周曉玲，張嘉文，陳惠霞

（東莞市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）隸屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種無動力、無芽孢、有莢膜、能夠發(fā)酵乳糖的粗短革蘭陰性桿菌。它是臨床上較為常見一種病原菌，此菌廣泛存在于人體的呼吸道、鼻咽部及腸道，是人類常見的條件致病菌[1，2]，易引起免疫功能低下、患有惡性腫瘤及合并基礎病的人群機會性感染，是院內(nèi)感染和社區(qū)感染的常見病原菌之一[3，4]。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2019 年肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性菌中僅低于大腸埃希菌，位居第二；另外，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別從2005 年的2.90%和3.00%上升到2019 年的25.90%和24.50%[5]，耐藥率變化幅度高達8倍[6]。碳青霉烯類藥物的廣泛應用，伴隨的是抗菌治療失敗率的增加[7]，碳青霉烯類抗生素是廣譜β-內(nèi)酰胺類藥物，可用于治療各種肺炎克雷伯菌引起的感染，然而我國的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KP）的分離率呈逐年上升狀態(tài)。因此，為更好地了解我院肺炎克雷伯菌臨床分布及其耐藥情況，本研究通過回顧性分析2018-2020 年肺炎克雷伯菌的分離率、標本分布、科室分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-2020 年東莞市人民醫(yī)院肺炎克雷伯菌陽性患者的臨床資料，包括細菌信息（剔除同一患者同一時期重復部位的分離株）和患者基本信息（性別、年齡、科室及標本送檢日期等）。

1.2 儀器和試劑 VITEK2 Compact 全自動細菌鑒定儀及相關配套鑒定卡（GN-334 卡）；MALDI-TOF 質(zhì)譜儀，法國梅里埃公司產(chǎn)品。血平板平板購自江門市凱林貿(mào)易有限公司。

1.3 方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版推薦的順序進行操作[8]，采用法國梅里埃公司的MALDI-TOF 質(zhì)譜儀進行菌種鑒定，以及VITEK-2 Compact 進行細菌鑒定及藥敏試驗。試劑卡使用革蘭陰性菌鑒定卡（GN）和革蘭陰性菌藥敏卡（ASTGN334）（梅里埃診斷產(chǎn)品上海有限公司）。藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標準協(xié)會（CLSI2019）[9]標準進行判斷。同一患者重復分離同一菌株結(jié)果不計入統(tǒng)計分析。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計藥敏結(jié)果，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，使用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌分離率和性別分布 2018-2020年共分離出細菌15 064 株，其中肺炎克雷伯菌1501例（10.09%），3 年來我院肺炎克雷伯菌的分離率依次為9.06%、9.49%、11.74%，平均分離率為10.09%。在檢出的株肺炎克雷伯菌中，男924 例（61.56%），女577 例（38.44%），男性構(gòu)成比高于女性。

2.2 肺炎克雷伯菌的年齡分布 在檢出的株肺炎克雷伯菌中，不同年齡段的患者肺炎克雷伯菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中60 歲以上的患者有823 株，構(gòu)成比最高，占54.83%，兒童構(gòu)成比最低（2.40%），見表1。

表1 肺炎克雷伯菌的年齡分布（n，%）

2.3 肺炎克雷伯菌的標本分布 從標本來源分布來看，檢出肺炎克雷伯菌最多的是痰液，3 年間累計檢出477 株（31.78%），其次是尿液，累計檢出345 株（22.98%），血液累計檢出267 株（17.79%），分泌物累計檢出240 株（15.99%），其他各類標本包括胸腹水、膽汁、關節(jié)液、引流液、導管等，累計檢出172 株（11.46%），見表2。

表2 肺炎克雷伯菌的標本分布（n，%）

2.4 肺炎克雷伯菌的臨床科室分布 3 年間肺炎克雷伯菌主要從ICU 病房（13.59%）中檢出，其次是神經(jīng)外科（11.53%）、普外科（7.79%）、腫瘤內(nèi)科（6.59%），見表3。

表3 肺炎克雷伯菌的臨床科室分布（n，%）

2.5 肺炎克雷伯菌的耐藥情況 3 年間肺炎克雷伯菌總體耐藥呈緩慢上升趨勢。氨芐西林耐藥率由2018年的76.40%上升到2020 年的86.70%。頭孢菌素類藥物中，對頭孢唑林（30.10%）和頭孢曲松（25.70%）的耐藥率較高，對頭孢他啶（12.30%）、頭孢吡肟（10.20%）和頭孢替坦（2.50%）的耐藥率較低；對碳青霉烯類藥物的耐藥率相對較低，其實亞胺培南為2.50%，厄他培南為3.00%；氨基糖苷類藥物中，對環(huán)丙沙星（17.20%）、左氧氟沙星（13.90%）和慶大霉素（14.00%）的耐藥率比阿米卡星（2.50%）、妥布霉素（5.20%）高；本次分析未檢出對替加環(huán)素耐藥的肺炎克雷伯菌，見表4。

