孫 燕 王佳盈 任 倩 裴夢(mèng)然 李淑文

河北省秦皇島市第一醫(yī)院(066000)

妊娠期甲狀腺功能減退不及時(shí)有效治療可引發(fā)一系列不良妊娠結(jié)局[1-2]。而妊娠期甲狀腺功能減退會(huì)增加妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響孕婦甲狀腺功能，加重孕婦體內(nèi)糖代謝紊亂程度和胰島素抵抗，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[3-4]。對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM盡早診斷治療，加強(qiáng)對(duì)孕婦甲狀腺功能和糖代謝監(jiān)測(cè)，對(duì)改善妊娠結(jié)局意義重要[5-6]。甲狀腺激素分泌不足會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退癥疾病[7]。孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退時(shí)可增加GDM發(fā)病概率，進(jìn)而影響孕婦糖代謝。糖代謝動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體能量具有重要意義[8-9]。本文主要研究妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝水平變化，為臨床工作提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2020年10月在本院就診的妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者45例(觀察組)，產(chǎn)前檢查健康孕婦為對(duì)照組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》以及《妊娠合并糖尿病診治指南》關(guān)于妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]；糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠期糖尿?。辉性缙?6～12周)、中期(13～28周)、晚期(37～40周)；常規(guī)產(chǎn)前檢查；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺手術(shù)史；服用過(guò)抗甲狀腺功能異常藥物；嚴(yán)重肝、腎功能異常；有精神障礙和語(yǔ)言溝通障礙；自身免疫性疾病和傳染性疾病；合并惡性腫瘤；先天性畸形的胎兒；妊娠前糖尿病、糖耐量異常、甲狀腺功能異常。孕婦簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1甲狀腺功能指標(biāo)抽取空腹靜脈血，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)水平，貝克曼電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)。

1.2.2血糖水平采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FBG)、餐后1h血糖(PBG1h)、PBG2h、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。

1.2.3胰島功能指標(biāo)采用SQ120電化學(xué)分析儀(上海金鵬分析儀器有限公司)檢測(cè)空腹胰島素(FINS)、餐后1h胰島素(1hINS)水平、，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。采用放射免疫分析法檢測(cè)胰島素、C肽水平。

1.3 不良妊娠結(jié)局

統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組45例中，孕早期16例、中期15例、晚期14例；觀察組與對(duì)照組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 糖代謝水平比較

與對(duì)照組相比，觀察組FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，且觀察組孕早期、孕中期、孕晚期FBG、PBG1h水平依次降低(P<0.05)。見表2。

表2 各組糖代謝指標(biāo)水平比較

2.3 各組胰島功能指標(biāo)比較

觀察組FINS、1hINS、HO-MA-IR指數(shù)、胰島素、C肽水平均高于對(duì)照組，且觀察組孕早期、孕中期、孕晚期FINS、1hINS水平依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 各組胰島相關(guān)功能指標(biāo)比較

2.4 觀察組不同孕期甲狀腺功能指標(biāo)比較

觀察組孕早期、孕中期、孕晚期血清FT3、FT4、T3、T4水平未見差異，TSH水平依次降低(均P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同孕期甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.5 不良妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率與對(duì)照組未見差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 觀察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平相關(guān)性

觀察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平均呈正相關(guān)(r=-0.303、-0.431，P=0.043、0.003)。

3 討論

甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素分泌過(guò)少或甲狀腺激素抵抗所引起的一種低代謝綜合征，伴隨著全身多系統(tǒng)功能減退癥狀，女性妊娠期甲狀腺生理變化較大[12]，機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需求量也大幅度增加，因此妊娠期間甲狀腺功能減退的病情會(huì)大大加重，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等一系列的不良妊娠結(jié)局，同時(shí)還會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[13-14]。糖尿病和甲狀腺功能減退均為內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)性疾病，同時(shí)也是妊娠期常見的兩種合并癥。研究甲狀腺功能與糖代謝水平的變化對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM的早期診斷有重要意義[15-16]。

