馮矗 羅浩 陳飛 李曉宇

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科（上海 200060）

膽總管結(jié)石是普外科最常見也是最嚴(yán)重的膽道疾病之一。主要引起梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎，急性重癥壞死性胰腺炎，繼發(fā)性肝膿腫等，長(zhǎng)期膽總管結(jié)石會(huì)引起繼發(fā)性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)治療已成為目前肝膽手術(shù)中的主流，手術(shù)方式主要包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）+膽總管探查取石術(shù)（LCBDE），可根據(jù)結(jié)石大小數(shù)量靈活施行膽總管一期縫合或T管外引流。近年來(lái)，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）在切除膽囊后，經(jīng)膽囊管伸入膽道鏡完成膽總管結(jié)石的探查取石，使患者通過(guò)一次手術(shù)操作獲得較為徹底的治療。其無(wú)需切開膽總管，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)進(jìn)程快等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床外科醫(yī)師廣泛的關(guān)注［1］，該手術(shù)方式也在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開展。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院自2009年實(shí)施第1例腹腔鏡下經(jīng)膽總管途徑探查取石術(shù)以來(lái)，目前取石手術(shù)的成功率超過(guò)97%，本研究主要回顧性分析了上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院2013年1月至2021年12月施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1月至2021年12月上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石且行腹腔鏡手術(shù)患者317例作為研究對(duì)象，所選擇的患者均經(jīng)過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021臨審第23號(hào)），其中男187例，女130例，年齡分布區(qū)間39～81歲，平均年齡（54.6±17.8）歲，急診手術(shù)42例，擇期手術(shù)275例。

1.2 治療方法 根據(jù)膽囊管及膽總管直徑、膽總管結(jié)石直徑及數(shù)量、采取的腹腔鏡微創(chuàng)治療方法將患者分為3組。A組：腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查膽道鏡取石術(shù)（LTCBDE）（圖1、2）；手術(shù)方式選擇依據(jù)：（1）根據(jù)2020年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)制定的臨床應(yīng)用指南第十七章關(guān)于膽總管結(jié)石診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前均符合膽總管結(jié)石的診斷；（2）術(shù)前MRCP提示膽囊管直徑≥5 mm；（3）術(shù)前評(píng)估膽總管結(jié)石數(shù)量少于3枚。B組：腹腔鏡經(jīng)膽總管途徑膽道鏡取石術(shù)+T管引流術(shù)（圖3、4）；手術(shù)方式選擇依據(jù)：（1）術(shù)前MRCP提示膽總管明顯擴(kuò)張，直徑≥12 mm；（2）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)結(jié)石、泥沙樣結(jié)石，預(yù)估無(wú)法一次取凈結(jié)石的患者；（3）合并嚴(yán)重膽道感染的患者。C組：腹腔鏡經(jīng)膽總管途徑膽道鏡取石術(shù)+一期膽總管縫合（LCBDE）（圖5）。手術(shù)方式選擇依據(jù)：（1）術(shù)前MRCP提示膽總管直徑≥8 mm；（2）膽總管結(jié)石數(shù)量小于5顆，術(shù)中預(yù)計(jì)能取盡結(jié)石，無(wú)結(jié)石殘留；（3）膽總管末端通暢，膽道鏡可見oddis括約肌開閉功能良好。全部病例均在小網(wǎng)膜孔放置負(fù)壓引流管。所有病例膽總管均有擴(kuò)張，B、C兩組膽總管多發(fā)結(jié)石的占比高于A組（P＜0.001）；A、C組術(shù)前合并急性化膿性膽管炎比例低于B組（P＜0.001）（表1）。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients 例

圖1 經(jīng)膽囊管途徑探查膽總管Fig.1 Exploration of common bile duct via cystic duct

圖2 膽道鏡取石Fig.2 Choledochoscope lithotomy

圖3 經(jīng)膽總管途徑探查膽道Fig.3 Exploration of biliary tractthrough common bile duct by choledochoscopy

圖4 經(jīng)膽總管途徑取出巨大結(jié)石Fig.4 Removal of huge stones via commonbile duct

圖5 一期縫合膽總管Fig.5 Primary suture of common bile duct

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)，資料來(lái)自患者的手術(shù)記錄單和術(shù)后檔案。記錄并比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，A、B、C三組間的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后住院時(shí)間最短。見表2。

