郎 超，李 坤，孫煥樂

（陽光融和醫(yī)院普外科，山東濰坊 261000）

腹股溝斜疝是經(jīng)腹股溝管內(nèi)環(huán)、腹股溝管、腹股溝管外環(huán)突出于體表的疝，占全部腹外疝的90%，絕大多數(shù)發(fā)生于男性患者[1]。該病早期癥狀不明顯，僅在患者站立、行走或劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高時(shí)腹股溝區(qū)有脹墜感或輕微疼痛，以后腹股溝部、陰囊或大陰唇處發(fā)現(xiàn)有可復(fù)性腫塊，平臥或用手推撫后腫塊消失，隨病程延長而沉重下墜感加重；若疝內(nèi)容物與疝囊粘連時(shí)則不易回納稱為難復(fù)性疝；有時(shí)腫塊不能回納，伴腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，則發(fā)展為嵌頓疝或絞窄疝。其確診較為困難，需借助疝造影術(shù)、B 超、立位X 線平片、CT 掃描等手段進(jìn)行輔助檢查。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）被更多應(yīng)用于臨床[2]。但由于操作空間有限，TEP 的普及程度尚不及TAPP。腹膜前間隙建立是TEP 手術(shù)成功的關(guān)鍵，而套管的合理布局與置入又是其中重要一環(huán)。本研究在逆向穿刺法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，在腹腔鏡下避開腹壁血管建立套管，分析和探討該術(shù)式的治療效果，旨在幫助患者獲得更好的療效，促進(jìn)其康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4 月至2022 年4 月陽光融和醫(yī)院收治的160 例TEP 患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（80 例，采用腹腔鏡直視下逆向穿刺套管置入）和對照組（80例，采用傳統(tǒng)逆向穿刺法）。觀察組患者中男性43 例，女性37 例；年齡17~59 歲，平均年齡（38.24±4.16）歲；單側(cè)疝24 例，雙側(cè)25 例，隱性疝31 例；急性嵌頓疝22 例，滑動(dòng)疝25 例，闌尾粘連疝囊內(nèi)33 例。對照組患者中男性42 例，女性38 例；年齡17~59 歲，平均年齡（38.24±3.51）歲；單側(cè)疝22 例，雙側(cè)26 例，隱性疝32 例；急性嵌頓疝20 例，滑動(dòng)疝29例，闌尾粘連疝囊內(nèi)31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ，組間具有可比性。本研究經(jīng)陽光融和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TEP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②精神失常者。

1.2 研究方法 觀察組患者采用腹腔鏡（北京萬潤達(dá)醫(yī)療器械，型號：德國狼牌Richard Wolf）直視下逆向穿刺套管置入治療。首先在臍下1 cm 處作第一個(gè)戳孔，顯露腹直肌前鞘，橫向切口，預(yù)留一根0號薇喬線。再縱向分開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出乳房懸韌帶（Cooper 韌帶），分別置入第2、3 個(gè)戳卡。注意盡可能剝離斜疝疝囊，避免血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于男性患者應(yīng)注意操作力度，以免暴力分離疝囊時(shí)導(dǎo)致周圍組織受損。此外，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全分離。腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6~8 cm。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，注重與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定，避免發(fā)復(fù)發(fā)。對于雙側(cè)疝，應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。注意在釘合補(bǔ)片上方時(shí)，避免損傷腹壁下動(dòng)脈，釘合下方時(shí)，避開死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角區(qū)域。對照組患者在麻醉狀態(tài)下，作0.5~0.8 cm 切口，切開皮膚。氣腹針經(jīng)切口置入腹腔內(nèi)，形成氣腹。置入直徑3.0 mm 或5.0 mm 一次性使用腹腔鏡用穿刺器（trocar）[泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易（上海）有限公司，型號：176673P、176674P]，觀察疝囊情況，查看對側(cè)是否有隱匿性疝，觀察腹腔內(nèi)滲液色、量及疝內(nèi)容物血供。切除壞死的內(nèi)容物，小腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)，結(jié)腸壞死行造瘺術(shù)；在腹腔鏡直視下，將5 mm 套管芯于臍下切口穿入，拉出絲線，退針，線頭從trocar 孔中牽出，打結(jié)，收緊絲線，直視下確保結(jié)扎正確。對于男性患者還應(yīng)觀察其睪丸血供情況，切除壞死組織。最后放出CO2氣體，退出trocar，逐層縫合關(guān)閉切口。出院后隨訪3 個(gè)月。1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發(fā)生率。通過B 超、CT 檢查了解有無實(shí)質(zhì)臟器損傷及內(nèi)出血發(fā)生[4]。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。③比較兩組患者數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分?？偡?~10 分，0 為無痛，10 為劇痛。分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛程度越強(qiáng)[5]。④比較兩組患者長期慢性疼痛率。隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者慢性疼痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發(fā)生率比較 觀察組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 80 63.26±17.19 6.14±1.72對照組 80 95.48±24.15 6.23±2.54 t 值 16.119 0.262 P 值 0.011 0.793

2.3 兩組患者NRS 評分比較 治療前，兩組患者NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NRS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NRS 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者NRS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。NRS：數(shù)字疼痛評分法。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 80 4.54±1.19 1.67±0.64*對照組 80 4.64±1.45 3.42±1.41*t 值 0.477 10.109 P 值 0.634 0.024

2.4 兩組患者長期慢性疼痛率比較 隨訪3 個(gè)月，兩組患者長期慢性疼痛率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者長期慢性疼痛率比較 [例(%)]

