劉 娟，邊 樂，張 霜

（河南省鎮(zhèn)平縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 南陽 474250）

米非司酮、米索前列醇是早孕女性藥流常用藥物，其安全性高、便捷有效、痛苦小，但藥流后容易引發(fā)持續(xù)陰道出血等癥狀，且出血量多，出血時間長，極易誘發(fā)婦科炎癥，增加感染幾率，威脅患者身體健康［1］。因此應(yīng)對藥流后持續(xù)陰道出血患者采取有效治療措施，以及時止血，并加速宮腔內(nèi)組織排出體外，促進病情恢復［2］。中醫(yī)認為，藥流后陰道持續(xù)出血屬“惡露不絕”范疇，血熱、氣虛是其主要病理病機，故應(yīng)以養(yǎng)陰泄熱、固經(jīng)止血為基本治則，當選葆宮止血顆粒［3］。本研究用葆宮止血顆粒聯(lián)合米索前列醇治療藥流后陰道持續(xù)出血效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共108例，均為2019年12月至2021年5月我院就診的早孕藥流后持續(xù)陰道出血患者，根據(jù)就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組各54例。研究組年齡19～38歲，平均（28.15±2.47）歲；停經(jīng)時間35～51d，平均（43.43±2.28）d；子宮位置為后位11例，中位8例，前位35例；妊娠囊直徑2.1～2.7cm，平均（2.41±0.13）cm。常規(guī)組年齡20～37歲，平均（29.06±2.59）歲；停經(jīng)時間35～49d，平均（42.51±2.07）d；子宮位置為后位10例，中位13例，前位31例；妊娠囊直徑2.1～2.8cm，平均（2.45±0.17）cm。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：符合《中華婦產(chǎn)科學》［4］中相關(guān)診斷標準。藥流后陰道持續(xù)出血時間大于7d，血色呈褐色或鮮紅；B超檢查宮腔內(nèi)存在少許偏強回聲，回聲面積小于20 mm2；年齡18～40歲，6個月內(nèi)無流產(chǎn)史，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：疑似宮外孕，對本研究藥物過敏，帶有宮內(nèi)節(jié)育器，依從性差，自身免疫性疾病，合并乳腺疾病，肝、腎、心功能不全，伴有子宮內(nèi)膜疾病。

2 治療方法

兩組均口服米非司酮（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，批準文號H20113480），第1d早上50mg、晚上25mg，第2d早晚各25mg，第3d早上25mg。

常規(guī)組1h后空腹口服米索前列醇（PFIZER LIMITED，批準文號H20150043），1次600μg，留院觀察6～8h。

研究組待孕囊排除后口服葆宮止血顆粒（天津中盛海天制藥有限公司，批準文號Z20103059），1次15g，日3次，連服7天。

3 觀察指標

陰道流血量、宮內(nèi)殘留物消失時間、陰道出血時間、月經(jīng)恢復時間。

以放射免疫法檢測E2（雌二醇）、P（孕酮），以全自動免疫分析系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特有限公司，儀器型號：UniCel DxI800）測定HCG。

抽取肘靜脈血4mL，以全自動凝血分析儀（濟南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，儀器型號：HF6000-4）檢測APTT（部分凝血活酶時間）、Fib（纖維蛋白原）、PT（凝血酶原時間），以酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）、MMP-9（基質(zhì)金屬蛋白酶-9）。

隨訪5個月，觀察并記錄脫落失訪情況及預后情況，包括盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、陣發(fā)性腹痛。

用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

痊愈：陰道異常流血停止，B超檢查后發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)沒有殘留物，HCG值轉(zhuǎn)陰。顯效：陰道少許異常流血癥狀，B超檢查后發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)沒有殘留物，HCG值轉(zhuǎn)陰。無效：陰道流血時間大于14d，無蛻膜組織排出體外，HCG（絨毛膜促性腺激素）值升高。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組臨床癥狀情況比較見表2。

表2 兩組臨床癥狀情況比較 （±s）

表2 兩組臨床癥狀情況比較 （±s）

月經(jīng)恢復時間（d）研究組 54 123.49±14.83 6.24±0.75 4.21±1.36 6.54±1.26常規(guī)組 54 185.71±27.34 8.46±1.36 7.62±2.69 8.73±2.04 t 14.700 10.504 8.313 6.712 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例 陰道流血量（mL）宮內(nèi)殘留物消失時間（d）陰道出血時間（d）

兩組治療前后HCG、E2、P指標比較見表3。

表3 兩組治療前后HCG、E2、P指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后HCG、E2、P指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 HCG（U/L） E2（ρ g/mL） P（ng/mL）治療前 研究組 54 984.16±113.47 33.27±4.34 24.35±3.76常規(guī)組 54 975.41±97.28 32.49±4.17 23.76±3.21 t 0.430 0.952 0.877 P 0.668 0.343 0.383治療后 研究組 54 135.48±18.47*58.47±7.26*2.06±0.45*常規(guī)組 54 249.17±37.64*51.39±6.68*2.47±0.53*t 19.926 5.274 4.333 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后PT、MMP-9、VEGF、Fib、APTT指標比較見表4。

