周如蘭

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450040）

盆腔炎性疾病未及時(shí)治療可發(fā)展為慢性炎癥，盆腔炎性粘連、充血等導(dǎo)致慢性盆腔炎后遺癥發(fā)生。近年來(lái)，慢性盆腔炎發(fā)病率逐年上升，盆腔痛、炎性疾病等反復(fù)發(fā)作可引起輸卵管積水、卵巢囊腫甚至不孕的發(fā)生［1］。慢性盆腔炎后遺癥屬中醫(yī)“腹痛”等范疇，病理機(jī)制主要為濕熱內(nèi)侵、氣血阻滯等導(dǎo)致瘀熱內(nèi)結(jié)胞宮，需予以清熱除濕、利濕消炎、化瘀、活血止痛為主［2］。本研究用桂枝茯苓丸合小柴胡湯化裁治療瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共75例，均為2019年5月至2021年3月我院收治的瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組37例和研究組38例。對(duì)照組年齡22～42歲，平均（34.26±0.36）歲；病程4個(gè)月～3年，平均（1.38±0.26）年；臨床癥狀積分10～25分，平均（19.20±1.41）分；局部體征積分6～16分，平均（11.42±1.03）分。研究組年齡23～44歲，平均（35.62±0.57）歲；病程3個(gè)月～3年，平均（1.35±0.31）年；臨床癥狀積分8～26分，平均（18.96±2.32）分；局部體征積分6～18分，平均（12.03±1.25）分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且簽署知情同意書(shū)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中慢性盆腔炎后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①婦科手術(shù)史、流產(chǎn)史等，下腹隱痛、刺痛、墜脹等癥狀反復(fù)出現(xiàn)；②檢測(cè)子宮頸相關(guān)附件，婦科檢查顯示子宮壓痛、活動(dòng)受限，附件增粗/包塊，表現(xiàn)為局部壓痛感；③通過(guò)B超檢測(cè)顯示盆腔存在積液且附件增粗/包塊。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：主癥：①下腹痛處固定（脹痛、刺痛感）；②帶下量多、呈黃色、濃稠、氣味刺鼻。次癥：①小便呈黃色、大便干燥；②精神萎靡、氣虛乏力；③面色暗沉、舌質(zhì)暗紅、舌苔黃/白膩，舌邊附有齒?。虎苊}細(xì)弦澀/滑。符合主癥、次癥1項(xiàng)或以上者，均可診斷為瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月未服用止痛藥、中醫(yī)藥治療；②無(wú)血液系統(tǒng)疾病史；③體內(nèi)組織無(wú)器質(zhì)性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾?。虎谡J(rèn)知功能障礙；③急性出血感染期；④合并腸道疾??；⑤合并其他盆腔疾病。

2 治療方法

對(duì)照組給予小柴胡湯治療。藥用柴胡24g，黃芩9g，人參9g，炙甘草9g，半夏9g，生姜9g，大棗4個(gè)。若腰部腹痛感增加、痛經(jīng)、盆腔包塊加茯苓10g，陳皮6g，牡丹皮10g，桂枝10g；若盆腔疼痛感增加、白帶增多加蒲公英30g，芡實(shí)10g；腰骶酸痛加桑寄生15g，杜仲15g。日1劑，日2次。1個(gè)月為一療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

研究組加用桂枝茯苓丸（北京亞?wèn)|生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20153030）1.8g，日2次。1個(gè)月為一療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥狀積分［4］：帶下量多、月經(jīng)不調(diào)、肢體困倦積分，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)分，無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分），治療前、后均進(jìn)行評(píng)分。

局部體征積分［5］：子宮壓痛、活動(dòng)度，附件是否增粗、有無(wú)壓痛感，觸及附件包塊，宮頸舉痛，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)分，無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）。

用SA-6000型全自動(dòng)血流變測(cè)試儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉。分別抽取治療前后空腹靜脈血5mL，3500r/min離心10min（半徑8cm），提取血清，置于-80℃冰箱保存。ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素2（IL-2）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅素氧和酶-1（HO-1）水平，IL-2、GM-CSF檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物，CRP、HO-1檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。用速率散射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）水平，單向免疫擴(kuò)散法檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、C4水平?；瘜W(xué)比色法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-Aoc）水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

