趙 薇，陸 群，杜愛燕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院， 江蘇214000

靜脈血液標(biāo)本是評估成年病人病情和療效的重要依據(jù)，其質(zhì)量關(guān)系到檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性[1]。靜脈血液標(biāo)本的質(zhì)量受到檢驗(yàn)室前階段和檢驗(yàn)室操作階段的共同影響[2]。隨著檢驗(yàn)室技術(shù)及檢驗(yàn)室質(zhì)量控制的開展，檢驗(yàn)室前階段已成為標(biāo)本質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)[3]。國內(nèi)外研究顯示，因檢驗(yàn)室前階段操作缺陷引起的靜脈血液標(biāo)本不合格率，國內(nèi)為35%～75%，國外為46%～68%[4-7]。國外關(guān)于成人靜脈的指南與實(shí)踐頗為成熟，但受其地域文化的影響未必適合我國，而國內(nèi)學(xué)者曹秋君等[7]僅對預(yù)防靜脈血液標(biāo)本溶血進(jìn)行了最佳證據(jù)總結(jié)，臨床上缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的成人靜脈采血管理規(guī)范。因此，本研究旨在通過循證的方法，明確靜脈采血檢驗(yàn)室前階段的操作流程，總結(jié)成人靜脈血液標(biāo)本管理的最佳證據(jù)，旨在為提高相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的規(guī)范性和有效性。

1 資料與方法

1.1 成立項(xiàng)目小組

組建項(xiàng)目小組，成員包括循證護(hù)理專家1名、有循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理背景研究人員2名、研究生2名。循證護(hù)理專家負(fù)責(zé)資源協(xié)調(diào)及項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)控，研究人員負(fù)責(zé)循證質(zhì)量控制，研究生負(fù)責(zé)證據(jù)收集、整理與總結(jié)。

1.2 證據(jù)檢索策略

依據(jù)“6S”證據(jù)模型,以(blood specimen collection/blood sampling/blood collection/blood letting/blood samples)為英文關(guān)鍵詞，檢索下列指南、協(xié)會及政府網(wǎng)站，包括Up To Date、the Cochrane Library、BMJ、護(hù)理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫、PubMed、WHO、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國國家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫；以中文檢索詞“采血/抽血/血液標(biāo)本”檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、邁特思創(chuàng)。檢索時(shí)限為建庫至2021年1月31日。

1.3 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為成年人，年齡≥18歲；②公開發(fā)表的循證指南、專家共識、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)、政府文件、系統(tǒng)評價(jià)；③文種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯、重復(fù)收錄的指南；②無法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012年更新的臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]，該評價(jià)內(nèi)容包含范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目及2個(gè)指南整體評價(jià)條目。每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域每一條目得分總和，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=(實(shí)際得分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%。依據(jù)各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比的大小及各條目評分總和將指南分為3級：6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級推薦；≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)且≤30%的領(lǐng)域數(shù)<3個(gè)為B級推薦；<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級。

專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute，(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價(jià)工具[9]。包括6個(gè)項(xiàng)目，對每個(gè)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經(jīng)小組討論，決定該文獻(xiàn)是否納入。

證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評鑒項(xiàng)目(Critical Appraisal Skills Programme，CASP)2013[10]進(jìn)行真實(shí)性評價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均由2名研究人員獨(dú)立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評價(jià)意見有沖突時(shí)，由循證護(hù)理專家介入，最終達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)描述與匯總

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[11]，對納入的證據(jù)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行級別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，其中1級為最高級別，5級為最低級別。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見分為2個(gè)等級，A級為強(qiáng)推薦，B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與基本特征

依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，經(jīng)質(zhì)量評價(jià)后最終納入6篇[2,7,12-15]文獻(xiàn)，包括4篇指南、1篇專家共識和1篇證據(jù)總結(jié)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量

本研究共納入4篇指南，經(jīng)評價(jià)納入指南總體質(zhì)量較高，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評價(jià)的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識的文獻(xiàn)質(zhì)量(見表3)

表3 專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量(見表4)

