黎建文 黎松波 周建平 方冠軍 陳耀鑫 盧健鋒 朱凱 王政緯

東莞市人民醫(yī)院/南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院1脊柱外科，2胸外科ICU（廣東 東莞 523069）

KUMAR等［1］的Meta分析表明全球創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI）的患病率大約為10.5例/10萬(wàn)人，且每年仍在不斷上升，而國(guó)內(nèi)近來(lái)報(bào)道的是45.1例/100萬(wàn)人［2］。既往許多實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果證據(jù)支持脊髓受壓損傷后行脊髓減壓手術(shù)有利于減少繼發(fā)性損傷和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［3］。QIU等［4］研究關(guān)于TCSCI的多中心Meta分析表明，與延遲減壓和保守治療相比，24 h內(nèi)減壓可以安全地進(jìn)行，并且與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的改善相關(guān)，在6個(gè)月的隨訪中至少獲得2級(jí)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)損傷量表（AIS）改善。因此，多項(xiàng)研究［5-7］對(duì)手術(shù)治療TCSCI均認(rèn)為傷后24 h內(nèi)手術(shù)就定義為早期手術(shù)，并且建議盡量實(shí)施早期手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)［8］則認(rèn)為盡可能傷后48 h內(nèi)手術(shù)，對(duì)于不完全性損傷且進(jìn)行性加重者則24 h內(nèi)手術(shù)。但在實(shí)際臨床工作中，有許多患者因?yàn)楦鞣N影響因素并不能實(shí)現(xiàn)傷后早期手術(shù)治療。目前關(guān)于導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)延遲相關(guān)因素的鮮有報(bào)道。本研究收集了我院近8年收治的TCSCI患者治療資料，對(duì)比不同手術(shù)時(shí)機(jī)下遠(yuǎn)期臨床療效差異及分析影響手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)因素，為AIS C級(jí)和D級(jí)TCSCI患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2021年4月在東莞市人民醫(yī)院/南方醫(yī)大學(xué)附屬東莞醫(yī)院住院并接受手術(shù)治療的急性TCSCI患者，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種外傷引起的急性創(chuàng)傷性頸髓損傷；（2）AIS分級(jí)C和D；（3）美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分（AMS）＜ 95分；（4）頸椎MRI提示有明確脊髓信號(hào)改變；（5）術(shù)后門診隨訪大于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)AMS ≥ 96分；（2）入院時(shí)ISS＞16分；（3）受傷后到達(dá)我院超過(guò)24 h者；（4）門診隨訪＜6個(gè)月（失訪或死亡）。