不良反應(yīng)情況：頭暈、口干、皮疹等。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

下腹疼痛、肛門(mén)墜脹等癥狀消失、婦科檢查、B超檢查顯示附件正常，不存在盆腔積液為痊愈。主要癥狀明顯改善，子宮附件疼痛感明顯緩解，附件包塊減小且盆腔積液減少為好轉(zhuǎn)。主要癥狀未得到改善甚至加重，子宮附件疼痛感未緩解，附件包塊增大且盆腔積液增多為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

對(duì)照組痊愈9例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效17例；研究組痊愈28例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例。研究組總有效率92.11%，對(duì)照組54.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.880，P＜0.001）。

兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、局部體征積分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、局部體征積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、局部體征積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 中醫(yī)癥狀積分 局部體征積分帶下量多 月經(jīng)不調(diào) 肢體困倦治療前研究組 38 4.82±0.61 4.16±0.38 4.08±0.36 12.88±2.29對(duì)照組 37 4.73±0.57 4.11±0.41 4.13±0.55 12.03±3.04 t 0.660 0.548 0.467 1.370 P 0.512 0.585 0.642 0.175治療后研究組 38 1.65±0.22* 1.34±0.24* 1.44±0.25* 2.45±0.21*對(duì)照組 37 2.41±0.30* 1.65±0.35* 1.71±0.37* 4.65±0.55*t 12.535 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 高切全血黏度（mps·s）低切全血黏度（mps·s） 血漿黏度（mps·s） 紅細(xì)胞壓積（%） 血沉（mm/h）治療前研究組 38 5.45±0.51 10.15±1.12 1.85±0.31 46.58±5.56 20.16±2.72對(duì)照組 37 5.51±0.63 10.38±1.15 1.80±0.24 44.75±7.58 19.43±2.47 t 0.454 0.876 0.780 1.195 1.216 P 0.651 0.383 0.438 0.236 0.228治療后研究組 38 4.03±0.32* 8.46±0.81* 1.12±0.13* 38.52±2.84* 13.02±1.14*對(duì)照組 37 4.52±0.44* 9.16±1.05* 1.45±0.16* 40.11±3.37* 15.17±1.43*t 5.526 3.238 9.815 2.212 7.210 P＜0.001 0.002 ＜0.001 0.030 ＜0.001

兩組治療前后血清炎性因子水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 IL-2（ρ/ng·L） GM-CSF（pg/mL） CRP（mg/L） HO-1（ng/L）治療前研究組 38 144.48±28.16 29.31±6.77 33.15±8.05 755.68±51.82對(duì)照組 37 140.46±26.82 31.17±8.39 31.47±7.49 743.16±47.72 t 0.633 1.058 0.935 1.088 P 0.529 0.294 0.353 0.280治療后研究組 38 106.20±18.72* 13.22±1.41* 3.12±0.13* 204.16±28.15*對(duì)照組 37 117.43±20.14* 19.95±1.65* 6.73±0.51* 313.27±34.42*t 2.502 19.007 42.254 14.968 P 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （g/L，±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （g/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 IgG IgM IgA C3 C4治療前研究組 38 12.23±2.04 2.06±0.38 2.13±0.31 0.66±0.08 0.40±0.03對(duì)照組 37 12.17±3.05 2.01±0.47 2.09±0.46 0.64±0.06 0.38±0.07 t 0.100 0.507 0.443 1.222 1.616 P 0.920 0.614 0.659 0.226 0.111治療后研究組 38 6.47±1.15* 1.42±0.27* 1.36±0.12* 0.96±0.16* 0.88±0.08*對(duì)照組 37 8.02±1.67* 1.71±0.38* 1.66±0.14* 0.71±0.10* 0.57±0.04*t 4.692 3.818 9.973 8.089 19.185 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 SOD（U/L） MDA（μmol/L）T-Aoc（U/mg）治療前研究組 38 56.84±8.95 9.41±1.13 0.93±0.11對(duì)照組 37 55.43±10.47 9.43±1.20 0.94±0.12 t 0.628 0.074 0.376 P 0.532 0.941 0.708治療后 研究組 38 96.74±15.25* 4.17±0.39* 1.88±0.26*對(duì)照組 37 77.15±12.72* 6.20±0.76* 1.50±0.15*t 6.033 14.610 7.725 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組不良反應(yīng)比較。對(duì)照組頭暈1例、口干1例、嘔吐1例，皮疹1例；研究組頭暈1例、口干1例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率5.26%，對(duì)照組10.81%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.211，P=0.646）。