表4 證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3 證據(jù)匯總與匯總描述

本研究通過對成人靜脈采血檢驗(yàn)室前階段操作流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行匯總，共提取了14條證據(jù)。證據(jù)提取及整合詳見表5。

表5 成人靜脈血液標(biāo)本管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)證據(jù)匯總

證據(jù)第1條聚焦于靜脈采血部位的選擇。從肘前區(qū)采血，尤其是從尺骨窩最突出的靜脈采血，標(biāo)本不合格率顯著低于其他區(qū)域采血[2，7，12，15]。這可能與靜脈粗細(xì)、針頭管徑及真空負(fù)壓采血系統(tǒng)壓力等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，真空負(fù)壓過大和采血針管徑過細(xì)是靜脈血標(biāo)本溶血的2個(gè)重要因素[16-19]。此外，盡量避免選擇貴要靜脈和有岔枝的靜脈，貴要靜脈下方有動(dòng)脈和神經(jīng)，在有岔枝的靜脈處穿刺后易發(fā)生淤青[12]。

證據(jù)第2條聚焦于靜脈采血途徑的選擇。采用蝶翼針靜脈穿刺采血，是靜脈采血的最佳實(shí)踐推薦[2,7,12,15]。研究表明，靜脈留置通路和直針靜脈穿刺采血2種方法，在標(biāo)本溶血發(fā)生率及檢驗(yàn)結(jié)果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-20]。但靜脈留置通路采血會增加標(biāo)本污染的風(fēng)險(xiǎn)，僅在特殊情況下可以使用。根據(jù)靜脈的特點(diǎn)、位置、采血量選擇合適型號的采血針，宜選用22G采血針。進(jìn)行凝血功能與血小板功能相關(guān)檢測，采血量>20 mL時(shí)宜使用21G及以下的采血針。

證據(jù)第3條聚焦于靜脈采血輔助工具的使用。研究表明，使用靜脈可視化設(shè)備，可提高采血人員穿刺信心，從而提高穿刺成功率，降低標(biāo)本不合格率[18,21-25]。

證據(jù)第4條、第5條聚焦于壓脈帶的合理使用。壓脈帶會造成局部血液淤滯、液體外流、血管內(nèi)低分子物質(zhì)及離子擴(kuò)散，從而增加穿刺部位生物標(biāo)志物的濃度。止血帶捆綁時(shí)間越長，血常規(guī)檢測指標(biāo)顯著增高[26-27]。因此，使用壓脈帶時(shí)，捆綁時(shí)間不能超過60 s。采集足夠的血液樣本后，先松開壓脈帶后再拔針。如某些情況止血帶需要在一個(gè)部位使用超過1 min，宜松開止血帶，等待2 min后再重新綁扎。如需綁扎止血帶的部位皮膚有破損，宜選擇其他的采血部位。條件允許的情況下宜選用卡扣式止血帶；如使用非一次性止血帶，宜在每次使用后進(jìn)行規(guī)范消毒。

證據(jù)第6條、第7條、第8條聚焦于采血裝置和采血量。臨床實(shí)踐證明，安全的靜脈血液標(biāo)本采集系統(tǒng)更可取，因此真空采血裝置優(yōu)于注射器[19,23,26]。同時(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)真空負(fù)壓管相比，低壓真空負(fù)壓管采血量少，標(biāo)本溶血發(fā)生率低，而采血量達(dá)到真空負(fù)壓管容積的一半，可以降低標(biāo)本不合格發(fā)生率[28]。

證據(jù)第9條、第10條聚焦于標(biāo)本的合理混合。研究表明,靜脈血液標(biāo)本采集后，及時(shí)混合試管添加劑與血液，可降低凝血發(fā)生率[29-30]。然而，血標(biāo)本采集完成后立即對標(biāo)本進(jìn)行上下顛倒或水平搖晃，溶血指數(shù)增高。因此，靜脈血液標(biāo)本采集后應(yīng)避免劇烈搖晃。

