齊愛嬌，胡 偉，楊 敏，付云霞，湯 睿

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西330006

壓力性損傷是指機(jī)體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而形成的局限性損傷[1]。多年來，壓力性損傷發(fā)生率一直是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是全院危重病人聚集的科室，主要收治各專科的重危病人，例如多發(fā)傷、各種嚴(yán)重骨折，腦出血，腦梗死，心、肺、肝、腎功能衰竭，各種休克、大手術(shù)后及復(fù)蘇后的病人，由于病人病情重，病情復(fù)雜多變，各種監(jiān)測(cè)治療設(shè)備多，大多數(shù)病人需長(zhǎng)期臥床，且處于無意識(shí)狀態(tài)，由于其病情特殊性，ICU病人已成為壓力性損傷高發(fā)人群，其發(fā)生率明顯高于普通病房,國外研究報(bào)道，醫(yī)院壓力性損傷總患病率為10%～18%，而在ICU患病率可達(dá)30%，是普通病房的2～3倍[2-3]。在日常的護(hù)理工作中，護(hù)士更多的關(guān)注病人的骶尾部、髖部、肩胛部、足跟等部位的皮膚情況，通常忽視頭枕部的定時(shí)觀察[4]。而枕部一旦發(fā)生壓力性損傷，臨床上難以發(fā)現(xiàn)且不易減壓，常導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大、加深，難于愈合，不僅增加病人痛苦，而且延長(zhǎng)病人住院時(shí)間。我院自2020年開始將自制的“U”型枕應(yīng)用于ICU住院病人預(yù)防枕部壓力性損傷，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇病情需絕對(duì)臥床，且不能自主翻身，入住ICU時(shí)枕部皮膚正常、無破損、無創(chuàng)面，意識(shí)清楚，年齡18～80歲病人80例，其中呼吸衰竭12例，肺部感染10例，休克6例，多發(fā)性腦梗死8例，腦出血12例，急性心肌梗死10例，消化道出血8例，多發(fā)傷14例。按照隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組：男27例，女13例；年齡(46.34±13.14)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.78±2.34)kg/m2；Braden量表評(píng)分(8.00±1.00)分；血清清蛋白(33.62±0.69)g/L。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡(47.29±13.26)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.77±2.15)kg/m2；Braden量表評(píng)分(7.00±1.00)分；血清清蛋白(34.62±1.34)g/L。兩組性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、Braden評(píng)分及體質(zhì)指數(shù)等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

病人入住ICU后枕一般的棉花枕，同時(shí)保持床單元平整、干燥清潔，建立翻身卡，每2 h 給予左、右、平臥位翻身1次，翻身時(shí)避免牽拉、推和拖等動(dòng)作，保持皮膚清潔，每天溫水擦浴1次，同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 觀察組

①“U”型枕制作：采用5 s回彈記憶棉，裁割成規(guī)格為30 cm×30 cm×12 cm，中空，“4”駝峰，頸部45°斜坡的“U”型枕設(shè)計(jì)，外加備有拉鏈的水晶絨外套，開口處裝紐扣，方便調(diào)節(jié)松緊度。②培訓(xùn)所有ICU護(hù)士，掌握壓力性損傷的觀察、分期及病人平臥位時(shí)頭部如何正確使用“U”型枕。③“U”枕的使用：觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，病人取平臥時(shí)，護(hù)士一手托起病人的頭部，然后將“U”型枕放置于頭枕部下方，45°斜坡處墊于頸部，使病人整個(gè)枕骨粗隆懸空，不受壓，“U”型枕的紐扣處朝上。并根據(jù)病人情況剃光頭部毛發(fā)，便于頭部清潔和局部皮膚的觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

每組病人每次翻身時(shí)護(hù)士都對(duì)頭枕部皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，觀察局部皮膚有否潮濕及壓紅或破損，頭皮潮濕感等。黃彩云等[5]使用紙巾測(cè)量頭皮潮濕感，此方法即采用1張 20 cm×20 cm 的雙層普通紙巾測(cè)量，紙巾無汗為無潮濕，汗液浸漬紙巾面積>1/2為潮濕，肩頸部的舒適度，以詢問病人使用不同枕頭后自我感受為準(zhǔn)，分為舒適和不舒適，如出現(xiàn)壓力性損傷應(yīng)根據(jù) 2016年美國壓瘡顧問小組(UAP)壓力性損傷指南[6]中分期及表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，分為1期、2期、3期、4期及不可分期和深部組織損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 枕部壓力性損傷發(fā)生情況(見表1)

表1 兩組病人枕部壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.2 平臥位時(shí)頭及肩頸舒適度(見表2)