表4 肺炎克雷伯菌的耐藥情況（%）

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛分布在自然界水和土壤之中，是人類呼吸道和腸道常居菌。近年來，肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的重要病原體[10]。此病原菌不僅能夠附著在醫(yī)療器械表面，造成醫(yī)療環(huán)境的污染，也可以從其他菌種中獲得耐藥基因，最終形成耐藥菌（菌株之間通過質(zhì)粒傳遞或轉(zhuǎn)座子的形式傳遞耐藥基因）[11]。相關數(shù)據(jù)表明[12]，在臨床上檢出的病原菌中，肺炎克雷伯菌約占15%。近年來，抗菌藥物的不合理使用使得肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸升高，已經(jīng)引起臨床的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，2018-2020 年我院檢出的肺炎克雷伯菌共1501 株，3 年分離率相近。其中男性高于女性，多見于60 歲以上的老年人，占54.83%。老年男性由于慢性肺部疾病患病率較高，由呼吸道感染的機會更大[13]，應引起注意和防范。臨床標本中分離的肺炎克雷伯菌主要來自呼吸道[14，15]，與本次研究結(jié)果相同，本次肺炎克雷伯菌的標本分布中痰液最多（31.78%），其次是尿液（22.98%）、血液（17.79%）、分泌物（15.99%）。本研究中血液標本分離率較高，可能與我院的血液標本送檢率高有關。科室分布以ICU 病房（13.59%）、神經(jīng)外科（11.53%）、普外科（7.79%）、腫瘤內(nèi)科（6.59%）為主，可能與上述科室老年患者多，病情重，基礎情況差，侵入性操作多等有關[16，17]。

肺炎克雷伯菌主要的耐藥機制是：①產(chǎn)生藥物滅活酶：如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、16Sr－RNA 甲基化酶。革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶是細菌耐藥的重要機制之一。肺炎克雷伯菌幾乎可以產(chǎn)生所有的β-內(nèi)酰胺酶[18]，可通過水解β-內(nèi)酰胺環(huán)使抗菌藥物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌的β-內(nèi)酰胺酶耐藥機制主要是通過產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpC 酶、碳青霉烯酶[19，20]使抗菌藥物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類抗生素耐藥的主要機制是產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶，該酶通常由質(zhì)?；蛉旧w所編碼，催化氨基糖苷類抗菌藥物的氮基或羥基的共價修飾，導致氨基糖苷類抗菌藥物與核糖體結(jié)合減少，促進藥物攝取的EDP-Ⅱ被阻斷而產(chǎn)生耐藥性；②形成生物被膜：細菌形成生物被膜后，被膜中的多聚糖基質(zhì)可有效地防止外來大分子物質(zhì)的進入，同時能夠與抗菌藥發(fā)生結(jié)合反應，限制此藥擴散至生物被膜的內(nèi)部，降低細菌接觸抗菌藥的濃度，從而引發(fā)耐藥性[21]；③細菌外膜孔蛋白的丟失或表達降低可直接降低外膜孔蛋白的菌膜通透率，從而使抗菌藥進入菌體中的藥量減少，最終引發(fā)病原菌耐藥[22]；④細菌細胞膜的主動外排泵作用增強，由于主動外排系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運底物大多非常廣泛，而且同一株細菌可存在多種主動外排系統(tǒng)，因此可導致細菌產(chǎn)生對各種結(jié)構(gòu)完全不同的抗菌藥物耐藥，即多重耐藥[23]；⑤基因變異和存在基因盒——整合子系統(tǒng)。

本研究顯示，2018-2020 年分離的1501 株肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率呈緩慢上升趨勢，肺炎克雷伯菌連續(xù)3 年對氨芐西林高度耐藥，2020 年耐藥率高達86.70%，不推薦臨床使用該類抗菌藥物，但檢出菌株對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為33.00%，可見β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑能有效增強藥物的抗菌作用。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率較高，這可能與臨床經(jīng)驗用藥有關，而對頭孢他啶（12.30%）、頭孢吡肟（10.20%）和頭孢替坦（2.50%）的耐藥率相對較低。其中，對第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）的耐藥率比第二代頭孢菌素（頭孢唑啉）、第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢曲松）低，這可能是由于頭孢吡肟在頭孢烯的3 位上有一個季銨化的N-甲基吡咯啶基，可形成兩性離子，容易通過革蘭陰性細菌外層膜孔發(fā)揮抗菌作用[24]。我院的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和厄他培南相對較敏感，可能與本地區(qū)尚未廣泛使用該藥物有關，同時也說明碳青霉烯類藥物對產(chǎn)ESBL 的肺炎克雷伯菌具有良好的抗菌活性[25，26]。氨基糖苷類藥物中，肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率比阿米卡星、妥布霉素高，且各種藥物的耐藥率幾乎都有所增加。氨基糖苷類由于其耳腎毒性明顯，即使敏感性高，也僅作為嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一[27]，不推薦單藥治療。頭霉素類藥物雖然對ESBL 穩(wěn)定，但因易誘導細菌產(chǎn)生誘導酶（AmpC 酶）而出現(xiàn)耐藥，一般不作為首選治療用藥，僅用于產(chǎn)ESBL 細菌感染的降階梯治療，暫未檢出對替加環(huán)素耐藥的肺炎克雷伯菌。與CHINE 全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)比較[28]，我院2018-2020 年肺炎克雷伯菌的耐藥率低于全國平均水平；但是，我院肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第一/二代頭抱菌素耐藥率較高，對第三/四代頭抱菌素耐藥率也呈上升趨勢，對其他藥物的耐藥率也有不同程度的上升，說明我院肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，應加強控制措施。

綜上所述，該院分離的肺炎克雷伯菌的感染類型多樣化，耐藥情況不容樂觀，呈緩慢上升趨勢，并沒有出現(xiàn)某些藥物耐藥率下降的現(xiàn)象。為控制細菌耐藥率進一步上升，臨床醫(yī)師應加強微生物送檢及對細菌耐藥性進行定期監(jiān)測，加強院感控制措施，科學合理規(guī)范用藥。臨床應針對不同個體采取不同的用藥措施，根據(jù)藥敏結(jié)果做到有針對性的治療。另外，臨床醫(yī)師應對容易產(chǎn)生ESPLs 的肺炎克雷伯菌做到快速鑒定，避免ESBLs 菌株交叉污染及廣泛傳播。