證據(jù)第11條、第12條聚焦于標(biāo)本運(yùn)輸。與標(biāo)本氣動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)相比，人工轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本溶血發(fā)生率低[31]。在人工轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本不可行的情況下，要確保氣動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)的有效性，定期維護(hù)和監(jiān)控[32]。靜脈血液標(biāo)本采集后宜及時(shí)送檢，宜在2 h內(nèi)完成送檢及離心分離血清/血漿(全血檢測標(biāo)本除外)。對于需要特殊條件保存運(yùn)送的檢測項(xiàng)目，如體溫(37 ℃)、冷藏(2～8 ℃)、冰凍(-20 ℃)、避光等，宜參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的保存條件或進(jìn)行穩(wěn)定性評估。

證據(jù)第13條、第14條聚焦于采血人員。標(biāo)本不合格與采血人員類型無關(guān)，而與是否接受過專業(yè)的靜脈穿刺培訓(xùn)有關(guān)[29-33]。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員靜脈采血培訓(xùn)及日常工作考核，有利于降低標(biāo)本不合格率。醫(yī)護(hù)人員需掌握靜脈采血的解剖部位、靜脈采血操作流程、感染防控、儀器使用、醫(yī)療垃圾的處理以及不良事件處理流程等內(nèi)容。同時(shí)，檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染部門及護(hù)理部應(yīng)多部門合作，逐步完善靜脈血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室前質(zhì)量管理體系。

4 討論

4.1 成人靜脈采血管理證據(jù)總結(jié)的必要性

人體靜脈血液檢測是一項(xiàng)基礎(chǔ)性疾病信息檢查，對臨床醫(yī)師的診療具有指導(dǎo)性作用，因此，人體靜脈血液檢測的質(zhì)量至關(guān)重要，而檢測質(zhì)量的關(guān)鍵在于保障病人靜脈血液標(biāo)本真實(shí)可靠，正確采集靜脈血液標(biāo)本是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、真實(shí)的基礎(chǔ)，對進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。醫(yī)務(wù)人員已普遍認(rèn)識到正確采集靜脈血液標(biāo)本的重要性，然而缺乏關(guān)于此類管理證據(jù)知識的培訓(xùn)，因此，本研究從臨床需求出發(fā)，立足于解決成人靜脈采血管理的難題，從而保障靜脈血液檢驗(yàn)結(jié)果與臨床相符。

4.2 成人靜脈采血管理證據(jù)的適用性

進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)是循證實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，獲得高級別質(zhì)量證據(jù)的前提是選擇高級別質(zhì)量的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)評價(jià)采用的方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)且規(guī)范，符合臨床病人需求。本研究基于證據(jù)總結(jié)并充分結(jié)合臨床需求，從大局出發(fā)總結(jié)出14條最佳證據(jù)，包括采血部位、采血途徑、輔助工具、壓脈帶、采血裝置、采血量、標(biāo)本混合、標(biāo)本運(yùn)輸及采血人員方面，保證了證據(jù)的科學(xué)性和適用性。

4.3 證據(jù)的應(yīng)用

在開始臨床循證前，首先進(jìn)行專家咨詢，制定證據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)和方法，對證據(jù)應(yīng)用人員進(jìn)行基線調(diào)查，以了解目前證據(jù)應(yīng)用人員對證據(jù)的掌握情況。在應(yīng)用證據(jù)之前對證據(jù)應(yīng)用人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果進(jìn)行針對性培訓(xùn)，以保障培訓(xùn)的效果。證據(jù)培訓(xùn)結(jié)束后，再次對證據(jù)應(yīng)用人員進(jìn)行證據(jù)的基線調(diào)查，以了解證據(jù)應(yīng)用人員對證據(jù)的掌握情況。在下一階段基于最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐開展中，不斷循環(huán)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。

5 小結(jié)

本研究總結(jié)了成人靜脈采血管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的最佳證據(jù)，旨在為臨床靜脈采血人員提供降低標(biāo)本不合格率的方法。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，需充分考慮臨床情景，結(jié)合病人的意愿及專業(yè)人士判斷，將證據(jù)謹(jǐn)慎地融入流程中，提高醫(yī)護(hù)人員對成人靜脈血標(biāo)本采集最佳證據(jù)的認(rèn)知率和執(zhí)行率。