嚴(yán) 浩

（湄潭縣人民醫(yī)院普外科，貴州遵義 564100）

疝氣即患者某個(gè)器官脫離原來(lái)的位置，通過(guò)薄弱位置或缺損處進(jìn)入另一部位[1]。疝氣與患者腹部的肥胖、老年腹壁強(qiáng)度退行性病變及用力過(guò)度等有關(guān)。比較常見的類型是腹股溝疝，累及腹股溝區(qū)時(shí)可能存在腫塊，發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，對(duì)患者的正常生活造成極大的負(fù)面影響，目前，疝氣患者主要以手術(shù)治療，但不同術(shù)式效果差異較大[2]?；诖?，本研究分析成人疝氣用腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析湄潭縣人民醫(yī)院2018年10 月至2020 年10 月接收的60 例成人疝氣患者的臨床資料，根據(jù)不同的術(shù)式分為對(duì)照組（30例，予開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)）和觀察組（30 例，予腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)）。對(duì)照組中男、女患者分別為17、13 例；年齡23~71 歲，平均年齡（47.11±0.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~23 kg/m2，平 均BMI（20.45±1.21）kg/m2；病程0.6~7 年，平均病程（3.56±0.67）年。觀察組中男、女患者分別為18、12 例；年齡24~75 歲，平均年齡（48.23±0.78）歲；BMI 20~23 kg/m2，平均BMI（21.56±1.33）kg/m2；病程0.5~8 年，平均病程（3.78±0.89）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②不符合手術(shù)指征患者；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；④精神病者；⑤惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。采取硬膜外麻醉，于患者腹股溝韌帶處作一長(zhǎng)度為6 cm 的切口并確定疝囊的位置，然后橫斷、高位結(jié)扎疝囊，將聚丙烯補(bǔ)片（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：PPL1510X3）置于患者的精索后方（男性患者）/ 圓韌帶周圍（女性患者）并且與于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱等組織中固定。觀察組患者行腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并抬高患者的足部，在患者的臍旁2 cm 左右的位置作一長(zhǎng)度約為1 cm 的橫向切口并將腹直肌前鞘切開，然后游離腹膜外間隙，將腹腔鏡（日本奧林巴斯，型號(hào)：CLV-S190）、使用腹腔鏡用穿刺器（trocar）（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)，型號(hào)：AS-E）置入然后搭建二氧化碳（CO2）氣腹并將患者的腹部的壓力保持在10~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；然后在腹腔鏡下將trocar 放置于患者臍部以及恥骨連線的中上、中下處的1/3 位置，分離恥骨、韌帶及腹股溝疝韌帶等組織并剝離疝囊與腹壁；如遇較大體積的疝囊需要先進(jìn)行橫斷；將15 cm×10 cm 大小的聚乙烯補(bǔ)片置于腹橫肌腱膜、髂恥束以及恥骨疏韌帶處然后通過(guò)弓釘疝釘固定，待下緣展平后排氣然后退出腹腔鏡。在患者術(shù)后要對(duì)其使用適量的抗生素進(jìn)行防感染工作并根據(jù)患者的情況為患者制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃。疝氣手術(shù)后要避免腹內(nèi)壓力的增加。因此，手術(shù)后應(yīng)注意避免感冒咳嗽及大便干燥。術(shù)后疝修補(bǔ)的腹壁，壓鹽袋2~3 h，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。手術(shù)后第3 天換藥，1 周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。采用自擬治療效果評(píng)價(jià)量表評(píng)估治療效果（該量表信度0.944，效度0.951），顯效：患者接受治療后腹股溝或是陰囊的腫塊消失，便秘以及胃口不好等癥狀基本消失且疼痛感得到有效緩解；有效：患者接受治療后各項(xiàng)癥狀得到有效改善且疼痛感得到減緩；無(wú)效：患者接受治療后各項(xiàng)癥狀未得到有效改善甚至更加嚴(yán)重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括陰囊血腫、切口感染及尿潴留。④比較兩組患者預(yù)后生活質(zhì)量。用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)估，主要包括4 個(gè)方面：心理功能、生理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活?？偡譃?~100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好[4]。⑤比較兩組患者術(shù)后疼痛情況。分別于術(shù)后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 用疼痛視覺模擬評(píng)分方法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分0~10 分，得分與疼痛呈正比[5]。⑥比較兩組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥因子和氧化應(yīng)激因子水平。采集患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，用離心機(jī)（湖南滬康離心機(jī)有限公司，湘長(zhǎng)械備字20170027 號(hào)，型號(hào)：L530）以3 000 r/min 離心10 min，取上清液送檢，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒由上海恪敏生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 30 41.94±2.85 2.06±0.34 18.58±1.33 3.53±0.63對(duì)照組 30 53.23±1.84 5.32±0.55 25.13±1.58 6.15±0.93 t 值 18.229 27.615 17.371 12.775 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者SF-36 評(píng)分比較 觀察組患者SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

