早期LC 手術(shù)由于Calot 三角區(qū)粘連嚴(yán)重手術(shù)時(shí)間較長，易導(dǎo)致中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)期更長；晚期LC 手術(shù)則會(huì)影響患者胃腸功能恢復(fù)。因此，在GradeⅡACC 患者LC 手術(shù)時(shí)間以入院后1 周內(nèi)最佳。