李小利 郭 梅

四川省廣元市中心醫(yī)院(628200)

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。子宮下段收縮不良為產(chǎn)后出血出現(xiàn)的主要因素，占70%以上[2]。臨床上產(chǎn)后出血難以預(yù)見，其發(fā)生突然；兇猛難治性產(chǎn)后出血是指突然發(fā)生的大量產(chǎn)后出血，經(jīng)保守治療無效，出血難以控制，產(chǎn)婦可因短時(shí)間內(nèi)失血過多而發(fā)生休克，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆谇傲邢偎谾2α的15甲基類似物，具有促進(jìn)子宮收縮、減少出血量的作用[3]。但相關(guān)研究報(bào)道，僅靠藥物治療產(chǎn)后出血的止血效果仍存在一定進(jìn)步空間[4-5]。當(dāng)前臨床上關(guān)于卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的研究較多，且結(jié)論多樣。為此，本文探究卡前列素氨丁三醇聯(lián)合不同縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮下段收縮不良性產(chǎn)后出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月-2021年2月本院收治的112例剖宮產(chǎn)難治性子宮下段收縮不良性產(chǎn)后出血患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與剖宮產(chǎn)手術(shù)指征相符，且術(shù)后出現(xiàn)并確診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血；②子宮縮復(fù)情況不佳，經(jīng)縮宮素等藥物治療仍未改善；③術(shù)前檢查顯示凝血功能正常；④B超顯示胎盤無植入或黏連；⑤資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器官性疾病、血液疾病、先天免疫性疾?。虎诖嬖诿鞔_精神障礙或智力低下；③有傳染??；④存在前列腺素制劑禁忌證?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

患者均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)縮宮素、子宮按摩等治療后出血等臨床癥狀仍未改善，子宮柔軟且按壓可見凹陷，甚至呈囊袋狀子宮。結(jié)扎出血部位止血，并向?qū)m體部位注射卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，250μg/1ml)，起始劑量250μg，之后間隔1.5～3.5h再注射250μg，并在第一次注射后10min觀察患者宮腔是否出血。在宮體注射卡前列素氨丁三醇后仍存在活動(dòng)性出血，則給予子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)治療(縫扎組)，即將子宮握住，并沿其一側(cè)方向行牽拉處理，用可吸收線縫合，縫合的基線為剖宮產(chǎn)切口稍下方，將針由前至后，穿過子宮肌層后從子宮動(dòng)靜脈叢未分布血管處穿出。宮體注射卡前列素氨丁三醇后仍存在活動(dòng)性出血，則給予改良式B-Lynch縫合術(shù)治療(改良組)，即將宮腔殘留積血清除并明確出血點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生將手分別放在膀胱后方及子宮后方，同時(shí)對子宮按壓，再利用1號薇喬線從子宮下橫切口部位距離右切口邊緣3cm處進(jìn)針，從切口上邊緣3cm且距切口側(cè)4cm部位出針，對子宮漿肌層、肌底、宮角部位進(jìn)行褥式縫合；子宮肌底、后壁、宮頸縫合同樣用此法，從宮頸韌帶朝后壁宮腔處進(jìn)針，從左側(cè)后壁出針；同樣用此法縫合左側(cè)后壁子宮漿肌層、肌底、前壁，并從子宮切口下緣左側(cè)出針，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后依次縫合子宮切口，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：顯效，患者子宮收縮良好，陰道出血量<50ml/h；有效,患者生命體征平穩(wěn)，陰道出血量≥50ml/h；無效,患者子宮無收縮表現(xiàn)，持續(xù)出血甚至加重[6]。②記錄術(shù)中出血量(術(shù)前將計(jì)血量紙放于產(chǎn)婦臀下，盡量將術(shù)中出血、滲血吸附于紗布上，收集術(shù)中陰道積血，對包括紗布在內(nèi)的出血量進(jìn)行稱重并加上吸引瓶中血量)、術(shù)后24h出血量(采用專用計(jì)血量紙測量)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。③記錄治療過程中感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。④出院前1d采取SF-36量表[7]評估患者生活質(zhì)量，包括8個(gè)維度每個(gè)維度100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

改良組年齡(29.8±2.2)歲(21～40歲)，孕周(38.1±0.5)周(35～41)。初產(chǎn)婦39例、經(jīng)產(chǎn)婦18例；手術(shù)指征為前置胎盤29例，巨大胎兒11例，瘢痕子宮6例，羊水過多6例，胎盤早剝5例?？p扎組年齡(30.36±2.2)歲(20～42歲)，孕周(38.3±0.5)周(35～42周)，初產(chǎn)婦37例、經(jīng)產(chǎn)婦18例；手術(shù)指征為前置胎盤28例，巨大胎兒12例，瘢痕子宮6例，羊水過多5例，胎盤早剝4例。兩組無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

改良組治療總有效率高于縫扎組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.3 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較無差異(P>0.05)；術(shù)后24h出血量、住院時(shí)間改良組低于縫扎組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.4 手術(shù)并發(fā)癥比較

改良組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于縫扎組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 術(shù)后生活質(zhì)量比較

兩組生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能評分比較無差異(P>0.05)；生理機(jī)能、總體健康、精神健康、精力評分改良組高于縫扎組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

產(chǎn)后出血常見原因?yàn)閷m縮乏力，胎兒娩出后，受子宮肌收縮和縮復(fù)功能等因素影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮不良，難以有效壓迫血管所致[8]。臨床針對剖宮產(chǎn)難治性子宮下段收縮不良性產(chǎn)后出血常采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合常規(guī)縫合術(shù)治療，雖可改善患者臨床癥狀，但仍存在臨床應(yīng)用不足之處。因此，尋找更佳的治療方案尤為重要。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)出血治療中效果顯著[9]。能促使子宮肌細(xì)胞質(zhì)鈣離子含量上升，刺激肌細(xì)胞間縫隙形成連接，誘發(fā)、增強(qiáng)子宮平滑肌群收縮功能，促使子宮體及子宮下段創(chuàng)面血竇快速關(guān)閉達(dá)到止血效果還加速血小板聚集，改善患者凝血功能[10-11]。改良式B-Lynch縫合術(shù)操作簡單，能夠避免輸尿管受損能有效輸尿管受損及至子宮切除[12]。該術(shù)式縫合以褥式縫合為主，無需穿透子宮內(nèi)膜，在子宮前后壁進(jìn)行縫線加壓，迅速縮小子宮容積，促使肌層血管受壓，剝離面減少，血流速度減慢；同時(shí)刺激子宮收縮，對血竇形成持續(xù)壓迫，從而有效止血[13-14]。

本研究中，改良組治療總有效率高于縫扎組，表明聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血效果更佳。陳艷鴻等[15]報(bào)道，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者采取改良B-Lynch縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療可以減少患者術(shù)后24h出血量，有效控制出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組改良組術(shù)后24h出血量、住院時(shí)間均低于縫扎組，提示聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)更能減少患者術(shù)后出血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)預(yù)后。劉丹等[16]報(bào)道，對難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者行卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)治療可以明顯改善產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后。這可能與卡前列素氨丁三醇具有良好止血效果，加上改良式B-Lynch縫合術(shù)共同發(fā)揮內(nèi)外止血作用有關(guān)。本研究中，改良組腹痛、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于縫扎組且未有切除子宮病例，說明聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)方案能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，最大化保護(hù)女性生殖解剖系統(tǒng)的完整性。本研究改良組出院前的生理機(jī)能、總體健康、精神健康、精力評分均更高，表明聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)有助于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)難治性子宮下段收縮不良性產(chǎn)后出血患者采取卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)治療效果更佳。