羅 犇，文 化，汪繼梁，朱忠慶

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院正骨科，重慶 400012）

老年患者肱骨近端骨折常伴骨質(zhì)疏松，骨折粉碎，心腦血管病等基礎(chǔ)疾病困擾，致使復(fù)位時(shí)難度加大，時(shí)間延長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)增加，后期可能導(dǎo)致骨折畸形愈合，功能障礙。本研究用可視化渝州正骨術(shù)治療老年肱骨近端骨折療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共44例，均為2017年1月至2019年1月我院保守治療的肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為可視化組與常規(guī)組各22例。兩組年齡、體重、性別、患肩部位、受傷原因、骨折分型、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重性等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般基線資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確患者外傷史，就診時(shí)癥狀、體征及綜合分析后續(xù)影像學(xué)資料，Neer分型［1］Ⅱ-Ⅲ型骨折。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局修訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、王亦璁的《骨與關(guān)節(jié)損傷》，填寫(xiě)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）［2］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡65～85歲；③Neer骨折分型Ⅱ-Ⅲ；④簽訂知情同意書(shū)；⑤依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、開(kāi)放性骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱斷裂；②精神病；③肩關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重；④合并血管、神經(jīng)、顱腦、脊髓、胸腹損傷；⑤損傷時(shí)間超過(guò)7天；⑥嚴(yán)重的心腦血管疾病或急性期；⑦依從性差；⑧年齡在65歲以下或85歲以上；⑨有外敷藥物過(guò)敏；⑩其他因素可能影響本研究。

2 治療方法

兩組均給予復(fù)位治療。復(fù)位方法：根據(jù)內(nèi)收與外展型骨折塊的移位方向，一助手握持患腕部作對(duì)抗?fàn)恳?，另一助手以寬軟較厚的束帶繞過(guò)患者腋下站立于健側(cè)作對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位，逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位，外展型骨折，助手持續(xù)牽引待骨折端分離時(shí)，術(shù)者雙手握骨折端，兩拇指按于骨折近端外側(cè)，余指按于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，糾正重疊及旋轉(zhuǎn)移位后，再將骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)推拉，助手同時(shí)在牽引下快速內(nèi)收患側(cè)上肢。 內(nèi)收型骨折復(fù)位方向與上述相反，并結(jié)合術(shù)者手摸心會(huì)經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用擠壓、提按、推頂?shù)仁址ㄕ{(diào)整。

可視化組：患者仰臥于骨科治療床上，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，肩部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，C型臂透視正軸位， 尋找合適的進(jìn)針點(diǎn)，用一枚直徑為3.0mm的斯氏針在肱骨近端外上象限與肱骨縱軸成45°擰入，在斯氏針的把持下進(jìn)一步調(diào)整骨折端，直至骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，剪短斯氏針尾端留合適長(zhǎng)度于皮外便于日后調(diào)整，無(wú)菌敷料覆蓋。

復(fù)位后處理：患肩外側(cè)敷紅腫膏，棉墊覆蓋，夾板固定（內(nèi)側(cè)夾板蘑菇頭墊視內(nèi)收與外展分別放置于下端、上端），小夾板上三條束帶松緊適宜，再將四夾板收緊使頭端緊密貼合于肩部，并乘勢(shì)收緊胸肩部外帶打結(jié)固定，最后以三角巾或肩肘帶懸吊。復(fù)位后前3天患肩冰敷，日2次，每次15min。遵循骨折3期辨證施治用藥，第1周行NSAID藥物（塞來(lái)昔布膠囊0.2g po qd）緩解疼痛。定期復(fù)查，指導(dǎo)調(diào)整夾板松緊度，來(lái)院更換外敷中藥，視時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

隨訪及功能鍛煉。術(shù)后第1周位置尚可，行肘、腕、指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，如握拳、屈肘、伸指及繃緊上臂肌肉訓(xùn)練；術(shù)后第3周骨折端穩(wěn)定性較前改善，行肩胛穩(wěn)定性練習(xí)及肌肉放松訓(xùn)練：挺胸、聳肩、繞肩、鐘擺樣、劃圈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第6周X線示骨痂出現(xiàn)，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈及后伸活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月骨折愈合尚可，功能活動(dòng)尚可。

3 觀察指標(biāo)

考慮Neer分型對(duì)骨折解剖結(jié)構(gòu)重建的重視，Neer評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)限制、解剖形態(tài)［3］，結(jié)合中文版Constant-Murley［4］肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛程度、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力4個(gè)方面，最終整合運(yùn)用李海燕等［5］制作的肩關(guān)節(jié)功能量表對(duì)肩部的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、日常生活能力及局部解剖形態(tài)評(píng)分5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。變量資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，滿足的用t檢驗(yàn)，不滿足的用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

兩組較順利完成試驗(yàn)，其中可視化組2例因復(fù)位術(shù)后外敷紅腫膏出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、疼痛，后予以清除并行抗過(guò)敏治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，不再外敷紅腫膏；常規(guī)組1例外敷紅腫膏致局部皮膚潰爛后敞開(kāi)傷口，堅(jiān)持清洗換藥后痊愈；1例因復(fù)位術(shù)后疼痛難耐，口服藥物止痛效果不明顯，要求即刻止痛，遂于肌注50mg杜冷丁癥狀改善。

兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

組別 疼痛 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 肌力 日常生活能力 解剖形態(tài)可視化組 6.82±4.767 11.64±3.430 2.77±0.922 17.23±7.758 1.64±1.093常規(guī)組 11.14±5.963 7.09±2.136 1.64±0.658 15.82±6.029 1.00±1.024可視化組秩均值 17.98 29.64 26常規(guī)組秩均值 27.02 15.36 19 t/z -2.535 5.276 -3.853 0.673 -2.022 P 0.011 ＜0.05 ＜0.05 0.505 0.043

5 討 論

老年肱骨近端骨折以低能量損傷多見(jiàn)，如滑倒、摔跤、撞擊等，好發(fā)于薄弱交界的外科頸，由于骨質(zhì)疏松，極易導(dǎo)致骨折復(fù)雜粉碎，有時(shí)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱纏繞外科頸，伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作，肩袖、血管損傷、神經(jīng)卡壓等，導(dǎo)致治療棘手。肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折同時(shí)出現(xiàn)骨折塊分離移位大于1mm、成角大于45°，解剖頸骨折，肱骨距長(zhǎng)度小于8mm導(dǎo)致肱骨頭壞死的不在少數(shù)。

對(duì)于復(fù)雜老年肱骨近端粉碎性骨折的治療存在一些爭(zhēng)議，對(duì)治療方案的選擇還缺乏廣泛認(rèn)同［6］。肱骨近端骨折的治療方式關(guān)系預(yù)后、康復(fù)［7］，手術(shù)及保守治療均廣泛運(yùn)用，其目標(biāo)不外乎是緩解疼痛，恢復(fù)功能，降低并發(fā)癥［8］。目前行鎖定鋼板固定，甚至外加植骨術(shù)［9］，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法［10］在臨床中均可見(jiàn)。但若手術(shù)方式選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致骨折塊分離移位加重，軟組織血運(yùn)進(jìn)一步破壞，瘢痕與粘連增多，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

研究報(bào)道，非手術(shù)療法適用于無(wú)移位或輕微移位的Ⅱ-Ⅲ部分骨折［11］，用閉合復(fù)位固定肱骨近端骨折，雖無(wú)法解剖復(fù)位，但力線基本恢復(fù)，術(shù)后功能恢復(fù)尚可［12］。由于老年患者身體機(jī)能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)日常生活能力要求不會(huì)太高，相當(dāng)一部分患者要求能保守盡量不手術(shù)。

我院渝州正骨術(shù)歷經(jīng)60余年的祖?zhèn)餍奈?、師徒傳授、臨床實(shí)踐，形成了具有地域特色的學(xué)術(shù)思想，其整復(fù)穩(wěn)定性骨折療效滿意，堅(jiān)信不少?gòu)?fù)雜骨折若正確運(yùn)用手法復(fù)位，可以達(dá)到接近解剖復(fù)位的效果。提出手法復(fù)位時(shí)“有傷不摸傷，摸其兩頭最相當(dāng)”的觀點(diǎn)。在接骨前點(diǎn)壓骨折遠(yuǎn)近端，牽引后分神正骨，點(diǎn)穴鎮(zhèn)靜，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解緊張，利用肩周軟組織牽張作用，根據(jù)外展、內(nèi)收不同骨折類型施以不同手法順勢(shì)復(fù)位。

常規(guī)的手法整復(fù)術(shù)對(duì)操作者要求較高，“手摸心會(huì)、法從手出”要求助手協(xié)調(diào)配合充分牽引松弛主要骨折端，術(shù)者事先詳細(xì)分析患者影像資料，明確損傷機(jī)制及骨折分型，術(shù)中觸摸骨折斷端后，再逆骨折移位方向施以手法，一般可糾正主要畸形，恢復(fù)整體力線，對(duì)于殘留畸形常常無(wú)能為力。借用C型臂對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折在可視化下有針對(duì)性的施以手法閉合復(fù)位糾正殘余畸形或微調(diào)，利用軟組織順應(yīng)性試圖恢復(fù)骨折斷端對(duì)位對(duì)線，集中合力，操作便捷，對(duì)術(shù)者的體力要求較低，適用于高齡骨質(zhì)疏松患者，較常規(guī)復(fù)位，縮短絕對(duì)復(fù)位時(shí)間，后期肩關(guān)節(jié)功能相對(duì)更好。而且，肱骨頭部的斯氏針有力維持近端骨折塊的旋轉(zhuǎn)，便于力的傳遞，撬撥時(shí)更加輕松，復(fù)位更加滿意?，F(xiàn)代C型臂可充當(dāng)骨科醫(yī)生的慧眼，助復(fù)位一臂之力。充分的牽引是早期復(fù)位成功的前提，術(shù)后密切隨訪，視外固定松緊及時(shí)調(diào)整，預(yù)防可控的骨折移位，做好健康宣教，適時(shí)的心理疏導(dǎo)，循序漸進(jìn)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵凝等是后期功能恢復(fù)的重要保障。