6 討 論

慢性盆腔炎后遺癥臨床表現(xiàn)為下腹墜脹、腰骶部酸痛，瘀熱內(nèi)結(jié)、正氣損傷、血行不暢是其主要病機(jī)，濕熱瘀邪、膠結(jié)難解、氣血受阻導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作。辨證論治可提高機(jī)體免疫力，并可降低復(fù)發(fā)率［7］。

柴胡有助于散邪透表、透邪外出，使寒熱邪氣得以外宣；黃芩不僅具有除熱清里功效，還具內(nèi)徹邪氣的作用；人參、炙甘草可益氣扶正、有利于祛邪；半夏具抗炎、抗菌等作用；生姜、大棗有祛濕健脾、消痞散結(jié)、補(bǔ)血活血之功；蒲公英、茯苓、桂枝等可加強(qiáng)抗炎作用，并有助于溫通血脈、清熱利濕、緩解腹部疼痛；諸藥合用，共奏化瘀散結(jié)、活血化瘀、健脾益氣、和解少陽(yáng)之功［8］。桂枝茯苓丸方中桂枝善溫經(jīng)通脈、散寒解表、以行瘀滯、溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，為君藥；芍藥可養(yǎng)血柔肝、緩解疼痛、止痛化瘀，為臣藥；茯苓可健脾燥濕，為使藥；桃仁、丹皮具活血化瘀之效，為佐藥。藥理研究認(rèn)為桂枝茯苓丸主要成分具有抗炎、改善血液流變學(xué)指標(biāo)等作用，并可減緩慢性盆腔炎發(fā)展進(jìn)程［9］。研究結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸合小柴胡湯化裁治療可明顯提高瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥治療效果，降低中醫(yī)癥狀積分、局部體征積分，改善瘀血狀態(tài)，提示二者聯(lián)合治療療效顯著。

IL-2可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，GM-CSF是由多種組織、細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生從而在盆腔炎發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮作用，CRP、HO-1是常用炎性標(biāo)志物，可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥機(jī)制而促進(jìn)細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激誘發(fā)盆腔炎［10-11］。研究結(jié)果顯示，研究組IL-2、GMCSF、CRP、HO-1水平均低于對(duì)照組，提示桂枝茯苓丸、小柴胡湯可減輕療瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥患者炎癥狀態(tài)。二者可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用，炎癥程度減輕時(shí)可能抑制細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減緩盆腔炎性疾病進(jìn)展。

慢性盆腔炎存在免疫功能障礙，IgG、IgM、IgA、C3、C4水平異常與盆腔炎惡性進(jìn)展密切相關(guān)［12］。研究結(jié)果顯示，研究組IgG、IgM、IgA水平低于對(duì)照組，C3、C4水平高于對(duì)照組，提示桂枝茯苓丸、小柴胡湯化裁治療法可恢復(fù)免疫功能指標(biāo)，改善瘀熱內(nèi)結(jié)型慢性盆腔炎后遺癥免疫功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性盆腔炎后遺癥病理機(jī)制主要為氧化應(yīng)激損傷，SOD可清除氧自由基，其水平升高表示機(jī)體抗氧化能力增強(qiáng)，MDA屬于脂質(zhì)過(guò)氧化物酶，氧化應(yīng)激發(fā)生時(shí)可產(chǎn)生大量MDA進(jìn)而加重氧化損傷［13］。研究結(jié)果顯示，研究組SOD活性、T-Aoc水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，提示桂枝茯苓丸合小柴胡湯可抑制氧化應(yīng)激從而達(dá)到治療目的。桂枝茯苓丸、小柴胡湯具清除氧自由基能力，可通過(guò)增強(qiáng)SOD活性、T-Aoc水平及減少脂質(zhì)過(guò)氧化物堆積而增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，進(jìn)一步減輕炎癥損傷。研究發(fā)現(xiàn)研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示桂枝茯苓丸合小柴胡湯治療后不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，桂枝茯苓丸合小柴胡湯化裁治療慢性盆腔炎后遺癥瘀熱內(nèi)結(jié)型效果較好，安全性高。