表2 患者手術(shù)資料Tab.2 Patient surgical data

手術(shù)失敗的19例患者中，A組（LTCBDE組）3例術(shù)中更改手術(shù)方式，均改為經(jīng)膽總管途徑取石術(shù)，其中1例一期縫合膽總管，2例留置T管；B組（LCBDE+T管引流組）5例中轉(zhuǎn)開腹，C組（LCBDE+一期縫合組）11例更改為T管引流。手術(shù)并發(fā)癥A組無(wú)術(shù)后出血、膽漏及傷口感染，1例出現(xiàn)結(jié)石殘留，術(shù)后6個(gè)月來(lái)我院隨訪復(fù)查膽道核磁共振MRCP時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)細(xì)小結(jié)石，無(wú)法判斷是結(jié)石復(fù)發(fā)還是結(jié)石殘留，因其未引起相關(guān)臨床癥狀，血生化指標(biāo)均正常，故未行特殊治療，囑患者清淡飲食，后續(xù)考慮行ERCP治療。B、C組各有2例肚臍部位傷口感染，予以敞開傷口每日換藥。C組中有4例出現(xiàn)膽漏，量少，給予禁食、抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療、延長(zhǎng)小網(wǎng)膜孔引流管留置時(shí)間，約14 d后好轉(zhuǎn)，膽漏的原因考慮是術(shù)中膽道鏡操作不當(dāng)造成膽總管管壁黏膜及十二指腸大乳頭部損傷水腫，致使膽管內(nèi)壓力增高所致，幸而引流管引流通暢，患者均無(wú)發(fā)熱，未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。總體并發(fā)癥率為2.8%，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

3 討論

隨著中國(guó)人民物質(zhì)生活水平的不斷提升、人們飲食習(xí)慣的改變（高糖、高鹽、高脂），膽總管結(jié)石已成為我國(guó)基層醫(yī)院普外科最常遇到的疾病之一。研究［2］表明：隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的日益成熟和普及，腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、病患手術(shù)體驗(yàn)佳等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。

本研究手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中不轉(zhuǎn)換手術(shù)方式；（2）取盡膽總管結(jié)石且半年后隨訪MRCP無(wú)結(jié)石殘留。比較了腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查膽道鏡取石術(shù)（LTCBDE）、腹腔鏡經(jīng)膽總管途徑膽道鏡取石術(shù)+T管引流術(shù)、腹腔鏡經(jīng)膽總管途徑膽道鏡取石術(shù)+一期膽總管縫合（LCBDE）這三種主流手術(shù)方式的相關(guān)資料，手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三種治療策略均能有效治愈膽總管結(jié)石的病例。失敗病例分析：A組（LTCBDE組）3例術(shù)中更改手術(shù)方式，均改為經(jīng)膽總管途徑取石術(shù)，其中1例一期縫合膽總管，2例留置T管；B組（LCBDE+T管引流組）5例中轉(zhuǎn)開腹，C組（LCBDE+一期縫合組）11例更改為T管引流。

