李富波 張悅 龔格格 歐冊華

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1疼痛科，2物理診斷科（四川 瀘州 646000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一種神經(jīng)病理性疼痛，指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛［1］，其疼痛程度較重并會延續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前PHN的藥物治療總體有效率低且與劑量相關(guān)，神經(jīng)阻滯［2］、神經(jīng)毀損［1］等微創(chuàng)介入臨床綜合療效欠佳［3］。脈沖射頻［4］和脊髓電刺激對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，能改善疼痛［1］，逐漸在臨床開展。背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻與脊髓電刺激治療PHN的療效比較研究中［5-7］發(fā)現(xiàn)二者療效并無差異，但射頻組氣胸、血腫發(fā)生率高。這可能與背根神經(jīng)節(jié)位置較深，在X線引導(dǎo)下穿刺具有滯后性有關(guān)；脊髓電刺激也存在費用高、感染、電極移位等情況。外周神經(jīng)表淺、離重要組織遠(yuǎn)，超聲下顯示清晰，能否通過外周神經(jīng)脈沖射頻改善背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻這一不足同時保持療效穩(wěn)定呢。目前少見外周神經(jīng)脈沖射頻與脊髓電刺激療效的相關(guān)研究，近年來，肌骨超聲的發(fā)展也為外周神經(jīng)脈沖射頻提供了可能性［8］。因此，本文回顧性比較了超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)長時程、高電壓的脈沖射頻與短時程脊髓電刺激在治療PHN的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2022年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科診治帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者為研究對象。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)（KY2022231），均取得患者及其近親屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PHN：有帶狀皰疹病史且皰疹皮損愈合后疼痛持續(xù)超過1個月；（2）經(jīng)過規(guī)范止痛藥物治療后疼痛緩解不明顯，數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）≥ 5分；（3）年齡＞ 18周歲；（4）可以配合完成疼痛、睡眠等量表評估；（5）排除其他原因?qū)е碌奶弁础?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺肝腎功能嚴(yán)重受損；（2）受累部位神經(jīng)既往已行神經(jīng)毀損手術(shù)；（3）入院前已行脈沖射頻或脊髓電刺激；（4）先后行脈沖射頻和脊髓電刺激的患者；（5）出院后接受其他治療方法；（6）隨訪不足6個月；（7）精神障礙者或老年癡呆；（8）失訪者。

1.2 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM） 一般將各個體協(xié)變量取值代入logistic回歸分析模型，計算其被分入病例組的條件概率，從而找到與各病例特征相似的對照組個體。本文以性別、年齡、病程、側(cè)別、神經(jīng)節(jié)段分布、術(shù)前NRS、PSQI評分等為匹配變量，卡鉗值為0.02，按1∶1對77例射頻組和32例電刺激組患者進(jìn)行卡鉗匹配。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入109例，年齡38～90歲，男53例，女56例，病程30～4 680 d。按治療方法的不同分為射頻組（77例）與電刺激組（32例），經(jīng)過傾向性評分匹配后射頻組26例，電刺激組26例。

1.3 治療方法 射頻組：采用超聲引導(dǎo)下對外周神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療。于入院第2天、第5天行脈沖射頻治療。具體步驟：將射頻熱凝套管針在超聲引導(dǎo)下穿刺到外周神經(jīng)旁后，刺激有效參數(shù)為0.2～0.3 V（50 Hz），可誘發(fā)出支配區(qū)域的痛、脹、麻為定位成功。脈沖射頻治療選擇參數(shù)72 V、2 Hz、20 ms、42 ℃ 6 min兩循環(huán)。

電刺激組：俯臥位，消毒鋪巾局麻后使用穿刺針穿刺到硬膜外，在X線透視引導(dǎo)下將8觸點電極（3186型，雅培醫(yī)療器械）放置于后硬膜外側(cè)后間隙，使第3～5觸點位于疼痛最劇烈的神經(jīng)節(jié)段，見圖1。術(shù)中通過外部刺激器刺激測試，初始參數(shù)選擇：脈寬 180～550 μs、頻率 40～60 Hz、刺激強(qiáng)度0.5～5.0 mA。調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，直至患者相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的支配區(qū)域出現(xiàn)麻舒感，并覆蓋全部疼痛區(qū)域。退針固定電纜線，給予患者10～14 d試驗性刺激治療。見圖2。

圖1 DSA引導(dǎo)下將電極觸點置入至左頸1水平Fig.1 Under DSA guidance，the electrode contacts were placed to the level of the left neck 1

圖2 手術(shù)操作Fig.2 Procedure of operation

1.4 療效評價

1.4.1 疼痛評價 分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月時，采用NRS評價疼痛程度［9］，0～10分表示疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，被測者根據(jù)個人疼痛感受選擇數(shù)字表示疼痛程度。