注：SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷。

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 生理功能 心理功能 社會(huì)功能 總分觀察組 30 50.21±8.53 60.93±8.17 75.34±10.51 76.92±9.54 68.31±8.55對(duì)照組 30 48.33±8.82 48.62±8.31 60.45±11.73 61.67±9.32 58.72±6.32 t 值 0.839 5.786 5.178 6.263 4.940 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后 6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 30 4.69±2.11 3.78±1.91 3.32±1.48 2.56±1.06 2.01±0.71對(duì)照組 30 6.23±2.14 5.83±1.85 5.32±1.68 4.01±1.35 3.49±1.23 F 時(shí)間，P 時(shí)間 2.671，＜0.05 F 組間，P 組間 3.780，＜0.05 F 交互，P 交互 1.134，＜0.05

2.6 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥因子和氧化應(yīng)激因子水平比較 觀察組患者CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后炎癥因子和氧化應(yīng)激因子水平比較（±s）

表6 兩組患者術(shù)后炎癥因子和氧化應(yīng)激因子水平比較（±s）

注：CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-8：白細(xì)胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L) MDA(μmol/L) SOD(nmol/mL)觀察組 30 11.69±2.61 23.13±9.33 7.45±1.23 26.34±2.25 89.56±8.71對(duì)照組 30 29.37±3.28 58.22±5.44 23.32±3.77 29.78±2.49 73.49±5.23 t 值 23.102 17.796 21.920 5.614 8.664 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

成人疝氣以腹股溝疝為主，具體可分為斜疝和直疝，斜疝呈類圓形，或是呈橢圓形、帶蒂狀的腫塊，而直疝則是呈半球狀。斜疝易發(fā)生嵌頓，直疝不易發(fā)生嵌頓[6]。斜疝常見于青年人，而直疝則多見于老年人。若有較長(zhǎng)的病史，則會(huì)有疝環(huán)的局部粘連，以局部疼痛為主，不易還納；如果是直立體位，咳嗽較明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)嵌頓，還會(huì)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、陰囊腫大等癥狀。手術(shù)治療是腹股溝疝的首選療法，傳統(tǒng)的開刀張力修補(bǔ)和補(bǔ)片修復(fù)。疝氣外科，也就是疝修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)將缺損的兩頭用縫線強(qiáng)行拉緊，從而修復(fù)缺損。因此，腹股溝疝多采用手術(shù)治療，腹股溝疝氣采用局部或半身麻醉，創(chuàng)傷性疝氣采用全身麻醉[7]。

目前針對(duì)成人疝氣患者的干預(yù)手段一般是保守治療和疝修補(bǔ)術(shù)治療。保守治療只能緩解患者的臨床癥狀，但是無(wú)法對(duì)疾病起到根治的作用；疝修補(bǔ)術(shù)分為兩種，即開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[8]。

臨床上，主要采用的是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，然而傳統(tǒng)開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)存在許多問(wèn)題。其操作比較復(fù)雜，常常會(huì)誤傷腹股溝周圍組織結(jié)構(gòu)。另外，要縫合固定好補(bǔ)片和周圍組織，否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，引起遺留慢性疼痛，造成一系列并發(fā)癥，使患者住院時(shí)間增加。當(dāng)前，腹腔鏡技術(shù)得到了較大的突破，腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為廣大醫(yī)務(wù)人員和患者接受與認(rèn)可[9]。腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用微創(chuàng)、無(wú)張力的修復(fù)理念，使手術(shù)創(chuàng)傷減少，通過(guò)直視腹腔鏡進(jìn)行操作，分離精索及腹股溝相關(guān)血管，從而防止對(duì)正常組織的誤傷[10]。本研究顯示，兩組患者療效無(wú)明顯差異，提示兩種方式治療效果差異不大。無(wú)張力修復(fù)和人體腹股溝管的生理解剖具有一致性，補(bǔ)片為生物材料，可減少牽拉和伸張，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，緩解患者疼痛感，從而達(dá)到手術(shù)的預(yù)期治療效果。與開放性手術(shù)比較，腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的操作和流程較復(fù)雜，要求術(shù)者具備較高的專業(yè)水平和技術(shù)，將補(bǔ)片放置于腹壁深層的間隙中，用疝釘固定，無(wú)須縫合，減小手術(shù)切口，減輕其疼痛[11]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比對(duì)照組短。這提示成人疝氣應(yīng)用腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間更短，切口更小，可有效縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間，減少患者住院時(shí)間。另外，這種手術(shù)方式的切口小，創(chuàng)傷較小，所以能夠減輕患者的術(shù)后疼痛程度。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。開放式疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較為明顯的損傷且手術(shù)的所用時(shí)間較長(zhǎng)，因此，患者的手術(shù)部位會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間與外界有接觸進(jìn)而導(dǎo)致了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，延長(zhǎng)了患者的住院和康復(fù)時(shí)間；而作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)可以大幅度降低患者機(jī)體的損傷并縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而使患者的恢復(fù)效果和預(yù)后生活質(zhì)量更為理想[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，提示腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可降低炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。

綜上所述，成人疝氣患者采用腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效確切，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，使得患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者疼痛感，改善患者各項(xiàng)炎癥因子和氧化應(yīng)激因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。