周 艷，張 捷，劉虹艷

（四川省簡陽市人民醫(yī)院，四川 簡陽 641400）

老年癡呆主要分為阿茨海默病（AD）和血管性癡呆（VD）兩大類。由于迄今為止關(guān)于AD的病因研究尚無突破性進展，所以缺乏對于AD的有效防治方法；相對地，VD的病因明確，為可防治的癡呆性疾病，疾病到后期，VD患者生活不能自理，且給家庭和社會造成了巨大經(jīng)濟負擔。若能早期施加有效干預，就可能極大地提高VD患者的生存質(zhì)量。VD是指由于腦出血或腦梗塞后導致大腦不能得到有效供血而引起的認知功能衰退綜合癥［1］。本研究用針刺治療VD療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2018年12月我院收治的VD患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照和觀察兩組各30例。對照組男16例，女14例；年齡60～70歲，平均（63.32±6.52）歲；病程1～36個月，平均（17.35±6.48）個月；受教育年限9～18年，平均（12.67±2.53）年；基礎疾病高血壓20例，糖尿病8例，其他疾病2例。觀察組男17例，女13例；年齡60～72歲，平均（64.24±7.16）歲；病程1～36個月，平均（16.75±7.58）個月；受教育年限8～19歲，平均（12.84±2.69）歲；基礎疾病高血壓21例，糖尿病7例，其他疾病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，倫理審批號為2017032。

中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中風病診斷與療效評定標準》［2］。具有以下2個主要癥狀，或1個主要癥狀合并2個次要癥狀：①主要癥狀：半身不遂、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；②次要癥狀：頭痛、眩暈、目偏不瞬、飲水嗆咳、瞳孔變化等。

西醫(yī)診斷標準依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效評定標準》［3］。具備下列3條：（1）癡呆：經(jīng)臨床檢查和神經(jīng)心理學評價確定先前較高認知功能水平有明顯下降。①記憶障礙；②認知領域兩項或兩項以上障礙（定向力、注意力、語言、空間能力、執(zhí)行能力、運動控制和行為）；③兩種損害嚴重到足以影響病人的日常生活活動能力，而不是由于中風本身的軀體影響所致；④排除干擾神經(jīng)心理學評價的意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴重失語或明顯的感覺運動障礙，以及能引起記憶和認知缺損的全身系統(tǒng)疾病或其它腦病如阿爾茨海默?。ˋD）等。（2）腦血管?。孩偕窠?jīng)系統(tǒng)檢查證明有腦血管?。ú还苁欠裼兄酗L病史）引起的局灶性體征，如偏癱、中樞性面癱、病理征、感覺障礙、偏盲、構(gòu)音障礙等；②有時無局灶性體征，但有影像學檢查（CT或MRI）證實的腦血管病證據(jù)也可考慮，如多發(fā)的大血管梗塞或單個的關(guān)鍵部位的梗塞（角回、下丘腦、基底前腦或PCA、ACA區(qū)等），以及多發(fā)基底節(jié)和腦白質(zhì)腔隙性梗塞，或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害，或上述病變共存。兩種損害有因果關(guān)系，即具備下述1項或2項：①在明確的中風后3個月內(nèi)發(fā)生癡呆；②突然認知功能衰退，或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害。

納入標準：①符合VD的診斷標準；②有腦卒中病史；③經(jīng)頭部MRI檢查證實，大腦半球有明確的腦卒中病灶；④年齡60～70歲；⑤既往無認知障礙及精神疾病病史。

排除標準：①伴有嚴重的神經(jīng)功能缺損，如各種失語、失認等；②伴有嚴重和不穩(wěn)定的心臟、肺、肝、腎等疾病；③有藥物濫用史、酒精依賴或中毒。

2 治療方法

基礎治療：包括調(diào)脂、控制血糖、降壓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療以及肢體康復訓練等。在基礎治療的同時，口服鹽酸多奈哌齊片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050978）10mg，口服，每日1次；尼莫地平片（天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字H10910040）30mg，口服，每日3次。連續(xù)服用8周。

