胡加銀 李陶 夏紀筑

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（四川 瀘州 646099）；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（重慶 400042）

Bethesda甲狀腺細胞病理學(xué)報告系統(tǒng)（TBSRTC）提供了一種標準化診斷甲狀腺細針穿刺（FNA）結(jié)果，將細胞病理學(xué)結(jié)果共分為6類。其中Ⅲ類為意義不明確的非典型病變或濾泡性病變（AUS/FLUS），檢出率約10%，處理意見為進行重復(fù)FNA或分子檢測或診斷性腺體切除［1-2］。但重復(fù)FNA會帶來不確定性，研究［3-4］顯示重復(fù)FNA會再次產(chǎn)生10%～40%的不確定結(jié)節(jié)，而且需要等待3個月，而診斷性手術(shù)切除證實部分結(jié)節(jié)為良性。2020年發(fā)布的符合中國國情的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）［5］，研究［6-7］證實其能夠提高超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷效能。超聲造影（CEUS）可提供常規(guī)超聲無法顯示的結(jié)節(jié)內(nèi)部微血流情況，繼而可觀察結(jié)節(jié)的增強方式，能為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供有用信息。BRAFV600E基因是檢測甲狀腺癌最常用的分子標記物，廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性預(yù)判及指導(dǎo)預(yù)后。鑒于TBSRTCⅢ類不確定結(jié)節(jié)的處理是目前的臨床難題，本研究將探討C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因單一及聯(lián)合對這類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，旨在為臨床選擇最佳診療方案提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月至2021年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院行FNAC診斷為TBSRTCⅢ類的120例患者，其中單發(fā)結(jié)節(jié)患者62例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者58例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者選取二維超聲惡性風(fēng)險最高者作為FNA目標結(jié)節(jié)，共計120個結(jié)節(jié)，其中男29例，女91例，年齡19～72歲，中位年齡46歲。結(jié)節(jié)最大徑0.4～5.1 cm，平均（0.90±0.06）cm，納入標準：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)初次行FNA且結(jié)果為TBSRTCⅢ類；（2）結(jié)節(jié)穿刺前行CEUS；（3）同時行BRAFV600E基因檢測；（4）經(jīng)手術(shù)病理證實且臨床影像資料完整。排除標準：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)非首次行FNA；（2）臨床資料保存不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器及試劑 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲選用ML6-15探頭，頻率6～15 MHZ。超聲造影選用L9探頭，頻率9 MHZ，造影劑采用SonoVue造影劑，基因檢測使用北京泛生子基因公司BRAF基因檢測盒。

1.2.2 C-TIRADS［1］分類標準 根據(jù)結(jié)節(jié)二維超聲5項惡性指標（實性、極低回聲、微鈣化、垂直位、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯）及1項良性指標（彗星尾偽像）進行計數(shù)分類，惡性指標每符合一項+1分；符合良性特征，-1分，將結(jié)節(jié)分為1類 ～6類：1類，無結(jié)節(jié)，無分值，惡性率0；2類，良性，-1分，惡性率0；3類，良性可能，0分，惡性率＜2%；4A類，低度惡性可能，1分，惡性率2%～10%；4B類，中度惡性可能，2分，惡性率 10%～50%；4C類，高度惡性可能，3或4分，惡性率50%～90%；5類，高度提示惡性，5分，惡性率＞90%；6類，活檢證實為惡性。本研究以4B類及以上定為惡性，由兩名超過10年淺表器官診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)生獨立判定，存在分歧時通過討論決定分級。

1.2.3 超聲造影 清晰顯示結(jié)節(jié)二維超聲后進入造影模式，經(jīng)肘靜脈團注2 mL SonoVue造影劑混懸液，迅速推注5 mL 9%生理鹽水沖洗。觀察結(jié)節(jié)的增強模式、時間強度曲線等。參照文獻［8-9］診斷標準：以不均勻增強或低增強、向心性充填等征象診斷為惡性，以均勻性高或等增強、完整環(huán)狀增強、無增強等征象診斷為良性。