TSH具有促進(jìn)甲狀腺激素合成作用[17]。研究表明[18]，甲狀腺功能減退會(huì)導(dǎo)致孕婦機(jī)體內(nèi)糖代謝水平受到影響，甲狀腺激素和TSH也會(huì)參與孕婦全身系統(tǒng)的新陳代謝，在GDM的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)孕婦發(fā)生甲狀腺功能減退時(shí)，TSH的水平會(huì)迅速上升，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗增加。T3、T4也是檢測(cè)甲狀腺功能的重要指標(biāo)，在影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等方面發(fā)揮著重要作用[19-20]。當(dāng)女性妊娠開始時(shí)，母體中甲狀腺就會(huì)出現(xiàn)一系列生理變化，進(jìn)而影響孕婦原有的甲狀腺穩(wěn)定功能。本文研究結(jié)果中，隨著妊娠期增加，TSH水平逐漸降低。既往研究表明[21]，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦體內(nèi)FT3、FT4、T3、T4水平低于正常孕婦，是誘發(fā)GDM的風(fēng)險(xiǎn)因子，提示妊娠期甲狀腺功能減退與GDM發(fā)病有關(guān)。

張艷彬研究表明[22]，TSH水平越高，孕婦血糖水平越紊亂，患有GDM的可能性越高，當(dāng)妊娠婦女患有甲狀腺功能減退癥時(shí)，其體內(nèi)血轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)會(huì)出現(xiàn)異常，進(jìn)而發(fā)生胰島素抵抗，此時(shí)孕婦體內(nèi)胰島素控制血糖轉(zhuǎn)運(yùn)的功能急速下降，降低體內(nèi)組織對(duì)血糖的利用率，使孕婦血糖升高繼而發(fā)生GDM。本研究顯示，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，隨著妊娠時(shí)期延長(zhǎng)FBG、PBG1h、逐漸降低。研究顯示[23]，血糖和促甲狀腺激素有較密切聯(lián)系，當(dāng)兩者水平發(fā)生異常時(shí)會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重影響。提示在治療孕婦甲狀腺功能減退時(shí)要嚴(yán)格觀察血糖情況，若血糖代謝出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)控制血糖，防止妊娠期糖尿病發(fā)展。

胰島素在促進(jìn)脂肪的合成、促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，抑制脂肪的分解氧化，減少游離脂肪酸中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)孕婦機(jī)體中的胰島素較高時(shí)會(huì)導(dǎo)致糖代謝水平異常，進(jìn)而加重孕婦病情嚴(yán)重程度[24-25]。C肽主要由胰島β細(xì)胞分泌而來(lái)，能準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能[26]。有研究表明[27]，妊娠期甲狀腺功能減退患者由于細(xì)胞內(nèi)胰島素的刺激會(huì)降低機(jī)體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率，是常見的胰島素抵抗現(xiàn)象，而胰島素抵抗會(huì)隨著孕婦病情加重而顯著升高，與本文中觀察組HOMA-IR水平較高結(jié)果一致。有研究指出[28]，妊娠期甲狀腺功能減退造成的胰島素抵抗是增加GDM發(fā)病的主要原因，由于胰島素抵抗與葡萄糖-脂肪酸循環(huán)后所引起的外周胰島素反應(yīng)性減少，而降低了胰島素敏感組織的血流速率。

妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦血液中升高的血糖會(huì)經(jīng)過(guò)胎盤直達(dá)胎兒體內(nèi)，為盡快消耗這些異常增多的糖分，胎兒就會(huì)消耗過(guò)多的氧氣，進(jìn)而導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重情況下會(huì)使胎兒死亡[29-30]。王昕[31]研究指出，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM會(huì)使胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)受限，繼而出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局。本文結(jié)果中，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦發(fā)生有流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息5種不良妊娠結(jié)局，但與對(duì)照組比較總發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能納入例數(shù)較少的原因所致。經(jīng)相關(guān)性分析，不同孕期中患者血清TSH與FBG、PBG1h水平變化均呈正相關(guān)，說(shuō)明兩者在妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM中起著關(guān)鍵性的作用。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝、胰島功能發(fā)生異常，對(duì)臨床診治有指導(dǎo)意義。