于 聰 錢麗花 路黎娟

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(201999)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期糖代謝異?；蚱咸烟遣荒褪堋１M管病程較短，但孕期高血糖與新生兒并發(fā)癥風險關系密切[1]。良好的血糖控制是減少胎兒過度生長和巨大兒等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的關鍵[2]。目前糖尿病監(jiān)測標準包括自我監(jiān)測血糖(SMBG)程序、連續(xù)血糖監(jiān)測等[3]。SMBG值僅反映瞬時血糖，易受飲食和情緒等因素影響，此外，采集血液不便導致依從性差。連續(xù)血糖監(jiān)測雖然能反映患者前3天血糖水平，但由于設置復雜且成本高，其應用受到限制[4]。而糖化血紅蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA)監(jiān)測血糖結果穩(wěn)定可靠，是臨床常用的短期血糖監(jiān)測指標[5]。本研究旨在通過監(jiān)測GDM孕婦，評估GDM孕婦HbA1c、GA水平與新生兒出生體重的可能關系，為GDM妊娠晚期臨床干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2021年1月-2021年12月產(chǎn)前檢查并分娩的207例GDM孕婦臨床資料(GDM組)。納入標準：①符合《國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會(IADPSG，2010)標準》中GDM診斷標準[6]；②足月單胎妊娠；③分娩前1周檢測HbA1c和GA水平；④母嬰臨床資料完整。排除甲狀腺功能不全、類固醇使用、腎病綜合征、血紅蛋白變異和地中海貧血等妊娠孕婦。同期血糖正常的健康孕婦220例為對照組。本院倫理審查委員會批準了本研究方案，入組者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

取孕婦分娩前1周晨空腹靜脈血，采用高效液相色譜法，利用日本愛科萊HA-8180型全自動糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑測定HbA1c；采用液體酶法和糖化白蛋白測定試劑盒(Lucica GA-L酶試劑盒)測定血清GA，利用美國Glamour 2000型自動化生化儀器進行GA分析，GA值為GA相對于總白蛋白的百分比。記錄孕前體重、孕期增重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及新生兒出生體重。巨大兒的定義為出生體重≥4.0kg。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

對照組年齡(29.6±2.2)歲，孕周(39.6±1.6)周，孕次(1.7±0.8)次，孕前體重(62.4±10.5)kg，孕期體重增長(16.0±3.9)kg；GDM組年齡(29.8±2.1)歲，孕周(39.5±1.5)周，孕次(1.7±0.8)次，孕前體重(61.9±10.8)kg，孕期體重增長(15.8±4.0)kg。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組分娩前HbA1c、GA及新生兒情況比較

GDM組分娩前HbA1c、GA水平及新生兒出生體重均高于對照組，且新生兒中出現(xiàn)巨大兒比例高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦分娩前HbA1c、GA水平及新生兒情況比較

2.3 GDM組分娩前HbA1c、GA與新生兒出生體重的相關性

Pearson相關性分析顯示，GDM組孕婦分娩前HbA1c和GA均與新生兒出生體重均呈正相關(r=0.357、0.509，均P<0.01)。

2.4 不同新生兒出生體重的GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平變化

GDM組不同新生兒出生體重者分娩前HbA1c、GA水平有差異，HbA1c、GA水平新生兒出生體重<3.0 kg組與3.0～<3.5 kg組無差異，但與3.5～<4.0kg組、≥4.0kg組比較依次升高(均P<0.05)。見表2。

表2 不同新生兒出生體重的GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平比較

2.5 巨大兒發(fā)生風險相關因素logistic回歸分析

以巨大兒(≥4.0kg)發(fā)生作為因變量(是=1，否=0)，將GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平為連續(xù)變量進入logistic回歸模型。結果顯示：GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平增加，巨大兒發(fā)生風險提高(均P<0.05)。見表3。

表3 GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平與巨大兒發(fā)生的logistic回歸分析