腹腔鏡下膽總管探查的方式中，經(jīng)膽囊管途徑膽道鏡探查取石術(shù)是目前研究熱點(diǎn)，許多研究認(rèn)為它是將來(lái)最理想的治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方案［3］。LTCBDE無(wú)需切開膽總管，不涉及留置T管問(wèn)題，但是LTCBDE并非適于所有膽總管結(jié)石患者，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證需要醫(yī)生嚴(yán)格把握，首先主刀醫(yī)生有一定膽道手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)膽道解剖十分熟悉，目前國(guó)內(nèi)國(guó)外LTCBDE的手術(shù)適應(yīng)癥共識(shí)是：（1）膽囊管直徑≥5 mm、可容膽道鏡通過(guò)；（2）膽囊管開口于膽總管側(cè)方或上方、不可開口于膽總管的后方；（3）膽總管結(jié)石數(shù)量少（一般＜10枚）；（4）結(jié)石大小適中，一般結(jié)石直徑＞10 mm；（5）無(wú)肝總管結(jié)石存在等情況，符合以上幾點(diǎn)才可考慮行LTCBDE。2015年LEZOCHE等［4］總結(jié)了三條LTCBDE明顯的局限性：（1）LTCBDE受膽總管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量限制，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐HONGJUN認(rèn)為L(zhǎng)TCBDE僅適于治療結(jié)石數(shù)量較少（＜5顆）的膽總管結(jié)石患者；（2）LTCBDE受膽總管結(jié)石大小限制，這很好理解，只有當(dāng)膽總管結(jié)石的直徑應(yīng)小于或等于膽囊管直徑的時(shí)候，結(jié)石才能取出，否則結(jié)石卡在膽囊管里造成膽總管和膽囊管管壁損傷；（3）LTCBDE受膽總管內(nèi)結(jié)石的位置限制。從解剖上來(lái)看一般而言膽囊管與膽總管之間存在30℃～70℃一個(gè)銳性的夾角，因此我們操作膽道鏡容易進(jìn)入下端膽總管，難以進(jìn)入肝總管和肝內(nèi)膽管，所以不適用治療肝總管和肝內(nèi)膽管結(jié)石。近年來(lái)隨著膽道鏡的發(fā)展與鈥激光碎石技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可以通過(guò)鈥激光將膽總管結(jié)石打成若干小塊然后使用套石籃從膽囊管內(nèi)取出，因此膽總管結(jié)石大小的限制被極大地拓寬了［5］。本研究中使用膽道鏡經(jīng)膽囊管取石手術(shù)方案的55例病例中的有52例獲得手術(shù)成功（94.5%），其中急診手術(shù)5例（9.1%）。1例術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留，考慮結(jié)石殘留因素：（1）經(jīng)膽囊管途徑徹底沖洗膽總管難度大，難以徹底；（2）膽囊管解剖變異，無(wú)法完整探查膽總管；（3）腹腔鏡手術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管操作困難，容易遺漏肝總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。因此對(duì)經(jīng)膽囊管途徑膽道鏡探查取石術(shù)這一術(shù)式需要更加謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，和另外兩個(gè)術(shù)式相比術(shù)中操作需更加精細(xì)。

無(wú)論使用何種腹腔鏡手術(shù)方式，是否留置T管存在極大爭(zhēng)議。以往臨床上對(duì)膽總管結(jié)石患者多選擇放置T管引流，因?yàn)榱糁肨管還可以進(jìn)行膽道支撐避免遠(yuǎn)期膽總管狹窄及留下造影及膽總管探查的竇道通路方便之后膽道鏡再次操作。但留置T管外引流膽汁將無(wú)可避免地造成膽汁為主的消化液大量喪失，造成人體內(nèi)環(huán)境紊亂?？紤]到我國(guó)本世紀(jì)中葉老齡化達(dá)到最高峰的國(guó)情，這對(duì)我國(guó)高齡老年患者來(lái)說(shuō)極其致命。外引流會(huì)影響到病患的消化吸收功能，降低患者生活質(zhì)量評(píng)分，影響患者術(shù)后體驗(yàn)，對(duì)病患術(shù)后的順利恢復(fù)帶來(lái)極大的負(fù)面影響。為了預(yù)防術(shù)后結(jié)石殘留以及短期內(nèi)出現(xiàn)T管竇道形成不全等情況，需要病患術(shù)后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（至少6周）留置T管，除了會(huì)加重病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身心負(fù)擔(dān)，如果期間由于置管不當(dāng)造成T管滑脫或者病患自行拔除T管，引起膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］，病患需要實(shí)施二次手術(shù)引流。筆者總結(jié)歸納317例腹腔鏡治療膽總管結(jié)石病例后發(fā)現(xiàn)：膽管結(jié)石合并急性膽管炎的病例，由于炎性因子導(dǎo)致膽總管管壁組織脆弱、表面的被膜明顯水腫，此時(shí)一期縫合膽總管膽漏發(fā)生率較高。因此，對(duì)于急性膽管炎的病例常規(guī)留置T管更合適。而對(duì)于擇期手術(shù)的病例根據(jù)術(shù)前MRCP測(cè)量膽總管直徑并估算結(jié)石大小和數(shù)量，有選擇地一期縫合膽總管亦能取得良好療效，本研究中的317例患者僅4例術(shù)后發(fā)生膽漏，未二次手術(shù)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

本研究證實(shí)了腹腔鏡下膽總管結(jié)石治療三種治療方式均安全有效，在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，以期為膽總管結(jié)石患者的治療提供更好的技術(shù)支持和更合理更規(guī)范的治療方案。