觀察組加用針刺治療。取神門穴（雙）、靈道穴（雙）、內(nèi)關(guān)穴（雙）、郗門穴（雙）、膻中穴、巨闕穴、心俞穴（雙）、厥陰俞穴（雙）?；颊呷?cè)臥位，操作者左手固定針刺區(qū)域，右手使用一次性無菌針灸針，按照不同穴位的解剖部位，選取規(guī)格0.25mm×25mm，0.30mm×40mm的毫針，采取不同進針方法，達到不同針刺深度，均以得氣為準。每10min行針1次，共留針30min。整個治療過程均由本院具備3年以上針灸臨床經(jīng)驗的醫(yī)師行針刺操作。以1周為一療程，1周進行6次針刺治療，療程間休息1天，連續(xù)針刺治療8周。

3 觀察指標

治療前及治療結(jié)束后進行MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）和ADL（日常生活能力評估）量表評定。采用MMSE量表評價認知功能，包括定向力、注意力等，分值越低表明認知障礙程度越嚴重（總分30分）［4］。采用ADL量表評價日常生活能力，量表包括完成日常生活細節(jié)多項內(nèi)容，分值越高表明生活活動能力越好（總分100分）［5］。

治療前1天和治療結(jié)束后第1天采集血標本。采用散射比濁法進行血漿CPR含量的測定，CPR試劑盒由南京建成生物制品研究院提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

療效評估依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》［3］，主要癥狀與次要癥狀以0～3分計分（0分：無癥狀；1分：輕度癥狀，2分：中度癥狀；3分：重度癥狀）。以治療前后計分變化評價療效。顯效：證候總積分較治療前降低大于75%。有效：證候總積分較治療前降低35%～75%。無效：證候積分較治療前降低小于35%。

用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后MMSE、ADL量表評分比較見表2。

表2 兩組治療前后MMSE、ADL量表評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后MMSE、ADL量表評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 MMSE量表評分 ADL量表評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 18.45±3.16 24.66±4.12*△ 36.95±8.65 59.81±12.23*△對照組 30 17.81±2.75 21.55±3.82*37.03±9.15 55.59±11.35*

兩組治療前后血漿CPR指標比較見表3。

表3 兩組治療前后血漿CPR指標比較 （mg/L，±s）

表3 兩組治療前后血漿CPR指標比較 （mg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 血漿CPR的含量治療前 治療后觀察組 30 5.12±0.75 2.05±0.36*△對照組 30 4.99±0.69 3.32±0.51*

5 討 論

血管性癡呆（vascular dementia，VD）屬缺血、缺氧性腦損傷所導致的慢性進行性認知損害，為老年癡呆的主要常見類型之一，應用鹽酸多奈哌齊片治療血管性認知障礙，其能對認知功能障礙達到較好改善，如長期治療則可維持認知功能［6］。尼莫地平是一種鈣離子通道阻滯劑，通過阻止鈣離子進入細胞內(nèi)、抑制平滑肌的收縮，從而達到解除血管痙攣的目的，以保護腦血管及其組織［7］；亦屬于改善腦循環(huán)類藥物，能有效改善腦供血和保護神經(jīng)元，從而起到保護和促進記憶、智力恢復的作用，兩種藥物聯(lián)合可有效地改善VD認知功能障礙及腦組織缺血缺氧狀況。

VD屬中醫(yī)“善忘”、“愚癡”、“呆病”等范疇［8］。屬于本虛標實證，由于年邁體虛、久病耗損，日久導致氣血不足、腦髓失養(yǎng)，氣機郁滯、血瘀于腦而成［9］。依據(jù)中醫(yī)病因?qū)W理論，“風、火、痰、瘀”諸邪阻滯VD患者腦脈，經(jīng)氣不通、腦失濡養(yǎng)、氣血不能充養(yǎng)腦髓，神明失用，表現(xiàn)為記憶喪失、認知損害，最終導致癡呆［10］。因此，益氣活血、疏通經(jīng)絡、益智安神為治療基本原則［11］。

