徐茜茜 周群英

皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院(六安，237000)

子宮內膜癌為女性生殖道惡性腫瘤[1]。絕經(jīng)后女性子宮內膜增厚是子宮內膜癌的臨床表現(xiàn)之一[2]，故臨床醫(yī)生對此警惕性較高，處理較積極。近年來，隨著陰道超聲的普及應用及絕經(jīng)后女性健康查體意識的增強，絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚的檢出率增多，但對于絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚處理方式尚有爭議[3-4]，一方面擔心過度醫(yī)療和浪費醫(yī)療資源，另一方面擔心對子宮內膜癌或癌前病變的漏診。本研究搜集本院臨床資料，分析子宮內膜癌及癌前病變的高危因素，為絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚女性臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年10月-2020年9月本院查體發(fā)現(xiàn)子宮內膜增厚的無癥狀絕經(jīng)后女性117例，因絕經(jīng)后陰道流血、陰道排液、分泌物增多等癥狀經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜增厚女性98例臨床資料。子宮內膜增厚的標準為經(jīng)陰道超聲檢查子宮內膜厚度≥4mm[5]。納入標準：①年齡>50歲；②符合絕經(jīng)后診斷，即生理性停經(jīng)≥12個月；③行宮腔鏡檢查并有子宮內膜病理診斷。排除標準：①絕經(jīng)后應用過雌孕激素替代治療；②既往因子宮內膜增厚接受過相關治療。研究對象均知情同意。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1陰道超聲檢查使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，婦女排空膀胱取膀胱截石位，將陰道探頭置于陰道后穹隆，在縱切面獲得子宮的清晰圖像，測量子宮內膜厚度。

1.2.2宮腔鏡檢查選擇德國Storze公司生產(chǎn)的宮腔鏡診斷治療系統(tǒng)，取膀胱截石位，擴張宮頸后置于宮腔鏡，膨宮液應用0.9%生理鹽水，觀察宮腔及子宮內膜情況，對子宮內膜取樣送至本院病理科檢查，病理結果分為良性病變(萎縮性子宮內膜、子宮內膜息肉、增殖期子宮內膜、子宮肌瘤)和惡性病變(子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌)。

1.2.3分析指標統(tǒng)計納入對象的年齡、絕經(jīng)時間、孕次、產(chǎn)次、體質指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、應用他莫昔芬等，按照是否有癥狀分為無癥狀組與有癥狀組，按照子宮內膜厚度將無癥狀病例分為子宮內膜≥10mm與<10mm，比較不同組別病例的臨床資料及病理類型。分析影響子宮內膜癌及癌前病變的可能因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性采用logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

無癥狀組子宮內膜厚度小于有癥狀組，患者年齡≥60歲、體質指數(shù)(BMI)≥25kg/m2、合并高血壓、應用他莫昔芬比例均低于有癥狀組(均P<0.05)。無癥狀組與有癥狀組產(chǎn)次≥2次、絕經(jīng)年限≥5年、合并糖尿病比例無差異(P>0.05)。子宮內膜厚度<10mm患者BMI≥25kg/m2、合并高血壓、應用他莫昔芬比例低于≥10mm患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征組患者臨床資料比較

2.2 病理資料

無癥狀組子宮內膜不典型增生、子宮內膜癌的比例小于有癥狀組(P<0.05)，萎縮性子宮內膜、增殖期子宮內膜、子宮肌瘤、子宮內膜息肉的比例兩組無差異(P>0.05)；無癥狀組子宮內膜不典型增生2例均發(fā)生在內膜厚度≥10mm組，但子宮內膜厚度<10mm組與≥10mm組發(fā)生萎縮性子宮內膜、增殖期子宮內膜、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、不典型增生占比均未見差異(均P>0.05)。見表2。

表2 不同特征組病理資料比較[例(%)]

2.3 子宮內膜癌及癌前病變的影響因素

以病理為子宮內膜癌及不典型增生為因變量，以年齡≥60歲、BMI≥25kg/m2、子宮內膜≥10mm、產(chǎn)次<2次、絕經(jīng)年限≥5年、合并高血壓、合并糖尿病、應用他莫昔芬作為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結果顯示，BMI≥25kg/m2、子宮內膜≥10mm、合并高血壓是子宮內膜癌及癌前病變的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 子宮內膜癌及癌前病變的影響因素分析

3 討論

絕經(jīng)后女性卵巢功能衰竭，雌孕激素失去了周期性變化，子宮內膜處于萎縮和靜止狀態(tài)。當子宮內膜增厚時子宮內膜病理呈多樣化，包括萎縮性子宮內膜、內膜增生、息肉，甚至癌變[6]，因此，臨床上對于絕經(jīng)后子宮內膜增厚的患者傾向于診刮獲取內膜組織進行病理診斷[7]。

隨著婦女查體意識的增強，絕經(jīng)后無癥狀的子宮內膜增厚患者檢出率升高[8]，其臨床特點有別于有癥狀的子宮內膜增厚患者，有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚患者BMI小于有癥狀組[9]。本研究對比發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后子宮內膜增厚女性中無癥狀者子宮內膜厚度偏薄，肥胖、合并高血壓及應用他莫昔芬的比例較低；有癥狀與無癥狀患者內膜病理結果均以子宮內膜息肉居多，其次為萎縮性內膜，但無癥狀患者不典型增生和子宮內膜癌的比例低于有癥狀患者，說明無癥狀患者較少有明顯的子宮內膜癌高危因素，且內膜惡變的風險較低。

對絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚的最佳處理策略尚未建立。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌患者中有16%無臨床癥狀[10]，提示臨床對于無出血子宮內膜增厚的患者應予以重視；但有學者[11]認為對所有絕經(jīng)后子宮內膜增厚的女性行診刮存在診療過度風險。臨床上常根據(jù)子宮內膜厚度來決定診治方案，國外[12]進行大樣本前瞻性研究建議將內膜厚度閾值確定為10～12 mm，以區(qū)分“正常組織”和“病變組織”；但有研究[13]認為內膜厚度≥14 mm時子宮內膜不典型增生風險增加，≥15mm 時子宮內膜癌風險增加，當?shù)陀诖碎撝禃r子宮內膜惡變風險較低無需有創(chuàng)性檢查。本研究對于無癥狀患者按照子宮內膜厚度分層分析，發(fā)現(xiàn)子宮內膜≥10mm與<10mm的患者在BMI、合并高血壓、應用他莫昔芬方面存在差異，子宮內膜≥10mm的無癥狀患者肥胖、合并高血壓及應用他莫昔芬的比例較高，但病理類型在兩組間未見差異，考慮與子宮內膜癌前病變的病例數(shù)較少可能有關。

由于本研究絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚的病例中子宮內膜癌及癌前病變的例數(shù)較少，故將無癥狀患者合并分析。發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內膜增厚女性中BMI≥25kg/m2、子宮內膜≥10mm、合并高血壓是子宮內膜癌及癌前病變的獨立危險因素。盡管是合并后分析，但也提示絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚病例若同時存在肥胖、子宮內膜厚度≥10mm或合并高血壓，需盡早行診刮以明確子宮內膜性質。

總之，絕經(jīng)后無癥狀子宮內膜增厚者臨床病理資料有別于有癥狀者，內膜惡變風險較低，不宜對所有內膜增厚者行有創(chuàng)性檢查，需根據(jù)子宮內膜厚度、臨床資料綜合評估，對有肥胖、子宮內膜厚度≥10mm或合并高血壓等高危因素者需積極處理。