3 討論

腹股溝斜疝是常見的腹外疝，腹股溝斜疝是指從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，通過腹股溝管向下前方斜行，再穿過腹股溝管的外環(huán)而形成的疝塊，男性可降至陰囊，女性降至大陰唇，是最常見的一種疝。多發(fā)生于男性，右側(cè)比左側(cè)多見。一般而言，腹股溝斜疝可以自行回復(fù)，但隨時(shí)間推移，腹股溝缺損部位凸出的組織（大網(wǎng)膜、腸管等）會(huì)越來越多，直至凸出組織被腹股溝內(nèi)環(huán)完全卡壓住，導(dǎo)致其無法回縮，形成腹股溝疝嵌頓，若不及時(shí)還納，嵌頓組織發(fā)生壞死，引起絞窄性腹股溝斜疝，則有可能危及生命[6-7]。

如患者無明顯手術(shù)禁忌證，均應(yīng)行手術(shù)治療。既往治療中常用無張力疝修補(bǔ)術(shù)和TAPP、TEP。無張力疝修補(bǔ)術(shù)即將疝囊回納腹腔后，局部用人工合成的網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)缺損，用于修補(bǔ)腹股溝管后壁。因其無張力，患者痛苦小，尤其是男性初發(fā)單側(cè)疝，使用該術(shù)式可獲得良好效果。但該手術(shù)費(fèi)用較高，且對補(bǔ)片的固定及內(nèi)環(huán)再造的要求較高，縫合固定補(bǔ)片用時(shí)長，內(nèi)環(huán)再造尺度的把握需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此，修補(bǔ)技術(shù)難度較大。TAPP 和TEP 修補(bǔ)方式更符合人體解剖和生理學(xué)特點(diǎn)。與開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的疼痛不適率低、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，同時(shí)具有切口小、探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝更清晰的優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，兩組患者住院時(shí)間、長期慢性疼痛率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張進(jìn)初[8]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發(fā)生率低于對照組，與TAPP 手術(shù)相比，TEP術(shù)修補(bǔ)方式，避免了腹膜縫合，也可有效避免術(shù)后腸粘連，技術(shù)上更合理。本研究顯示，兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，由于操作空間有限，在手術(shù)中仍有一定的困難，其學(xué)習(xí)曲線更長、對解剖的要求更高，尤其是在處理雙側(cè)疝及難復(fù)性疝時(shí)，治療難度更大，因此在實(shí)際手術(shù)的選擇上，TEP 的普及程度尚不及TAPP，但也為患者提供了治療途徑。故而在研究中初步選擇了以下幾個(gè)TEP 手術(shù)操作孔套管的布局方式：①中線位。在臍孔上1/3 和和恥骨連線下1/3 處，可將兩個(gè)套管穿刺入腹膜前間隙。該方法操作簡單，不易損傷血管和腹膜。但兩套管位于正中線上，可能會(huì)互相干擾，需調(diào)整30 度鏡頭方向予以彌補(bǔ)[9]。②中側(cè)位。選擇在臍孔和恥骨連線1/3 處，另一穿刺部位在腹直肌外側(cè)、臍下至髂前上棘之間，該位置干擾小，但在處理雙側(cè)疝時(shí)有一定困難。③雙側(cè)位。目前應(yīng)用較少，兩個(gè)套管均穿刺在腹直肌外側(cè)臍下水平，該方法較中側(cè)位器械更不易干擾，在處理難復(fù)性疝和雙側(cè)疝時(shí)優(yōu)勢明顯。缺點(diǎn)是兩個(gè)操作空均位于腹壁兩側(cè)，穿刺置管時(shí)有損傷腹壁血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的套管置入的方式有：球囊擴(kuò)張法，缺點(diǎn)是需要特殊耗材，費(fèi)用高昂；穿刺法，缺點(diǎn)是有誤傷腹腔內(nèi)臟器及出血的風(fēng)險(xiǎn)；靜推法，缺點(diǎn)是手術(shù)過程中需反復(fù)擦拭鏡頭，影響手術(shù)節(jié)奏；手指法，缺點(diǎn)因?yàn)楦鼓ね饪臻g狹小、筋膜強(qiáng)度差異，在置入套管時(shí)有刺破腹膜及誤傷手指的風(fēng)險(xiǎn)。針對上述缺點(diǎn)，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院蔣會(huì)勇教授最早用逆向穿刺法置入操作套管，可完全避免刺破腹膜，但缺點(diǎn)是穿刺器自內(nèi)向外刺穿腹壁時(shí)為盲穿，故有損傷腹壁血管的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間比對照組短，治療后兩組患者NRS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組。這說明雙側(cè)位直視下逆向穿刺套管置入在TEP 手術(shù)中有確切效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。在TEP手術(shù)中，采用10 cm×15 cm 補(bǔ)片，再根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行修剪[11]。采用疝固定器或縫合來固定補(bǔ)片。將補(bǔ)片平鋪于精索上，避免卷曲的補(bǔ)片而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再固定[12]。TAPP 和TEP 是隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識加深的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，是目前腹腔鏡修補(bǔ)腹股溝疝的主流術(shù)式，適用于雙側(cè)腹股溝疝和復(fù)發(fā)疝的治療[13]。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)制訂修補(bǔ)方案。但本研究存在一定的局限性，如病例數(shù)較少，選擇的患者類型較單一，還需要今后進(jìn)一步擴(kuò)大患者例數(shù)，增加研究范圍的深入研究。

綜上所述，雙側(cè)位直視下逆向穿刺套管置入在TEP 手術(shù)中效果良好，具有切口小、促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性好的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效且安全的治療方法值得臨床應(yīng)用。