腦組織血液供應不足是VD發(fā)生的病理基礎［12］，針刺可改善腦血循環(huán)、增加腦組織供氧量。腦為“頭為諸陽之會”，腦為經(jīng)絡之氣匯集處，人體十二經(jīng)脈均直接或間接與腦相通。針刺治療VD選穴主要以頭部穴位為主，結(jié)合辨證取穴。通常選取具有健脾益腎、醒腦開竅、活血祛瘀、益精填髓為主要功效的腧穴［13-15］。臨床上采用針刺頭部穴位加強各經(jīng)脈間聯(lián)系，調(diào)整全身臟腑氣血，激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡，改善循環(huán)，促進認知障礙恢復，從而改善VD患者的日常生活能力、智能，提高生活質(zhì)量［15-16］?；诒孀C選穴理念、依據(jù)VD的病因病機，選取督脈可通督健腦；選脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)的腧穴，以獲健腦益智之效［17-18］。針灸并用具有溫經(jīng)通絡的功效。研究發(fā)現(xiàn)，針灸并用治療VD能改善腦部血液循環(huán)、清除自由基、促進損傷后再修復、改善認知功能［19］。研究認為，艾灸能夠改善腦組織缺血缺氧、減少神經(jīng)細胞損傷、從而患者學習和記憶力得到有效激發(fā)［20］。研究發(fā)現(xiàn)，針灸并用能夠使缺血半暗區(qū)得到加速灌注，減緩神經(jīng)元繼續(xù)損傷，并且能夠抗炎、促進腦神經(jīng)再生及修復，改善VD患者的認知功能［21］。

本研究基于《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官也，神明主出焉；膻中者，臣使之官也，喜樂出焉”論點［22］，由此重點關(guān)注VD病機之心主神志功能失調(diào)的靶點。中醫(yī)理論認為，心主神志，人的高級神經(jīng)活動功能，諸如記憶、思維、情緒等與心密切相關(guān)；心包（別名膻中）乃心之宮墻，不僅能替心受邪，且能代心行令。所以，心包也參與調(diào)節(jié)人的高級神經(jīng)活動功能。由此可知，屬于心經(jīng)和心包經(jīng)的穴位，大多具有影響人的高級神經(jīng)活動的功用和主治作用。神門穴，乃心經(jīng)之原穴，有益心氣、安神志之功用；主治健忘失眠、驚悸怔忡、癡呆悲哭?！队颀埜琛费裕喊V呆之癥不堪親，不識尊卑枉罵人。神門獨之癡呆病，轉(zhuǎn)手骨開得穴真。靈道穴，乃心經(jīng)五輸穴之經(jīng)穴，有寧心安神之功用；主治悲恐、善笑、驚悸怔忡。內(nèi)關(guān)穴，乃心包經(jīng)絡穴，又為八脈交會穴，有益心安神、寬胸理氣之功用；主治失眠健忘、癲癥、郁癥。郗門穴，乃心包經(jīng)之郗穴，有寧心安神之功用；主治心煩、心悸、癲癥。巨闕穴，乃心之募穴，有寧心化痰之功用；主治健忘、心煩、驚悸、癲狂。膻中穴，心包之募穴，又為八會穴之氣會穴，有理氣寬胸之功用；主治心悸、心煩。心俞穴，乃心之背俞穴，有通心絡、調(diào)氣血、寧心神之功用；主治癲狂、失眠、健忘、心煩、驚悸。厥陰俞穴，乃心包之背俞穴，有活血理氣之功用；主治胸悶、心煩、心悸［23］。因此，選取上述穴位進行針刺治療，對于緩解VD的主要臨床表現(xiàn)、截斷VD的病理進程，具有明確的理論依據(jù)。

動脈粥樣硬化病變是VD發(fā)病的基礎病因，而炎性反應則在動脈粥樣硬化的整個病理過程中發(fā)揮了十分重要的作用。CRP屬于人體內(nèi)重要的炎癥標志物之一。研究證實，人體血液中CRP的含量能較為確切、客觀地反映動脈粥樣硬化病損的程度，而腦動脈粥樣硬化的病理進展對VD的發(fā)病起著極為關(guān)鍵的作用［24］。研究表明，VD患者血液中CRP水平明顯升高，表明血液中CRP含量變化是關(guān)乎VD發(fā)病的一個極為重要的因素。CRP與VD發(fā)病關(guān)聯(lián)的可能病理機制有如下幾方面：其一，炎癥反應使VD患者腦動脈粥樣硬化病變加重，致使血管狹窄、閉塞、甚至破裂，引起腦梗死或腦出血；其二，炎癥過程不但可導致VD患者腦神經(jīng)元壞死，而且諸多炎性因子還能誘導腦神經(jīng)元凋亡；其三，由腦組織星型膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞介導的炎癥反應，可生成并釋放出大量的自由基從而引發(fā)氧化應激反應，由此更加重了VD腦細胞損傷用［25］。

心經(jīng)和心包經(jīng)相關(guān)穴位進行針刺治療VD，能夠改善認知功能，提高生活質(zhì)量。