梁忠锃，黃勝超，顏澤銘，郁麗妍，張遠起（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科，廣東湛江 524001）

乳腺外科是對實踐性及基礎(chǔ)知識要求較高的科室，且因其特殊性，患者一般對隱私要求度較高，給臨床教學(xué)帶來一定挑戰(zhàn)[1-2]。臨床實習(xí)是培養(yǎng)專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)人才的常規(guī)方案，也是使醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的臨床工作者的重要階段[3]。醫(yī)學(xué)生可通過臨床實習(xí)將書本學(xué)習(xí)到的理論知識轉(zhuǎn)為實際工作能力，臨床實習(xí)的質(zhì)量也直接影響醫(yī)學(xué)生工作后的專業(yè)技能、態(tài)度和行為[4]。既往傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式雖可向?qū)W生完整的講授相關(guān)知識，但課程枯燥，容易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣，實習(xí)效果不佳[5]。基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）是以學(xué)生為中心，幫助解決其學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題，進而促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方法；基于案例的教學(xué)法（CBL）是以臨床實際案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式。而雙軌教學(xué)模式是將PBL 和CBL 兩者相結(jié)合的一種新型教學(xué)模式，近年在醫(yī)學(xué)教育中廣泛開展，獲得了較好的教學(xué)效果[6]。但是對于該教學(xué)模式在乳腺外科臨床帶教中的應(yīng)用價值尚需更多研究證實，故本研究對此展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年3 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科進行臨床實習(xí)的68名醫(yī)學(xué)生為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各34 例。實驗組醫(yī)學(xué)生中男性12 例，女性22 例；年齡20~28 歲，平均年齡（26.24±2.30）歲。對照組醫(yī)學(xué)生中男性14 例，女性20 例；年齡22~29 歲，平均年齡（25.83±2.05）歲。兩組醫(yī)學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受臨床實習(xí)的學(xué)生；②認知能力正常；③自愿參加并遵守相關(guān)制度。排除標(biāo)準(zhǔn)：在校未完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，考核成績未合格。

1.2 研究方法 對照組醫(yī)學(xué)生采取傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式。由乳腺外科具有豐富臨床工作經(jīng)驗、專業(yè)素養(yǎng)高的住院醫(yī)師作為帶教老師，帶教老師需明確教學(xué)大綱，制訂教學(xué)計劃。課上以帶教老師為中心，為學(xué)生講授理論知識，并對具體診治操作流程進行親身示范，學(xué)生在旁觀察學(xué)習(xí)。在進行一段時間學(xué)習(xí)后，帶教老師可帶領(lǐng)學(xué)生進入病房，觀察臨床實際操作，學(xué)習(xí)如何問診、查體、換藥、診療等操作，并在帶教老師指導(dǎo)下嘗試進行相關(guān)操作。實習(xí)結(jié)束時對學(xué)生進行出科考核。實驗組醫(yī)學(xué)生采取以問題為導(dǎo)向和以實際病例為基礎(chǔ)的雙軌教學(xué)模式。帶教老師的選取和教學(xué)方案制訂同對照組。正式開始教學(xué)前，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生熟悉科內(nèi)環(huán)境，熟悉工作流程。帶教老師對臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行分組，以4~5 人為一組，并選定組長，幫助帶教老師協(xié)調(diào)使師生問題，完成教學(xué)任務(wù)。課上，帶教老師先以臨床實際病例為基礎(chǔ)，講授乳腺外科常見疾病知識，后引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生以組為單位分析討論，主動發(fā)現(xiàn)問題，自行查找疾病相關(guān)資料，分析問題，找到解決問題的辦法。在下次上課時帶教老師歸納總結(jié)學(xué)生思路，點評方案的優(yōu)缺點，提出建議，給出最佳的診治方案。帶教老師指導(dǎo)學(xué)生整理重點知識點，形成知識網(wǎng)絡(luò)圖，便于學(xué)生課下回顧復(fù)習(xí)。在對典型案例進行討論后，帶教老師可以選取與案例對應(yīng)的治療方式的視頻，為臨床實習(xí)生進行展示，讓其直觀地了解治療方式，學(xué)習(xí)診治操作，有助于鞏固理論知識，學(xué)習(xí)手術(shù)技巧。實習(xí)結(jié)束時對學(xué)生進行出科考核。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組醫(yī)學(xué)生理論知識成績。理論知識考核采用閉卷形式，內(nèi)容涵蓋乳腺外科各類常見疾病相關(guān)知識，包括查體、病史采集、鑒別診斷、影像閱片、診療方案5 個部分，每部分10 分，總分50 分。②比較兩組醫(yī)學(xué)生臨床操作成績。根據(jù)臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)，分步驟進行考核，由教育處安排專業(yè)臨床技能考官進行統(tǒng)一考試。考核內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備10 分、消毒及局部麻醉20 分、手術(shù)操作20 分，總分50 分。③比較兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力得分。量表共包括思維自信心、求知欲、尋找真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、開放思想、認知成熟度7 個維度，量表總分70~420 分，各項得分越高提示醫(yī)學(xué)生評判性思維能力越好[7]。④比較兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度。設(shè)計醫(yī)學(xué)生滿意度調(diào)查表，包括教學(xué)基本素質(zhì)、教學(xué)內(nèi)容及技能、教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度，總分12 分。滿意：11~12 分；基本滿意：8~10 分；不滿意：＜8分[8]?？倽M意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。問卷均為匿名填寫，且當(dāng)場回收，問卷回收率100%。問卷條目鑒別力良好，同質(zhì)性信度系數(shù)α 為0.96。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識成績比較 實驗組醫(yī)學(xué)生查體、病史采集、鑒別診斷、影像閱片、診療方案及總成績分數(shù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識成績比較（分，±s）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識成績比較（分，±s）

