苗 莉，王 嫻，寧成虎

（連云港市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇連云港 222000）

腦卒中（cerebral vascular accident，CVA）是一種因腦部血管栓塞或驟然破裂導致腦組織供血障礙誘發(fā)的腦血管疾病，分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中兩種[1]。流行病學顯示，缺血性腦卒中患者在所有腦卒中中占75%~80%[2]。缺血性腦卒中屬于急診常見病，具有極高的患病率、病殘率及死亡率，而頸部血管狹窄是導致患者死亡的首要原因[3]。確診缺血性腦卒中后，早期識別頸部血管狹窄，并進行針對性治療，可提升患者的生存率，改善患者的預后情況[4]。既往臨床多通過數(shù)字減影血管造影（DSA）達到診斷頸部動脈狹窄的目的，是診斷腦卒中的金標準[5]。但該診斷方法有創(chuàng)，且診斷費用較高，難以作為一線診斷方法普及推廣。影像學是目前臨床比較推崇的診斷方法，CT 診斷、磁共振成像（MRI）診斷、螺旋CT 診斷等均是常用診斷方法，但診斷價值存在差異?；诖耍狙芯勘容^分析CT 診斷、MRI診斷缺血性腦卒中的價值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年12 月連云港市第二人民醫(yī)院收治的130 例缺血性腦卒中頸部血管狹窄患者為研究對象進行回顧性分析。其中男性患者89 例，女性患者有41 例；年齡59~80 歲，平均年齡（62.19±7.64）歲；合并癥：高血壓60 例，2 型糖尿病30 例，血脂異常30 例，冠心病10 例。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018 版（上）》[6]和《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018 版（下）》[7]中缺血性腦卒中的診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①有重癥肝腎功能障礙病史或正在接受肝腎功能障礙對癥治療；②有頸動脈剝脫史；③對比劑過敏者。

1.2 檢查方法 CT 診斷采用飛利浦256 螺旋CT機（無錫西銳醫(yī)療器械有限公司，型號：PHILIPS Brilliance iCT），掃描范圍為主動脈弓上緣-顱頂部位。管電壓是120 kV，管電流是500 mA，掃描時間是4~6 s，層間距是0.625 mm，層厚是0.625 mm，準直器寬是為32.000×0.625 mm。首先進行常規(guī)平掃，明確常規(guī)平掃圖像中的基底層部位，將其設為感興趣層面，按照4~5 mL/s 的速度給予非離子型造影劑即碘普羅胺注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20180041，規(guī)格：100 mL ∶62.34 g）50 mL 行靜脈滴注，之后給予100 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗處理，在5 mL 及33 mL 時記錄相應掃描數(shù)據(jù)。獲取掃描圖像后，之后進行圖像虛擬現(xiàn)實（VR）、醫(yī)學影像物理（MIP）、平面三維重建（MPR）與曲面重建（CPR）重建處理。MRI 診斷采用磁共振掃描儀[西門子（中國）有限公司，型號：S2 000]，切換率設置成200 mT/（m·ms），梯度線圈場強是45 mT/m，通過三維電腦（3D -PC）有效定位患者的頸動脈分叉、狹窄部位，分別實施T1加權像（T1WI）、T2加權像（T2WI）、飛行時間法成像（TOF）、梔子加權成像（PDWI）等序列掃描。雙側頸動脈進行掃描時通過梯度回波（GRE）序列完成并定位；頸動脈掃描時應用二維時間飛躍法（2D-TOF），層厚2 mm，層間距0 mm；應用雙翻轉恢復T1WI序列時，層厚3 mm，層間距1 mm，將頸動脈分叉部位作為中心，完成橫軸掃描；通過薄層橫軸進行斑塊掃描時還需添加脂肪抑制，層厚2 mm，層間距0 mm，另外進行不加脂肪抑制掃描；通過雙回波橫軸再次進行斑塊掃描時還需獲取T2WI 與PDWI；采用三維時間飛躍法（3D-TOF）掃描斑塊中心、采用T1WI 序列通過斜矢狀位以及椎體矢狀位掃描頸動脈、采用串行端口控制臺重定向表（SPCR）序列都對患者的復雜斑塊上下范圍實施動態(tài)增強掃描，此時層厚2 mm，層間距0 mm。采用T1WI 序列對患者的斑塊實施橫軸延遲增強掃描。選取患者的顯示斑塊及血管清晰圖像進行綜合分析，明確脂質、鈣化與纖維帽等多種成分，并進行斑塊信號評價。DSA 診斷流程：采用血管造影機（Philips，型號：FD-20），通過改良版本股動脈穿刺反行血管造影操作，檢查期間需有選擇性地選取頸動脈進行造影，穿刺成功后注入對比劑碘海醇[揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970196，規(guī)格：10 mL ∶3 g（I）]，20 mL/次，注射速度為15 mL/s，之后自正位、側位以及斜位3個方向成像。獲取圖像后通過goldviewing 軟件測量分析，檢測出頸內動脈正位、斜位及側位圖像中的最狹窄管徑，并計算平均值。