1.2.4 FNA及BRAFV600E基因突變檢測 二維超聲根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、深度、周邊血管走形情況，在超聲可視下將穿刺針（八光，規(guī)格：22G×7 cm）刺入結(jié)節(jié)，負壓反復(fù)提拉旋切約十次，穿刺物涂片2～3張，玻片固定處理后送檢行細胞病理學(xué)檢查。將細針抽吸提取物中過多的血液成分及條形組織收集入基因檢測試劑（北京泛生子基因公司提供）進行BRAFV600E基因檢測，BRAFV600E檢測錯義突變判斷為惡性。

1.2.5 聯(lián)合診斷標準 兩種方法聯(lián)合診斷標準：兩種方法中一種或兩種同時為陽性則判為惡性，兩者同時為陰性則判為良性。三種方法聯(lián)合診斷標準：三種方法中一種或兩種或三種同時為陽性則判為惡性，三種方法同時為陰性則判為良性。但當結(jié)節(jié)CEUS為無增強，均判為良性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。各診斷方法間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗各指標的診斷能力用受試者操作特征曲線（ROC）分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后120例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因測定結(jié)果 120例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)術(shù)后惡性79例（乳頭狀癌74例，濾泡癌4例，彌漫性大B淋巴瘤1例）；良性41例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，濾泡性腫瘤6例，腺瘤6例，橋本氏甲狀腺炎1例，亞甲炎1例，膠質(zhì)囊腫1例）。術(shù)前C-TIRADS診斷惡性78例，良性42例，術(shù)后惡性70例，良性33例；CEUS診斷惡性67例，良性53例，術(shù)后惡性58例，良性32例；BRAFV600E基因突變61例，均為惡性，59例基因未突變，術(shù)后良性41例，C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因與術(shù)后病理結(jié)果對比見表1。

表1 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因與術(shù)后病理結(jié)果對比Tab.1 Comparison of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Ewith postoperative pathology results 例

2.2 單一診斷比較 C-TIRADS靈敏度及準確率高于CEUS（P＜ 0.05）及BRAFV600E（P＞ 0.05，表2）；BRAFV600E基因特異度高于CEUS及C-TIRADS，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），曲線下面積AUC：BRAFV600E基因（0.886）高于 C-TIRADS（0.845）及CEUS（0.757）見圖1。

圖1 3種單一診斷方法診斷TBSRTCⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.1 ROC curves of three single diagnostic methods for the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

表2 C-TIRADS、CEUS、BRAFV600E基因檢測單一診斷方法診斷價值比較Tab.2 Comparison of diagnostic value of C-TIRADS，CEUS，BRAFV600Egene detection single diagnostic method

2.3 聯(lián)合診斷價值比較 3種診斷方法任意兩兩聯(lián)合比較中，C-TIRADS+BRAFV600E診斷靈敏度為98.7%，特異度90.2%，準確率95.8%，均明顯高于C-TIRADS+CEUS 及 CEUS+BRAFV600E，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。C-TIRADS+BRAFV600E曲線下面積AUC最大，為0.945；3種診斷方法聯(lián)合比較，雖診斷靈敏度達98.7%，但特異度明顯降低（73.2%，圖2）。圖3為一例TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)診療資料。

圖2 聯(lián)合診斷方法診斷TBSRTCⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of combined diagnostic methods in the diagnosis of TBSRTC classⅢthyroid nodules

圖3 1例甲狀腺右側(cè)葉囊實性結(jié)節(jié)患者診療資料Fig.3 Diagnosis and treatment data of a patient with cystic solid nodule in the right thyroid lobe

表3 3種診斷方法聯(lián)合診斷價值比較Tab.3 Comparison of the combined diagnostic value of three diagnostic methods

3 討論

TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)良惡性難以確定，臨床處理較為棘手。TBSRTC［1］將此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險定為10%～30%，并將重復(fù)活檢作為初次穿刺后診斷為Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的首選臨床管理方案。但目前對TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)重復(fù)FNA尚存在爭議，部分研究［10-11］認為FNA方便快捷，可重復(fù)性高，可獲得準確結(jié)果。而既往研究［4，12］發(fā)現(xiàn)重復(fù)活檢后被重新分類為TBSRTCⅢ類的比例較高，達10%～48.6%，因此這部分為無效重復(fù)穿刺，認為重復(fù)FNA的診斷價值被高估。