表4 兩組治療前后PT、MMP-9、VEGF、Fib、APTT指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后PT、MMP-9、VEGF、Fib、APTT指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 PT（s） MMP-9（μg/L） VEGF（ρg/mL） Fib（g/L） APTT（s）治療前 研究組 54 5.63±1.36 115.67±13.45 326.47±41.43 13.07±2.17 23.64±3.31常規(guī)組 54 5.27±1.18 113.41±11.39 319.64±35.73 12.79±1.96 24.43±3.11 t 1.469 0.942 0.917 0.704 1.278 P 0.145 0.348 0.361 0.483 0.204治療后 研究組 54 15.36±2.03* 159.61±16.78* 149.35±22.36* 3.25±1.01* 39.45±4.24*常規(guī)組 54 10.47±1.73* 142.68±15.47* 215.66±28.43* 4.99±1.34* 32.34±3.28*t 13.473 5.451 13.472 7.620 9.747 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

預后情況：兩組隨訪5個月，研究組脫落失訪2例，盆腔炎1例、月經(jīng)不調(diào)1例、陣發(fā)性腹痛1例，共3例（5.77%）；研究組脫落失訪3例，盆腔炎2例、月經(jīng)不調(diào)6例、陣發(fā)性腹痛5例，共13例（25.49%）；研究組預后情況優(yōu)于常規(guī)組（χ2=7.632，P=0.006）。

6 討 論

米非司酮、米索前列醇等藥物具有侵入性小、費用低、安全等特點［5］。藥流后，蛻膜剝離不全、子宮內(nèi)膜炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜修復功能受損都可誘導陰道持續(xù)出血［6］。故藥流后采取有效治療手段，改善子宮內(nèi)膜修復功能，調(diào)節(jié)激素水平對促進病情恢復尤為重要。

陰道出血屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”范疇。其病因為素體元氣、脈絡(luò)、沖任失固，加之局部氣血運行失常，邪毒乘虛侵入子宮，導致肝郁化熱，淤血阻滯胞脈；兼之藥物致胞脈受損、陰液損耗、氣虛下陷，引發(fā)沖任失固，血則下行，血不歸經(jīng)以致陰道出血不止。故應(yīng)以化瘀止血、清熱、益氣養(yǎng)陰、固沖任為基本治則［7］。葆宮止血顆粒中含有三七、白芍、仙鶴草、側(cè)柏炭、大青葉、煅牡蠣、地黃、金櫻子、醋柴胡等成分，其中側(cè)柏炭有止血涼血之功效，醋柴胡、三七可解熱、散瘀止血；煅牡蠣能止血固沖、止汗斂陰；大青葉具消斑涼血、清熱解毒之效；白芍可調(diào)血痛經(jīng)、止痛平肝；地黃能升津養(yǎng)陰、止血解毒、涼血清熱；仙鶴草、金櫻子可收斂止血［8］。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、活血化瘀、止血固經(jīng)之功效［9］。研究結(jié)果顯示，治療后與常規(guī)組比較，研究組療效、臨床癥狀恢復情況均優(yōu)于常規(guī)組，提示聯(lián)合用藥療效確切，可有效改善臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究證實，白芍、三七可刺激子宮興奮，促進子宮收縮，有助于促進蛻膜組織排出；大青葉、側(cè)柏炭可拮抗血小板聚集，改善凝血功能，從而幫助機體快速止血；醋柴胡能改善機體免疫力，促進機體自我修復［10］。

HCG、E2、P、PT、MMP-9、VEGF、Fib、APTT與藥流后持續(xù)陰道出血密切相關(guān)，VEGF與胎盤發(fā)育關(guān)系密切，其水平過低，可干擾胎盤血管及絨毛組織新生，從而造成孕囊萎縮，促進其壞死及排除；MMP-9水平過低，可提升血管脆性，加速細胞外基質(zhì)退化，不利于出血癥狀改善；E2水平升高，可改善機體子宮內(nèi)膜修復功能；P可通過改變子宮平滑肌細胞膜電位，抑制子宮收縮，不利于體內(nèi)殘留的絨毛組織排出體外［11-12］。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組性激素水平、病情相關(guān)指標均優(yōu)于常規(guī)組。提示聯(lián)合用藥可改善性激素水平及凝血功能，有利于孕囊排除體外，同時可促進子宮內(nèi)膜修復。分析其原因，可能在于：仙鶴草中的仙鶴草內(nèi)酯可刺激子宮興奮，還可改善體內(nèi)性激素水平；三七中的三七素能調(diào)節(jié)凝血指標，促進血液凝結(jié)［13］。本研究結(jié)果還顯示，研究組預后情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，葆宮止血顆粒聯(lián)合米索前列醇治療早孕女性藥流后持續(xù)陰道出血效果較好，可有效止血，加速宮內(nèi)殘留物排出，還可促進月經(jīng)恢復，且預后較好。