陳 剛 鄧 婷

四川省廣安市人民醫(yī)院(638500)

心臟畸形屬于重大出血缺陷之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，心臟畸形在活產(chǎn)兒中占4%～13%，有20%的新生兒以及50%的嬰兒因心臟畸形死亡，且該疾病還會(huì)增加宮內(nèi)死胎的發(fā)生率[1-2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估胎兒心臟結(jié)構(gòu)有重要預(yù)警作用。超聲技術(shù)現(xiàn)已成為產(chǎn)科重要診斷工具[3]。近年來，我國孕中期(18～24周)胎兒超聲畸形篩查已形成較統(tǒng)一模式，但不利于心臟畸形的早期篩查。在發(fā)達(dá)國家早孕期(孕11～14周)超聲篩查更受重視，目前超聲篩查分為明顯的結(jié)構(gòu)異常和軟指標(biāo)異常，前者臨床決策并不困難，后者主要指胎兒發(fā)生一些輕微病變或異常，已有大量研究證實(shí)軟指標(biāo)異常與胎兒染色體異常密切相關(guān)[4-5]。國內(nèi)有研究表明軟指標(biāo)異常與先天性心臟病的發(fā)生也有關(guān)系[6]，但研究例數(shù)尚少，缺乏系統(tǒng)資料分析，對(duì)臨床診斷指導(dǎo)意義有限?；诖?，本研究回顧性分析本院臨床資料，分析超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年5月-2020年9月來本院產(chǎn)前檢查單胎孕婦107例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②本院行超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床資料完整；③孕前月經(jīng)規(guī)律，有明確的末次月經(jīng)時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡等無法確定心臟異常者；③存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥或并發(fā)癥。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 超聲檢查方法

儀器選用超聲診斷儀GE VOLUSON E8，腹部探頭頻率2～5MHz，選用胎兒心臟檢查專用模式檢查。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，在二維超聲下常規(guī)掃查胎兒、羊水和胎盤，對(duì)胎兒的腹臟器、脊柱、頭顱等臟器進(jìn)行檢查，并檢查胎心、股骨、肱骨等常規(guī)指標(biāo)。放大局部圖像，對(duì)胎兒心臟位置、心尖指向、三血管氣管觀、心臟四腔觀等部位進(jìn)行仔細(xì)查看，并檢測(cè)超聲軟指標(biāo)，包括胎兒透明度厚度(NT)增厚(NT>第95百分位數(shù))、心臟三尖瓣反流(TR)反向血流(時(shí)相>收縮期一半、流速>80cm/s)、靜脈導(dǎo)管血流(DV)血流頻譜異常(呈現(xiàn)低速血流或血流信號(hào)消失、反向)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)判斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)是否異常(包括孤立的小的室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣疾病、輕度肺動(dòng)脈狹窄、心內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管結(jié)構(gòu)異常等)。對(duì)疑似心臟異常的孕婦2～4周后復(fù)查，若再次提示胎兒心臟異常根據(jù)孕婦意愿決定是否引產(chǎn)，其余孕婦繼續(xù)隨訪至分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)檢出心臟結(jié)構(gòu)異常病例進(jìn)行隨訪，其中引產(chǎn)胎兒進(jìn)行尸體解剖，對(duì)分娩新生兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以上述結(jié)果為最終結(jié)局金標(biāo)準(zhǔn)。分析超聲檢查的診斷效能；②以心臟結(jié)構(gòu)是否畸形分為心臟異常組和心臟正常組，比較兩組超聲軟指標(biāo)異常率；③收集臨床資料，以心臟是否畸形與否行單因素和多因素分析，分析超聲軟指標(biāo)與心臟畸形的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況

107例孕婦年齡(32.7±3.2)歲(21～38歲)，孕周(12.7±0.6)周(11～14周)。107例胎兒經(jīng)尸檢或出生后超聲檢查隨訪發(fā)現(xiàn)，18例胎兒存在心臟結(jié)構(gòu)異常，分別為6例法洛四聯(lián)癥，2例三尖瓣發(fā)育異常，5例單心房，2例心包積液，1例室間隔缺損、2例房間隔缺損。超聲診斷心臟畸形的敏感度為83.3%，特異度為97.8%，準(zhǔn)確度為95.3%，陰陽預(yù)測(cè)值為96.7%，陽性預(yù)測(cè)值為88.2%，kappa值為0.829，與金標(biāo)準(zhǔn)有較好的一致性(P<0.05)。見表1。

表1 超聲診斷與金標(biāo)準(zhǔn)符合情況(例)

2.2 超聲胎兒軟指標(biāo)檢測(cè)異常情況

軟指標(biāo)檢測(cè)異常率，心臟畸形胎兒高于心臟正常胎兒，≥30歲孕婦高于<30歲孕婦(均P<0.05)。見表2。

表2 各軟指標(biāo)檢測(cè)異常情況[例(%)]

2.4 超聲軟指標(biāo)與心臟異常的相關(guān)性

以心臟是否畸形作為自變量，以超聲軟指標(biāo)以及孕婦年齡為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，TR反向血流、NT增厚、DV血流頻譜異常和年齡≥30歲均與心臟異常發(fā)生存在相關(guān)性，且均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 各指標(biāo)與心臟異常的相關(guān)性