1.3 觀察指標 ①比較CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率。頸動脈狹窄評估標準[8]如下，頸動脈狹窄程度=（1-狹窄部位直徑狹窄/遠端部位正常直徑）×100%，結合狹窄程度將患者納入5 級指標中。頸動脈正常，無狹窄為0 級；頸動脈狹窄程度小于50%，屬于輕度狹窄為1 級；頸動脈狹窄程度50%~69%，屬于中度狹窄為2 級；頸動脈狹窄程度70%~99%，屬于重度狹窄為3 級；頸動脈狹窄程度100%，屬于完全閉塞為4 級。②比較CT 及MRI血管內-中內膜厚度。通過CT 診斷、MRI 診斷獲取，計算平均值，共統(tǒng)計頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈的平均值。內-中內膜厚度評估標準[9]，檢出值＜1.0 mm 則為正常，檢出值在1.0 mm~1.5 mm代表增厚，正常及增厚均表示無斑塊形成，檢出值＞1.5 mm 代表斑塊形成。③比較CT 及MRI 斑塊診出率。根據(jù)血管內-中內膜厚度檢出情況，明確斑塊形成患者數(shù)量，統(tǒng)計CT 診斷、MRI 診斷結果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 130 例缺血性腦卒中頸部血管狹窄均經(jīng)DSA 確診缺血性腦卒中，診出率100%；其中120 例患者經(jīng)DSA 確診頸部血管狹窄，診出率92.31%；針對診出的120 例頸動脈狹窄患者進行CT、MRI 診斷，其中0 級狹窄10 例，1 級狹窄22 例，2 級狹窄56 例，3 級狹窄30 例，4 級閉塞2 例。CT 診斷、MRI 診斷的0 級狹窄、1級狹窄、2 級狹窄、4 級閉塞檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MRI 診斷的3 級狹窄檢出率、頸部血管狹窄總診出率高于CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 [例(%)]

2.2 CT 及MRI 血管內-中內膜厚度比較 MRI 診斷的血管內-中內膜厚度高于CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 CT 及MRI 血管內-中內膜厚度比較（mm，±s）

表2 CT 及MRI 血管內-中內膜厚度比較（mm，±s）

注：MRI：磁共振成像。

組別 例數(shù) 頸總動脈 頸外動脈 頸內動脈MRI 診斷 130 1.49±0.34 0.97±0.23 1.17±0.25 CT 診斷 130 1.35±0.32 0.91±0.21 1.06±0.23 t 值 3.419 2.197 3.692 P 值 0.001 0.029 0.000

2.3 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 MRI 診斷的斑塊診出率大于CT 診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 CT 及MRI 斑塊診出率比較 [例(%)]

3 討論

缺血性腦卒中屬于臨床常見病，因大腦供血障礙而導致腦組織缺血、缺氧壞死，從缺血的影響范圍可將腦缺血分為局限性腦缺血和彌漫性腦缺血。臨床調查指出，動脈粥樣硬化是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要原因，而頸動脈狹窄程度是評估動脈粥樣硬化程度、患者病情進展的主要指標，通過該指標還可預測患者的預后情況，指導臨床展開針對性治療，改善患者的治療結局[10]。目前用于診斷頸動脈狹窄的方法較多，其中DSA 診斷可將患者的頸動脈實際情況清晰呈現(xiàn)在診斷醫(yī)師面前，輔助診斷醫(yī)師明確患者的頸動脈實際狹窄情況以及病情嚴重程度，為臨床治療提供充足數(shù)據(jù)指導[11]。但該診斷方法具有較大創(chuàng)傷與風險，診斷費用偏高，部分患者不能接受，因此，未作為臨床一線診斷方法普及。在這種情況下，CT 與MRI成為臨床新的研究方向。

CT 診斷具有圖像清晰、掃描速度快及輻射劑量小等多種優(yōu)點，得以在多種疾病診斷中廣泛應用[12]。該診斷方法還可清晰顯示患者頭頸部血管的狹窄程度并準確測定斑塊分布情況及斑塊種類，有利于腦血管疾病準確診斷并輔助臨床確診疾病。MRI 診斷近年高速發(fā)展，實際應用表明，MRI 診斷的軟組織及血管等部位成像效果理想，在血管疾病診斷中具有較大優(yōu)勢。在頸部血管狹窄診斷中，通過切換不同序列，可清晰準確觀察患者的血管內壁、血管外壁、血管管腔情況，還可利用定量分析明確患者的血管狹窄程度，為臨床確診頸動脈狹窄提供更豐富、可靠的數(shù)據(jù)支持。有研究指出，通過磁共振成像診斷，可明確缺血性腦卒中患者的頸部血管狹窄情況[13]，指導臨床展開針對性治療，診療價值顯著。

本研究結果顯示，MRI 診斷的3 級狹窄檢出率、頸部血管狹窄總診出率高于CT 診斷，MRI 診斷的血管內-中內膜厚度高于CT 診斷，MRI 診斷的斑塊診出率大于CT 診斷。分析其原因，雖然CT 診斷可獲取較好的診斷結果，圖像相對清晰，具有較好的組織分辨率，但對于血管閉塞24 h 以內、病情相對輕微、腦組織病變不明顯患者，CT 掃描難以清晰顯示患者的腦組織變化，尤其是大腦底部及后顱窩兩個部位，存在較多偽影干擾，導致該部位的梗死病變無法及時發(fā)現(xiàn)，不利于患者早期救治。而MRI 診斷可進行多序列切換掃描，獲取更全面、更立體的圖像信息，充分評估血管狀態(tài)，早期識別血管狹窄?，F(xiàn)今MRI 的DWI 在急性腦梗死診斷中廣泛應用，發(fā)病90 min 內DWI 均會顯示梗死病變核心部位有高信號狀態(tài)，95%及以上患者的病變情況均可通過DWI清晰顯示出來，因此，MRI 診斷價值相對較高[14]。

綜上所述，缺血性腦卒中頸部血管狹窄采用MRI 診斷，頸部血管狹窄診出率與斑塊診出率更準確，應用價值更高。