新版TBSRTC［1］指出Ⅲ類包含意義不明的濾泡性病變及非濾泡性病變，如淋巴細胞、C細胞、甲狀旁腺病變等。建議行分子檢測BRAFV600E和或其他高風(fēng)險突變（RAS、TERT、TP53），分子檢測聯(lián)合或單獨應(yīng)用，是對細胞學(xué)的有效補充，并有助于甲狀腺癌的風(fēng)險分層，為手術(shù)和術(shù)后治療提供指導(dǎo)［13-14］。但突變基因種類多且價格貴，考慮到成本效益，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)選擇少數(shù)幾種基因或

者BRAF單基因進行分子檢測。其中最常見的是BRAFV600E基因，但BRAF具有高特異性、敏感度低的特點。本研究BRAF診斷特異度高達100%，敏感度僅為77.2%，與既往研究［15-16］一致，很大程度避免了良性結(jié)節(jié)被高估，但會導(dǎo)致部分基因未突變的惡性結(jié)節(jié)被低估。研究［17-18］顯示TBSRTCⅢ類結(jié)節(jié)中BRAF突變的病例占15%～54.6%，約20%～60%的乳頭狀癌及濾泡癌不出現(xiàn)BRAFV600E基因突變，而濾泡癌及淋巴瘤等無BRAF突變［19］。本研究BRAFV600E基因未突變率50.47%（53/105），與上述文獻一致。但4例濾泡癌及1例淋巴瘤術(shù)前BRAFV600E均為陰性，所以單基因檢測的假陰性問題不容忽視。

C-TIRADS作為中國超聲醫(yī)學(xué)界的第一個甲狀腺超聲指南，具有非常高的分類可靠性及較好的臨床可操作性，且為臨床制定處置結(jié)節(jié)的方案提供了較清晰的信息。研究［7，20-23］通過對比目前國內(nèi)應(yīng)用廣泛的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分級系統(tǒng)之間的診斷效能，認為C-TIRADS具備更佳的整體診斷效能。本研究C-TIRADS診斷靈敏度為88.6%，特異度80.4%準確率85.8%；應(yīng)用C-TIRADS聯(lián)合BRAFV600E后診斷靈敏度達98.7%，特異度90.2%準確率95.8%，兩者聯(lián)合能有效互補。

本研究CEUS靈敏度為73.4%，特異度78.0%準確率75.0%，與研究［24］一致，但低于文獻［25］，筆者分析原因為：（1）7例結(jié)節(jié)平均直徑（6.5± 0.7）mm，直徑小，易受部分容積效應(yīng)及人眼空間時間分辨率限制影響，導(dǎo)致誤判；（2）2例甲狀腺炎病灶未伴臨床癥狀，誤判原因可能與炎癥所致血流分布不均導(dǎo)致造影表現(xiàn)為不均勻低增強有關(guān)。由于不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)存在一定的重疊，并且目前甲狀腺超聲造影的診斷指標仍存在分歧，尚無統(tǒng)一的標準。CEUS對于囊實性結(jié)節(jié)及較大結(jié)節(jié)具有一定價值，可指導(dǎo)對結(jié)節(jié)有價值區(qū)域進行精準穿刺。以及對于二維超聲表現(xiàn)出惡性征像的僵尸結(jié)節(jié)具有特征性造影增強模式（即全造影周期呈無增強）。所以行CEUS應(yīng)該具有選擇性，并以結(jié)節(jié)二維聲像圖特點作為診斷基礎(chǔ)。

本研究不足之處：（1）考慮成本-效益，本研究只采用BRAFV600E單基因檢測，而TBSRTCⅢ結(jié)節(jié)病理類型多，突變基因種類多，所以存在診斷不足可能；（2）目前國內(nèi)C-TIRADS應(yīng)用還未廣泛普及，針對C-TIRADS的研究還不多，本研究以TIRADS4B類及以上判斷為惡性，可能存在高估良性結(jié)節(jié)及低估惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險；（3）本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚問題；期待納入更多基因、更大樣本量的研究。

綜上所述，TBSRTCⅢ結(jié)節(jié)良惡性無法確定，這類結(jié)節(jié)給細胞學(xué)提出了挑戰(zhàn)及給臨床處理帶來困惑，通過C-TIRADS聯(lián)合分子檢測為鑒別結(jié)節(jié)良惡性提供了更多信息，避免重復(fù)FNA帶來的不確定性及避免不必要的診斷性腺葉切除手術(shù)率，為臨床選擇最佳診療方案提供支持。