1.2 診治流程 在急診科經(jīng)脊柱?？漆t(yī)師會(huì)診初步診斷為急性創(chuàng)傷性頸髓損傷患者，予頸圍制動(dòng)，根據(jù)ISS和GCS評(píng)分情況，排除其他嚴(yán)重合并傷需急診手術(shù)后，立即綠色通道辦理骨科入院，急診完成頸椎X線片和CT掃描，頸椎MRI在24～48 h內(nèi)完成，受傷2 h內(nèi)記錄好AMS評(píng)分和AIS等級(jí)，對(duì)于接診時(shí)仍處于受傷8 h內(nèi)的患者排除禁忌癥后均予行甲強(qiáng)龍沖擊治療，做好呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)及支持；手術(shù)指征：患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查三者結(jié)合診斷明確為頸髓損傷且責(zé)任節(jié)段相符；由脊柱外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)（至少5名）討論確定手術(shù)方案，結(jié)合目前常用的骨折分類和評(píng)價(jià)方法［9］，手術(shù)方式包括前路減壓固定融合手術(shù)、后路椎板切除減壓固定融合術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)患者外傷后接受手術(shù)的不同時(shí)機(jī)（手術(shù)減壓距離外傷的時(shí)間）分為三組，A組＜48 h，B組≥48 h且＜1周，C組≥1周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后在病區(qū)監(jiān)護(hù)室或者胸外科ICU進(jìn)行支持治療，72 h內(nèi)復(fù)查頸椎CT了解椎管減壓情況及內(nèi)固定位置，病情穩(wěn)定后予佩戴頭頸胸支具行康復(fù)鍛煉，結(jié)合高壓氧和針灸輔助治療，術(shù)口愈合后轉(zhuǎn)到康復(fù)科或當(dāng)?shù)乜祻?fù)中心進(jìn)一步治療。囑托患者術(shù)后1、3、6個(gè)月到脊柱?？崎T診復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過(guò)醫(yī)生工作站及PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者入院時(shí)的原始病歷及影像學(xué)資料，根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)分別進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析三組患者性別、年齡、外傷原因、脊髓損傷水平（按損傷節(jié)段的上一個(gè)椎體記錄，如頸3/4節(jié)段記錄為頸3水平）、入院AIS評(píng)級(jí)、入院和隨訪時(shí)AMS評(píng)分、隨訪前后AMS改善程度、手術(shù)方式；并分析受傷后合并呼吸道并發(fā)癥（肺炎、肺挫傷、肺不張、慢性阻塞性肺病等）、伴有合并傷（顱腦、胸、腹等損傷）、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病等）、白細(xì)胞數(shù)量（≥10×109/L）與手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)性及對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的影響情況。末次隨訪復(fù)查頸椎CT評(píng)估椎間隙及椎板融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)，即“反應(yīng)變量Y”為“＜ 48 h、≥ 48 h且 ＜ 1周、≥ 1周”三分類變量，為了便于分析，用這樣的賦值約定予以量化：Y=0，＜ 48 h；Y=1，≥ 48 h且 ＜ 1周；Y=2，≥ 1周。同時(shí)，將可能影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)的4個(gè)因素進(jìn)行量化賦值，見(jiàn)表1。

表1 影響TCSC患者手術(shù)時(shí)機(jī)因素量化賦值Tab.1 Quantitative assignment of factors influencing the timing of surgery

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M表示，先采用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)及采用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的變量用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較；有差異性采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；用Spearman秩相關(guān)法揭示多分類變量之間的相關(guān)性，使用Pearson相關(guān)系數(shù)來(lái)檢查AMS改善與其他連續(xù)變量之間的關(guān)聯(lián)；采用多分類logistic回歸分析影響急性TCSCI患者手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般病例資料 通過(guò)檢索電子病歷系統(tǒng)共獲得TCSCI患者256例，納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者共79例，三組間性別、年齡、損傷原因、頸椎手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data of three groups of patients 例

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能和影像學(xué)評(píng)估 A組為AIS C級(jí)8例和D級(jí)13例，B組為AIS C級(jí)12例和D級(jí)19例，C組為AIS C級(jí)8例和D級(jí)19例，三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；不同時(shí)機(jī)手術(shù)組入院AMS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月隨訪AMS評(píng)分、AMS改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04，表2）；A組改善明顯優(yōu)于B組和C組。B組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88）。79例患者末次隨訪復(fù)查CT頸椎椎間融合良好，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和翻修情況，典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 急性創(chuàng)傷性頸髓損傷典型病例Fig.1 A typical case of acute traumatic cervical spinal cord injury

2.3 影響因素分析 手術(shù)時(shí)機(jī)與4個(gè)獨(dú)立變量，合并呼吸道并發(fā)癥、伴有合并傷、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞數(shù)量＞10×109/L相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 影響手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)因素Tab.3 Factors affecting the timing of surgery 例

2.4 有序多分類logistic分析 多因素分析將上述在單因素分析中篩選出來(lái)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)變量引入logistic回歸模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)機(jī)的因素有：白細(xì)胞數(shù)量≥10×109/L、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、伴有合并傷、合并呼吸道并發(fā)癥，見(jiàn)表4。

表4 有序多元多分類logistic回歸分析Tab.4 Ordinal multivariate multiclass logistic regression analysis