3 討論

GDM患者隨著妊娠期糖代謝異?？稍斐裳巧?，通過胎盤血液循環(huán)引起胎兒高血糖，刺激胎兒胰島β細胞增生分泌胰島素，導致高胰島素血癥、新生兒超重、巨大兒等并發(fā)癥，影響母嬰妊娠結局[7-8]。本研究結果顯示，GDM孕婦HbA1c、GA水平以及新生兒出生體重均高于正常對照組孕婦，且巨大兒發(fā)生率提升。提示GDM孕婦糖代謝異?？赡芤l(fā)胎兒過度生長，導致新生兒出生體重增加，造成巨大兒發(fā)生風險升高[9]。而巨大兒往往會造成孕婦分娩時出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等母嬰不良結局[10]。

HbA1c可反映機體近2～3個月血糖控制狀態(tài)，且不會受到飲食、運動和抽血時間的影響而波動，具有良好的重復性[11]。既往有研究報道了HbA1c水平與不良妊娠結局關系，證明HbA1c可評估與糖尿病并發(fā)癥風險密切相關的血糖水平[12]。有文獻報道[13]，GDM孕婦HbA1c水平與子代出生體重密切相關，血糖升高會增加巨大兒等不良妊娠結局風險。李幸威[13]研究認為，新生兒出生體重與GDM孕婦妊娠中晚期HbA1c水平顯著正相關，且GDM孕婦妊娠24周、28周和34周的HbA1c水平對巨大兒發(fā)生具有預測價值。毛鄭霞等[14]研究表明，GDM孕婦分娩前HbA1c水平每降低1%，則新生兒出生體重減少24g，且通過logistic回歸分析表明，降低分娩前HbA1c水平可有效降低新生兒大于胎齡兒的風險。本研究結果顯示，GDM孕婦分娩前HbA1c水平與新生兒出生體重呈正相關，不同新生兒出生體重的GDM孕婦分娩前HbA1c水平變化顯著。然而，由于孕期紅細胞代謝速度快，每1～2個月更換一次，考慮到HbA1c預測孕婦血糖狀態(tài)近2～3個月時間，研究者們越來越懷疑HbA1c是否是妊娠期合適的血糖標志物。且HbA1c水平易受孕婦常見缺鐵狀態(tài)和溶血的影響[15-16]。尋找其他非傳統(tǒng)的短期血糖標志物是成為目前GDM孕婦血糖控制的研究重點。

GA作為短期血糖狀態(tài)的參數(shù)可反映妊娠近2～3周血糖水平，且不受血紅蛋白代謝或缺鐵狀態(tài)的影響[17]，受到人們關注。早期有研究表明[18]，GA對血糖波動的敏感性高于HbA1c，GA與空腹和餐后血糖的關系更密切，與胰島素抵抗和血壓無關。多項研究報道[19-21]，GA是預測GDM孕婦新生兒出生體重的一個有價值指標，預測新生兒出生體重的截止值11.6%和15.8%。肖文華等[22]研究，GDM孕婦新生兒出生體重不僅與分娩前GA有關，還與孕前和分娩前孕婦BMI、孕期體重增長幅度正相關，但與分娩前HbA1c無關。且不同GA分級水平的GDM孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率不同，GA分級越高，巨大兒發(fā)生風險越大。此外，Li等[23]研究認為，GA水平可直接反映GDM孕婦糖耐量受損程度，并可作為監(jiān)測短期血糖狀態(tài)的有效指標。提示，孕婦年齡、BMI和孕周等是影響GA評估的重要因素。本研究顯示，分娩前GDM組GA水平高于對照組；GA水平與新生兒出生體重呈正相關；logistic回歸分析表明，分娩前GA預測GDM婦女分娩巨大兒的風險效率高于HbA1c。

綜上所述，GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平以及新生兒出生體重和巨大兒發(fā)生率均高于正常孕婦。HbA1c、GA水平與新生兒出生體重存在正相關，隨著新生兒出生體重的增加，HbA1c、GA水平升高，且當GDM孕婦分娩前HbA1c、GA水平降低時，新生兒出現(xiàn)巨大兒的風險降低。本研究結果為臨床使用HbA1c、GA評估GDM孕婦短期血糖控制和預測巨大兒提供參考。