1.4.2 睡眠質(zhì)量評價 分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月時，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價睡眠質(zhì)量［10］。睡眠質(zhì)量分為4個水平，0～5分睡眠質(zhì)量很好，6～10分睡眠質(zhì)量尚好，11～15分睡眠質(zhì)量一般，16～21分睡眠質(zhì)量很差。

1.4.3 療效評定 采用NRS加權(quán)計算方法對患者術(shù)后6個月時疼痛緩解情況進(jìn)行評價，將療效分為優(yōu)效、良效、有效、差效4級［11］。優(yōu)效為疼痛基本消失，NRS評分降低幅度＞75%，良效為NRS評分降低幅度在51%～75%，有效為疼痛NRS評分降低幅度在26%～50%，差效為NRS評分降低幅度≤25%。有效率=（優(yōu)效+良效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 并發(fā)癥 對術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和6個月隨訪，并發(fā)癥包括：氣胸、血腫、局部感染、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、皮膚麻木等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并完成PSM。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間的差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，差異比較采用χ2檢驗；等級資料比較采取非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 匹配前、后射頻組與電刺激組的一般資料情況 經(jīng)PSM 1∶1卡鉗匹配，共26對匹配成功。匹配前神經(jīng)受累節(jié)段、術(shù)前PSQI評分的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），匹配后神經(jīng)受累節(jié)段、術(shù)前PSQI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者年齡、性別、病程、側(cè)別、神經(jīng)受累節(jié)段、術(shù)前NRS、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組匹配前、后一般資料情況Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

表1 兩組匹配前、后一般資料情況Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

變量性別（例）男 女年齡（歲）病程（d）神經(jīng)節(jié)段（例）三叉神經(jīng)頸神經(jīng)胸神經(jīng)腰神經(jīng)側(cè)別（例）左側(cè)右側(cè)術(shù)前NRS評分（分）術(shù)前PSQI評分（分）匹配前射頻組33 44 67.51±10.37 148.83±278.84 6 8 5 9 4 3 5 42 6.54±1.00 15.53±1.01電刺激組20 12 67.00±8.81 279.46±859.72 9 8 1 2 3 2 1 11 6.87±0.75 16.00±1.24 t/χ2/Z值3.492 0.242-1.197 16.009 3.682-1.877-1.993 P值0.062 0.809 0.234 0.001 0.055 0.064 0.049匹配后射頻組12 14 67.54±8.74 140.76±287.09 2 5 1 9 0 1 5 11 7.07±1.09 15.96±1.14電刺激組14 12 68.46±8.36 117.80±281.36 4 7 1 2 3 1 5 11 6.88±0.81 15.92±1.05 t/χ2/Z值0.308-0.389 0.291-0.551＜0.001 0.719 0.126 P值0.579 0.699 0.772 0.582 1.000 0.475 0.900

2.2 兩組患者不同時點NRS評分的比較 與術(shù)前比較，兩組患者NRS評分在術(shù)后各時點均降低（P＜0.05）。電刺激組術(shù)后1個月時NRS評分較低（P＜0.05）；兩組NRS評分在術(shù)后1周，術(shù)后3、6個月比較時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者在不同時點NRS評分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

表2 兩組患者在不同時點NRS評分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

注：NRS為數(shù)字等級評分。與治療前相比，aP＜0.05；與射頻組相比，bP＜0.05

組別射頻組電刺激組t值P值例數(shù)26 26術(shù)前7.07±1.09 6.88±0.81 0.719 0.475術(shù)后1周2.34±0.97a 2.65±0.84a-1.214 0.231術(shù)后1個月2.61±0.75a 2.11±0.76ab 2.375 0.021術(shù)后3個月2.50±0.70a 2.57±0.98a-0.323 0.748術(shù)后6個月2.42±0.80a 2.53±0.90a-0.485 0.630

2.3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較 與術(shù)前比較，兩組患者PSQI評分術(shù)后各時點均較低（均P＜0.05）。射頻組與電刺激組在術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

表3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

注：PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。與治療前比較，aP＜0.05

組別射頻組電刺激組t值P值例數(shù)26 26術(shù)前16.19±1.13 15.92±1.05 0.887 0.379術(shù)后1周11.69±1.84a 12.76±2.68a-1.683 0.099術(shù)后1個月9.46±2.08a 8.76±2.04a 1.209 0.232術(shù)后3個月8.69±2.09a 8.46±2.06a 0.400 0.691術(shù)后6個月6.84±2.07a 7.57±1.92a-1.318 0.193

2.4 兩組患者術(shù)后6個月時療效的比較 術(shù)后6個月時，射頻組與電刺激組進(jìn)行療效比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥的比較 射頻組氣胸1例、額面部有麻木感1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率7.69%。電刺激組穿破硬脊膜1例，穿刺點感染1例，頸胸段電極移位2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率15.38%。

表4 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者6個月療效評定Tab.4 Efficacy evaluation of two groups of patients with postherpetic neuralgia at 6 months 例（%）