3 討論

既往研究［10］報(bào)道在較好的交通和急救條件下，約23.5%～51.4%的頸髓損傷患者可以在受傷后的前24 h內(nèi)接受手術(shù)，但在國(guó)內(nèi)暫沒(méi)有多中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而本研究入選的病例里傷后24 h內(nèi)手術(shù)的患者還不到10例（占入組總數(shù)的12.7%），因此本研究嘗試選取了48 h內(nèi)、1周內(nèi)和一周后三組分層方法，三組間樣本量相當(dāng)。外傷時(shí)頸椎脊髓損傷程度或神經(jīng)功能分級(jí)是術(shù)后恢復(fù)效果的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期手術(shù)減壓對(duì)預(yù)后改善有一定的促進(jìn)作用，但關(guān)于脊髓減壓手術(shù)的最佳時(shí)間窗問(wèn)題尚未明確［11］。AARABI等［12］指出美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)損傷量表C級(jí)和D級(jí)椎管狹窄引起的急性創(chuàng)傷性中樞脊髓綜合征的不同減壓時(shí)間對(duì)隨訪時(shí)最終的AMS幾乎沒(méi)有影響。相反的是，在最近的一項(xiàng)多中心回顧性研究中報(bào)道，與受傷后5～24 h相比，在受傷前后5 h內(nèi)接受手術(shù)的急性頸椎TSCI患者6個(gè)月以上的隨訪結(jié)果顯示至少降低了兩個(gè)AIS等級(jí)的神經(jīng)系統(tǒng)改善率［13］，這些不同的研究結(jié)果可能受樣本量和脊髓損傷程度不同等因素影響。

本研究總共收集到TCSCI患者256例，納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者共79例，主要原因是剔除了保守治療和ASIA為A、B級(jí)的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨訪率超過(guò)90%以上，研究結(jié)果表明A、B、C三組在性別、年齡、損傷原因、損傷平面、ASIA等級(jí)、入院AMS及末次隨訪AMS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，損傷因素主要是車禍傷和摔傷，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道情況相似［14-15］。三組病例手術(shù)方式均以前路為主，是因?yàn)榇蟛糠诸i髓受壓來(lái)自于前方椎間盤，對(duì)于關(guān)節(jié)突絞鎖無(wú)法復(fù)位或者頸椎穩(wěn)定性嚴(yán)重受損患者再考慮行前后路聯(lián)合手術(shù)［16-18］，三組病例在手術(shù)方式選擇方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)A組的AMS改善較B組和C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在療效上優(yōu)于B組和C組，驗(yàn)證了既往報(bào)道早期減壓手術(shù)的患者神經(jīng)功能改善率更高的觀點(diǎn)。但是，在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于這些ASIA分級(jí)為C級(jí)和D級(jí)的不完全損傷患者，有哪些因素在妨礙著早期手術(shù)，這方面目前鮮有研究分析。因此本研究篩選了一些客觀的手術(shù)禁忌癥或其余合并癥資料，通過(guò)相關(guān)性分析證明，白細(xì)胞數(shù)量≥10×109/L、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、伴有合并傷、合并呼吸道并發(fā)癥是影響手術(shù)的相關(guān)因素。且根據(jù)logistic回歸分析相關(guān)結(jié)果表明，以上四個(gè)主要因素皆會(huì)使手術(shù)延期，其中合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)延期的影響最大。

本研究尚存在以下不足：（1）基于臨床實(shí)際情況和倫理問(wèn)題，本研究采用是回顧性隊(duì)列研究方法，而不是隨機(jī)對(duì)照，因?yàn)閷?duì)于神經(jīng)功能惡化并伴有顯著脊髓壓迫的患者本研究第一選擇肯定是盡快進(jìn)行減壓手術(shù)的；還有本組入選病例的收治時(shí)間跨度較長(zhǎng)，存在一定的選擇偏倚。（2）由于本研究主要針對(duì)AIS分級(jí)為C級(jí)和D級(jí)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)條件較嚴(yán)格，入選病例總數(shù)量相對(duì)較少，說(shuō)服力仍不夠，但從不同組間的基線資料結(jié)果可見(jiàn)同質(zhì)性較好，研究結(jié)論有一定的指導(dǎo)意義。本研究下一步將繼續(xù)收集新的病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，同時(shí)對(duì)AIS A級(jí)或B級(jí)的病例進(jìn)行對(duì)比分析研究。