組別 例數(shù) 查體 病史采集 鑒別診斷 影像閱片 診療方案 總成績實驗組 34 8.02±1.01 7.69±1.23 7.81±1.39 7.63±1.35 7.12±2.08 42.01±2.35對照組 34 7.50±0.89 7.02±1.02 6.42±1.58 6.49±1.82 6.22±1.04 37.62±3.02 t 值 2.252 2.445 3.851 2.933 2.257 6.689 P 值 0.028 0.017 0.030 0.005 0.027 0.007

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生臨床操作成績比較 實驗組醫(yī)學(xué)生術(shù)前準(zhǔn)備、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績分數(shù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生臨床操作成績比較（分，±s）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生臨床操作成績比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 消毒及局部麻醉 手術(shù)操作 總成績實驗組 34 8.29±1.02 17.68±2.02 16.89±2.10 42.68±2.02對照組 34 7.05±1.26 15.21±2.65 13.05±2.26 36.84±2.65 t 值 4.460 4.322 7.258 10.200 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力得分比較 學(xué)習(xí)后兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力量表各項得分均顯著高于學(xué)習(xí)前，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力得分比較（分，±s）

表3 兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力得分比較（分，±s）

注：與同組學(xué)習(xí)前比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù)尋找真相 開放思想 系統(tǒng)化能力 分析能力學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后實驗組 34 32.20±3.15 41.22±2.18* 35.24±4.51 43.48±5.65* 34.64±3.21 40.49±8.15* 34.48±3.34 43.45±2.25*對照組 34 32.25±3.25 35.81±2.02* 36.20±3.48 39.48±6.14* 34.35±2.04 35.25±3.48* 33.48±2.65 35.65±6.25*t 值 0.302 10.614 0.127 4.034 0.776 3.190 0.163 5.970 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)思維自信心 求知欲 認知成熟度 總分學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后實驗組 34 37.21±2.32 46.25±2.35* 37.35±1.48 45.81±2.21* 33.20±1.18 43.48±2.35* 244.18±18.65 290.48±25.35*對照組 34 37.48±2.72 40.14±2.25* 37.08±3.48 40.51±5.28* 33.45±1.29 37.45±3.05* 243.48±18.17 255.50±29.65*t 值 1.018 12.104 1.306 15.840 0.176 9.772 1.056 7.816 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較 實驗組醫(yī)學(xué)生總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較 [例(%)]

3 討論

乳腺外科是臨床普通外科的一個重要分支，其具有自身獨立的學(xué)科特點及診療方法，科室病種繁雜，具有多種病情兇險的疾病，這對該科室臨床醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)要求較高[9]。臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育的一個重要組成部分，是學(xué)生將理論知識變?yōu)閷嵅偌寄艿谋亟?jīng)過程。而許多醫(yī)學(xué)生在剛進入臨床時臨床思維存在諸多問題，如思維簡單、片面，不能全面細致地收集病史，不能良好地運用理論知識對各種臨床癥狀進行全面的分析等[10-11]。既往傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式課程形式單一，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果欠佳。本研究以問題為導(dǎo)向和以實際病例為基礎(chǔ)的雙軌教學(xué)模式引入乳腺外科臨床帶教中，觀察其對提升乳腺外科教學(xué)效果的價值。

本研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)學(xué)生查體、病史采集、鑒別診斷、影像閱片、診療方案及總成績分數(shù)均顯著高于對照組，術(shù)前準(zhǔn)備、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績分數(shù)均顯著高于對照組，提示以PBL 和CBL為基礎(chǔ)的雙軌教學(xué)模式能收獲較好的學(xué)習(xí)效果，有效提升學(xué)生的理論及操作成績。雙軌教學(xué)模式轉(zhuǎn)變了以往以教師為中心的教學(xué)弊端，轉(zhuǎn)而以學(xué)生為中心，注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)及解決問題能力，能增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更主動地學(xué)習(xí)自身知識點薄弱處，并基于真實案例可更生動、全面地了解乳腺外科疾病知識[12-13]。在對學(xué)生臨床思維能力的鍛煉方面，本研究結(jié)果顯示，兩組醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)后評判性思維能力量表各項得分均顯著高于學(xué)習(xí)前，且實驗組高于對照組，表明雙軌教學(xué)模式有助于提升學(xué)生的臨床思維能力，提高專業(yè)素養(yǎng)。雙軌教學(xué)模式以臨床真實案例為基礎(chǔ)，使學(xué)生更直觀地體會理論與實際的聯(lián)系，顯著提高學(xué)生獨立解決問題能力、臨床思維及分析能力，并加強學(xué)生間的團隊合作，能培養(yǎng)查閱文獻、鑒別信息的能力[14]。此外，本研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)學(xué)生總滿意度顯著高于對照組。雙軌教學(xué)模式授課方式靈活，能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動性，可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生滿意度較好。

綜上所述，以PBL 和CBL 為基礎(chǔ)的雙軌教學(xué)模式應(yīng)用于乳腺外科臨床帶教中，能幫助學(xué)生增強臨床思維能力，顯著提升教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生滿意度較高，具有較好的應(yīng)用價值。