3 討論

超聲是目前胎兒心臟檢查運(yùn)用最廣泛的診斷工具，我國目前檢查多集中于孕中期，但此時(shí)診斷出嚴(yán)重的心臟畸形，尤其是預(yù)后不良需終止妊娠的心臟疾病，對(duì)孕婦身心傷害較大[7]。故盡早檢出心臟畸形意義重大。雖然與孕期中相比早孕期胎兒心臟較小，在胚胎發(fā)育的第8周心臟基本結(jié)構(gòu)已與正常成人無本質(zhì)差別。研究[8]表明超聲技術(shù)的發(fā)展促使胎兒結(jié)構(gòu)在早孕期已得到較清晰顯示，在早孕期發(fā)現(xiàn)部分心臟畸形成為可能。勵(lì)銀環(huán)等[9]對(duì)1972例早孕期胎兒進(jìn)行篩查，有23例胎兒心臟畸形，具體為房室間隔缺損、左心發(fā)育不良等。超聲軟指標(biāo)是近年新型診斷指標(biāo)，臨床主要用于染色體異常篩查，通過檢測(cè)可較直觀觀察到胎兒的活動(dòng)、結(jié)構(gòu)情況，有利于早孕期檢出胎兒畸形[10]。但檢索文獻(xiàn)，目前國內(nèi)針對(duì)超聲軟指標(biāo)對(duì)心臟畸形評(píng)估價(jià)值的研究并不多見，且部分研究例數(shù)尚少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，故仍需要進(jìn)一步論證。

NT是早孕期超聲觀察到胎兒頸后的皮下積水，在早孕晚期所有胎兒均可觀察到。由于孕14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全，頸部聚集的液體會(huì)迅速引流，導(dǎo)致超聲檢查難以觀察到透明層，故NT的測(cè)量應(yīng)在早孕期進(jìn)行[11]。既往臨床將NT僅作為檢測(cè)染色體異常的重要指標(biāo)，但近年發(fā)現(xiàn)NT增厚不僅與胎兒染色體異常有關(guān)，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)檢測(cè)也具有重要意義。高偉佳等[12]研究表明NT增厚但無染色體異常的胎兒中有30%存在心臟畸形。TR也是超聲檢查中的一種常見現(xiàn)象，輕微的TR是胎兒早孕期的一種良性表現(xiàn)。但有研究[13]表明早孕期胎兒TR與心臟畸形的發(fā)生密切相關(guān)。DV是胎兒時(shí)期特有的靜脈通路。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒存在DV血流異常變化，會(huì)導(dǎo)致A波缺失或反向，故將DV血流頻譜的異常作為早孕期胎兒心臟畸形的篩查指標(biāo)[14]。本研究將超聲軟指標(biāo)用于早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)檢查，超聲診斷心臟畸形的敏感度為83.3%，特異度為97.8%，準(zhǔn)確度為95.3%，陰陽預(yù)測(cè)值為96.7%，陽性預(yù)測(cè)值為88.2%，與金標(biāo)準(zhǔn)有較好一致性；心臟畸形胎兒軟指標(biāo)異常率高于心臟正常胎兒；TR反向血流、NT增厚、DV血流頻譜異常和孕婦年齡≥30歲均與心臟異常的發(fā)生存在相關(guān)性，且均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示超聲軟指標(biāo)與胎兒心臟畸形有一定關(guān)系。

本研究中仍存在部分漏診病例，漏診原因可能是因?yàn)樵袐D在早孕期檢查時(shí)左心室流出道的顯示仍較為困難，與中孕期比較，早孕期升主動(dòng)脈增寬程度仍不明顯，軟指標(biāo)檢查時(shí)未出現(xiàn)明顯異常，檢查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)；1例三尖瓣發(fā)育不良，于孕24周復(fù)查時(shí)確診，考慮原因可能是早孕期TR程度尚輕，被認(rèn)為可能是因早孕期心室順應(yīng)性較低引起的生理性反流。因?yàn)門R是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的過程，該過程會(huì)影響三尖瓣的發(fā)育，導(dǎo)致三尖瓣發(fā)生粘連和關(guān)閉不全現(xiàn)象，故在中孕期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；另2例將法洛四聯(lián)癥誤診為永存動(dòng)脈干，其原因可能是受儀器分辨率、孕婦透聲條件、胎兒體位等因素影響，早孕期超聲對(duì)于內(nèi)徑較細(xì)血管的顯示受限，從而影響軟指標(biāo)診斷準(zhǔn)確率；同時(shí)還可能與超聲檢查的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[15]。

綜上所述，超聲軟指標(biāo)異常與早孕期胎兒心臟畸形有一定關(guān)系，提示臨床早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)輔助判斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常情況。但本研究仍存在不足，納入的心臟畸形病例偏少，未能包含超聲檢查所有常見類型的心臟畸形，故本研究結(jié)論對(duì)未觀察到的心臟畸形種類不能提出臨床建議，后續(xù)有待積累病例進(jìn)一步驗(yàn)證。