張曉青

（余干縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 余干 335100）

子宮肌瘤（hysteromyoma）是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，可破壞子宮正常生理結(jié)構(gòu)，影響其生育能力，引發(fā)不孕、流產(chǎn)等不良事件，是導(dǎo)致近年來受孕率下降的重要原因之一[1，2]。目前，子宮肌瘤的治療仍以手術(shù)為主，而子宮肌瘤剔除術(shù)則是有生育需求女性的首選治療方式[3]，包括經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（trans abdominal myomectomy，TAM）與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM），二者各有利弊，臨床大量研究均已肯定LM 的微創(chuàng)優(yōu)勢，但其對術(shù)后妊娠情況的影響尚無明確定論[4，5]?；诖耍狙芯拷Y(jié)合2018 年9 月-2020 年9 月我院收治的68 例子宮肌瘤患者臨床資料，觀察LM 與TAM對子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2020 年9 月余干縣中醫(yī)院收治的68 例子宮肌瘤患者作為研究對象，按照治療方案不同分為TAM 組（34 例）與LM 組（34 例）。TAM 組年齡22～38 歲，平均年齡（28.54±3.86）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均肌瘤直徑（5.87±1.35）cm；肌瘤數(shù)目1～4 個，平均肌瘤數(shù)目（2.67±0.75）個；最大肌瘤類型：肌壁間22 例，漿膜下7 例，黏膜下5 例。LM 組年齡22～37 歲，平均年齡（28.42±3.79）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均肌瘤直徑（5.90±1.40）cm；肌瘤數(shù)目1～4 個，平均肌瘤數(shù)目（2.58±0.72）個；最大肌瘤類型：肌壁間23 例，漿膜下6 例，黏膜下5 例。兩組年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經(jīng)B 超確診為子宮肌瘤，符合手術(shù)治療指征；②年齡≤40 歲且無生育史；③術(shù)后有正常性生活，未采取避孕措施。排除標準：①非子宮平滑肌瘤患者；②合并其他盆腔病變者；③配偶存在生殖健康疾病；④其他原因?qū)е碌牟辉姓摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 TAM組行TAM：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，行連續(xù)硬膜外麻醉，于下腹部恥骨聯(lián)合上橫指作橫切口，探查患者腹腔情況，確定肌瘤位置、大小等信息后，選擇肌瘤最腫脹處做子宮切口，采用止血帶暫時阻斷子宮血流，減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，充分暴露肌瘤后，進行鈍性剝除，出血點電凝或結(jié)扎處理，若肌瘤較大，需將其碎解后取出，隨后沖洗腹腔，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3.2 LM組行LM：患者取仰臥位，頭低臀高位，常規(guī)消毒、鋪巾后，行氣管插管全麻，隨后進行氣腹穿刺，分別于麥氏點、臍孔和反麥氏做切口，通過腹腔鏡探查患者腹腔情況，確定肌瘤位置、大小等信息后，于肌瘤最突出處縱行切開子宮肌層直達肌瘤組織。采用子宮提拉鉤將肌瘤組織向外牽拉，鈍性分離包膜，電凝其肌瘤腔基底部，完整剝離肌瘤，電凝止血，清洗腹腔后將腹腔鏡取出，縫合創(chuàng)面。

1.4 觀察指標 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（切口愈合不良、出血、感染、尿潴留）、術(shù)后盆腔粘連、肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況、血清卵巢功能指標[雌二醇（E2）、黃體生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）]，另隨訪1 年觀察術(shù)后妊娠情況（術(shù)后妊娠率、術(shù)后妊娠時間、術(shù)后流產(chǎn)率）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 LM 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TAM 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組血清卵巢功能指標比較 兩組術(shù)后血清E2水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH 水平高于術(shù)前，且LM 組血清E2水平高于TAM 組，F(xiàn)SH、LH 水平低于TAM 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清卵巢功能指標比較（）

表2 兩組血清卵巢功能指標比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后盆腔粘連、肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況比較LM 組術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低于TAM 組（P＜0.05），但兩組肌瘤殘留、復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后盆腔粘連、肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后妊娠情況比較 兩組術(shù)后妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但LM 組術(shù)后妊娠時間短于TAM 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后妊娠情況比較[n（%），]

表4 兩組術(shù)后妊娠情況比較[n（%），]

3 討論

子宮肌瘤是常見婦科疾病，其發(fā)病機制可能與局部代謝能力不足及雌激素選擇性保留等因素相關(guān)，對女性生殖健康構(gòu)成了較大威脅[6，7]。研究指出[8，9]，子宮肌瘤影響女性妊娠的原因多與肌瘤壓迫子宮、影響子宮內(nèi)膜血供、輸卵管變形影響受精卵著床、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)改變等原因有關(guān)。對此，采用子宮肌瘤剔除術(shù)完全剔除腫瘤，可解除肌瘤對子宮的壓迫，同時改善其局部血液循環(huán)，進而改善受孕環(huán)境[10，11]。此外，子宮肌瘤剔除術(shù)可保留子宮生理功能及器官完整性，穩(wěn)定患者內(nèi)分泌功能，有利于孕卵種植率的提升，對子宮肌瘤患者受孕率及妊娠結(jié)局的改善均具有積極作用[12，13]。目前，TAM 與LM 均為常用子宮肌瘤剔除術(shù)式，前者為傳統(tǒng)手術(shù)方式，通常不受肌瘤個數(shù)、位置等條件限制[14，15]；后者則為近年來新興的微創(chuàng)術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，但易受到操作空間、肌瘤大小及病變累及程度等因素的影響[16]。對于存在生育意愿的患者，選擇何種手術(shù)進行治療尚存在較大爭議。

本研究中LM 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TAM組（P＜0.05），提示LM 的術(shù)后并發(fā)癥風險更低，這與LM 術(shù)式創(chuàng)傷小等特點有關(guān)，有利于術(shù)后機體的快速恢復(fù)。同時，LM 組術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低于TAM 組（P＜0.05），但兩組肌瘤殘留、復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明LM 可保證肌瘤的清除效果，防止復(fù)發(fā)，同時降低術(shù)后盆腔粘連風險。分析認為，LM 是通過腹壁切口開展的微創(chuàng)手術(shù)方式，其手術(shù)疤痕小、暴露少、對盆腔環(huán)境干擾較小，因而術(shù)后盆腔粘連風險也相對較低[17]。E2、FSH、LH 水平均是反映機體卵巢功能的重要指標[18]。本研究中兩組術(shù)后血清E2水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH 水平高于術(shù)前，且LM 組血清E2水平高于TAM 組，F(xiàn)SH、LH 水平低于TAM 組（P＜0.05），提示LM、TAM 均可影響患者的卵巢功能，但LM 的干擾程度較低，有利于卵巢環(huán)境的快速恢復(fù)，進而改善基礎(chǔ)受孕條件[19]。最后，在術(shù)后妊娠情況的研究中，兩組術(shù)后妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但LM 組術(shù)后妊娠時間短于TAM 組（P＜0.05），表明LM、TAM 的術(shù)后妊娠情況較為相似，二者妊娠率及流產(chǎn)率無較大區(qū)別，但LM 患者的術(shù)后妊娠時間更短，這是由于該術(shù)式對子宮內(nèi)膜的損傷更小，因而恢復(fù)更快、受孕更早。

綜上所述，LM 與TAM 均可改善子宮肌瘤患者的術(shù)后妊娠情況，但LM 術(shù)后并發(fā)癥少、盆腔粘連率低，且對卵巢功能的影響更小，其術(shù)后妊娠時間更短。