表2 兩組病人平臥位時(shí)頭及肩頸舒適度比較 單位：例

3 討論

壓力性損傷是長(zhǎng)期臥床病人常見并發(fā)癥，其發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果[7]，壓力性損傷發(fā)生的原因主要有內(nèi)源性因素和外源性因素，外源性因素主要包括壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。 其首要因素是壓力，有研究表明皮膚受壓9.33 kPa 超過2 h即可引起不可逆組織損害[8]，ICU病人產(chǎn)生枕部壓力性損傷的原因包括局部因素和全身因素。局部因素：①平臥位時(shí)，枕部皮膚受到垂直壓力的作用是產(chǎn)生該部位壓力性損傷的主要因素，病人往往氣管插管、氣管切開和頸椎骨折不能隨便轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或處于昏迷狀態(tài)不會(huì)自主移動(dòng)頭部，使得枕骨粗隆長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)。②有些病人煩躁，不自主頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或由于四肢無法活動(dòng)，醫(yī)患交流障礙，病人只能依靠晃頭等方式來表達(dá)自己的不適及需求，增加了枕部因?yàn)槟Σ亮ψ饔枚a(chǎn)生的壓力性損傷。③由于頭枕部皮膚皮下脂肪非常少，增加了枕部對(duì)剪切力以及壓力的敏感性。④ICU病人往往自主神經(jīng)功能紊亂，頭部易出汗，枕部處于潮濕環(huán)境中，增加了壓力性損傷的易感性。⑤枕部皮膚因?yàn)轭^發(fā)遮蓋，不利于護(hù)士觀察，容易被忽略，使得壓力性損傷易發(fā)。全身因素：ICU 病人一般處于高代謝狀態(tài)，不僅會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而且還會(huì)引起負(fù)氮平衡，使得骨突出明顯而皮下組織變薄。此外，低蛋白血癥也容易導(dǎo)致皮膚水腫的發(fā)生，對(duì)皮膚營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)造成威脅，容易引起皮膚受損[9]。加之縮血管藥物使用使血流減慢，局部組織血氧不足，導(dǎo)致受壓位置的血循環(huán)紊亂，同時(shí)鎮(zhèn)靜藥物也會(huì)降低病人對(duì)壓力刺激的敏感性，增加枕部壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，大多數(shù)病區(qū)均使用傳統(tǒng)棉花或人造棉作為枕芯與純棉枕套作為病人的枕頭，該種枕頭彈性及透氣性較差，且壓力分布不均勻[10]，病人出汗后潮氣不易散發(fā)，有研究報(bào)道，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，散熱減少，致使局部溫度升高，溫度每升高1 ℃， 組織代謝加快并增加10%的耗氧量，同時(shí)可去除表皮的保護(hù)性角質(zhì)層，在受壓與潮濕的環(huán)境下，很容易導(dǎo)致枕部壓力性損傷的發(fā)生[11]。我院自制的“U”型枕，采用的是5 s回彈記憶棉，“4”駝峰、頸部45°斜坡設(shè)計(jì)，裝有拉鏈的水晶絨外套。該枕優(yōu)點(diǎn)為：①中間切空設(shè)計(jì)，病人頭部置于枕上，枕骨粗隆零壓力、懸空、透氣，可起到散熱的作用，減少病人高熱出汗所致的潮濕。②彈性好，病人頭部放置上面不易踏陷，5 s快速回彈。③頸部45°斜坡的科學(xué)設(shè)計(jì)，與賀石生等[12]報(bào)道的一致，符合頸椎的生理彎曲。④水晶絨裝拉鏈的外套，可隨時(shí)拆洗，符合預(yù)防醫(yī)院感染要求，水晶絨面料自然親膚，舒適度好性[13]。⑤“4”駝峰設(shè)計(jì)，既可以讓枕部減壓，又可支撐頭部，同時(shí)又可以溫和地支撐頸部，防止頸后懸空，尤其是對(duì)于頸椎骨折或躁動(dòng)的病人能起到很好頭部固定的作用[14]。

本研究表明，觀察組在使用“U”型枕后未出現(xiàn)頭枕部壓力性損傷，且病人枕部潮濕情況及肩頸舒適度都高于對(duì)照組，說明自制的“U”型枕在ICU危重病人中應(yīng)用能有效減少頭枕部壓力性損傷的發(fā)生。該枕設(shè)計(jì)合理，成本少，護(hù)理操作方便，不僅能減少病人產(chǎn)生壓力性損傷帶來的痛苦，同時(shí)能節(jié)省寶貴的醫(yī)療費(fèi)用，改善病人的生存質(zhì)量。