3 討論

PHN的患病率隨年齡增加而增加，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國帶狀皰疹發(fā)生PHN為29.8%［12］。PHN其疼痛程度重，而目前缺乏較為有效的治療方法。藥物治療反應(yīng)性差，增加劑量可出現(xiàn)嗜睡、頭暈等反應(yīng)［13］。神經(jīng)毀損為使用化學(xué)方法或物理方法阻斷神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可出現(xiàn)肌力下降、麻木，嚴(yán)重的可出現(xiàn)新的神經(jīng)性疼痛。近年來研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻［1］與脊髓電刺激［14］治療后患者較少發(fā)生感覺減退、麻木、及運動神經(jīng)損傷，彌補(bǔ)了這一缺陷。但通過對二者療效及安全性比較研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)脈沖射頻與短時程脊髓電刺激中長期療效無明顯差異［15］，但脈沖射頻氣胸、血腫發(fā)生率較高。其主要是脈沖射頻治療靶點位于背根神經(jīng)節(jié)，位置較深，周圍毗鄰胸膜、脊髓、大血管等，而引導(dǎo)方式為CT或X線下穿刺并非實時。本研究采用超聲引導(dǎo)，可以動態(tài)、實時觀察穿刺針情況，選擇脈沖射頻靶點為外周神經(jīng)，并給予長時程、高電壓的脈沖式射頻治療。本研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)脈沖射頻和短時程脊髓電刺激都可以緩解PHN患者的疼痛，6個月時有效率分別為84.61%與73.07%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)脈沖射頻和短時程脊髓電刺激在治療PHN上二者均可緩解疼痛程度與改善睡眠質(zhì)量，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中長期有效性觀察亦無統(tǒng)計學(xué)意義。張中義等［6］采用脊髓電刺激與脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，經(jīng)過24周觀察疼痛治療有效率達(dá)到56.67%～81.25%，這一結(jié)果與本研究相似。與本研究不同之處在于：（1）脈沖射頻部位及穿刺引導(dǎo)方式不同，上述研究射頻部位在于背根神經(jīng)節(jié)，X線下進(jìn)行；本研究射頻部位在外周神經(jīng)、超聲引導(dǎo)；（2）上述研究采用溫度42℃、脈寬20 ms、頻率2 Hz、電壓40～60 V、持續(xù)時間360 s；而本研究采用溫度42℃、脈寬20 ms、頻率2 Hz、電壓72 V、持續(xù)時間360 s兩個循環(huán)，即高電壓、長時程脈沖治療，這也療效有所差異的原因。楊文榮等［16］采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)（n=20）與脊髓電刺激（n=20）治療治療PHN結(jié)果提示脊髓電刺激療效優(yōu)于脈沖射頻，但其觀察時間為3個月，缺乏中長期療效觀察。

兩組在療效上無顯著差異，而在作用機(jī)制上卻不同，研究表明［17-20］脈沖射頻通過低頻脈沖電流干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，減少神經(jīng)異位放電，具有抑制炎癥因子、促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子升高、促進(jìn)分泌腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌修復(fù)神經(jīng)。脊髓電刺激通過刺激Aβ纖維激活脊髓抑制性中間神經(jīng)元，并介導(dǎo)同一節(jié)段傷害性傳入的傳遞細(xì)胞來減弱上行疼痛信號，以達(dá)到抑制疼痛的效果［15］。目前尚未知二者在神經(jīng)纖維的離子通道改變、神經(jīng)修復(fù)是否具有相同的通路。

本研究射頻組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，主要為氣胸、神經(jīng)麻木感。韓世虎等［21］研究顯示射頻不良反應(yīng)發(fā)生率較高，頭暈嗜睡5例，神經(jīng)損傷、氣胸各3例，穿刺部位血腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.72%，高于本研究，筆者分析其原因為CT引導(dǎo)下穿刺為盲穿、不能辨識血管，引導(dǎo)具有滯后性，所以氣胸、血腫發(fā)生率高。本研究所有治療都在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，無神經(jīng)血管損傷等情況，提示本法安全有效，相對X線、DSA及CT等具有更實時、經(jīng)濟(jì)及無輻射等優(yōu)點。電刺激組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%，主要為感染1例、硬脊膜穿破1例、電極移位2例］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下長時程、高電壓的外周神經(jīng)脈沖射頻與短時程脊髓電刺激均能有效緩解PHN的疼痛，改善睡眠質(zhì)量，中長期療效無差異，同時能減少不良反應(yīng)。而外周神經(jīng)脈沖射頻中的脈沖時長和電壓仍缺乏專家共識，需要進(jìn)一步的探討。本文為回顧性隊列研究，雖進(jìn)行傾向性匹配，減少了基線均衡性的不穩(wěn)定，但缺少隨機(jī)盲法等方法處理，匹配后病例納入相對少。長期療效未來仍需要多中心、大樣本進(jìn)一步研究論證。