陳 榮，謝海道，符秀曼，朱德天

(海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南 ?？?70216)

肺心病是指由支氣管-肺組織、肺血管、胸廓等病變導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，肺動(dòng)脈高壓而發(fā)病，進(jìn)一步發(fā)展可引起心肌肥厚或右心室擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)引起右心衰竭而危及生命[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于肺脹”“痰飲”等范疇，多由于久咳喘逆，肺氣不和，遷延日久，侵襲心腎，至肺脾腎皆虛[2-3]。臨床證型以肺氣虛多見(jiàn)，根據(jù)“治未病”及“扶正固本”的中醫(yī)思想，緩解期應(yīng)注重扶正，避免邪氣進(jìn)一步入里[4-5]。資生丸主要用于脾胃虛弱的治療，該方可促進(jìn)脾土恢復(fù)，但補(bǔ)肺之力不足，鑒于此對(duì)原方進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)補(bǔ)肺功效。本研究將改良后的方劑用于治療慢性肺心病，觀察其應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018年6月至2021年6月因慢性肺心病肺氣虧虛證就診于我院的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，本項(xiàng)目醫(yī)院倫理會(huì)編號(hào)20171103。對(duì)照組：57例，男34例，女23例；年齡42～73歲，平均(56.17±6.92)歲；體重56～92 kg，平均(71.61±5.86)kg；肺心病病程5～38個(gè)月，平均(16.09±3.87)個(gè)月；心功能分級(jí)中Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)23例。觀察組：57例，男33例，女24例；年齡40～74歲，平均(55.79±6.75)歲；體重57～93 kg，平均(70.91±5.65)kg；肺心病病程6～42個(gè)月，平均(15.13±3.64)個(gè)月；心功能分級(jí)中Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)22例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者肺氣腫、慢性支氣管炎病史，胸悶、呼吸困難等；查體頸靜脈怒張，右心室增厚，肝大，體靜脈壓增高，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性[6]。肺氣虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥有乏力、胸悶、呼吸費(fèi)力，次癥有下肢浮腫、舌淡胖，脈細(xì)沉[7]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性肺心病；中醫(yī)證型肺氣虧虛證；患者年齡18～75歲，簽署受試知情同意書(shū)；1個(gè)月內(nèi)未接受其他臨床研究；心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；有COPD病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并風(fēng)濕性心臟病、肺心病急性期、高血壓心臟病者；患者對(duì)受試藥物過(guò)敏者；患者肝功能異常；多器官功能障礙綜合征；妊娠期不便納入者；凝血功能障礙者；治療依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：所有患者采用單純西醫(yī)治療，沙美特羅替卡松粉吸入劑(批號(hào)H20090241)1吸/次，2次/d；痰多難咳出者加服鹽酸氨溴索片(30 mg/片，批號(hào)H19990228)1片/次，3次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合資生丸顆粒及穴位貼敷。資生丸顆粒方：炙黃芪30 g，人參、桔梗、化橘紅、南山楂(炒)、六神曲(麩炒)各10 g，淮山藥、白術(shù)(麩炒)、茯苓各15 g，黃連6 g，甘草3 g。根據(jù)肺心病緩解期的表現(xiàn)，痰濕者加郁金香10 g，脾虛微弱者加石菖蒲10 g，腎虛加冬蟲(chóng)夏草、沉香各6 g，痰飲壅阻者加枳殼、麻黃各10 g。方藥由我院顆粒劑房統(tǒng)一提供，每日1劑，150 ml/次，2次/d。穴位貼敷：選取白芥子21 g，法半夏、細(xì)辛各15 g，麻黃10 g，丁香、乳香各6 g，肉桂3 g。將上述藥物研磨成粉，加入生姜汁調(diào)成糊狀，厚度及長(zhǎng)度分別為0.5、2 cm，貼敷于氣海穴、肺俞穴、命門(mén)穴、天突穴、列缺穴，治療時(shí)采用雙側(cè)交替取穴，5 h/次，1次/周，治療后改為對(duì)側(cè)，不存在對(duì)稱(chēng)穴位者不需要交替，兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后血清血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(Transforming growth factor-β1，TGF-β1)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1，ET-1)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、NO改善情況，均采用ELISA法測(cè)定。比較兩組治療前后血清總抗氧化能力(Total antioxidant capacity，T-AOC)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、肺動(dòng)脈平均壓(Mean pulmonary arterial pressure，MPAP)改善情況，T-AOC、SOD均用ELISA法測(cè)定。比較兩組治療前后1秒率(1 second，F(xiàn)EV1/FVC)、心指數(shù)(CI)、6 min步行距離(6 min walking distance，6MWD)改善情況。中醫(yī)總癥狀積分包括乏力、胸悶、呼吸費(fèi)力、下肢浮腫四個(gè)方面，總積分為四項(xiàng)之和[7]。乏力：乏力存在、偶有發(fā)作、程度輕，2分；乏力反復(fù)發(fā)作、自覺(jué)乏力明顯、但休息后可暫時(shí)緩解，4分；乏力持續(xù)存在，6分。胸悶：患者稍胸悶，2分；患者胸悶明顯、陣發(fā)性發(fā)作，4分。呼吸費(fèi)力：持續(xù)存在，程度輕，2分；可自行緩解，3分；癥狀明顯，但不存在三凹征，4分；持續(xù)存在，存在三凹征，6分。下肢浮腫：僅足背部浮腫，1分；膝關(guān)節(jié)以下浮腫，2分；膝關(guān)節(jié)以上浮腫，3分。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota Heart Failure Quality of Life Scale,MLHFQ)總分105分，總共21個(gè)選項(xiàng)；根據(jù)患者嚴(yán)重程度評(píng)分，很明顯為5分，明顯為4分，稍明顯為3分，輕微為2分，很輕微為1分，無(wú)為0分；生活質(zhì)量越差則得分越高[8]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)治療后胸悶、呼吸費(fèi)力等癥狀顯著改善或消失，中醫(yī)總癥狀積分降幅>75.0%；有效：經(jīng)治療癥狀改善，中醫(yī)總癥狀積分降幅30.0%～75.0%；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀未改善[7]?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)4周治療，對(duì)照組總有效率80.70%，觀察組總有效率94.74%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.67，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后患者血清ET-1、AngⅡ、NO比較 見(jiàn)表2。治療前兩組患者血清ET-1、AngⅡ、NO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血清NO升高，ET-1、AngⅡ降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組血清NO高于對(duì)照組，ET-1、AngⅡ低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清ET-1、AngⅡ、NO比較

2.3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、TNF-α比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者血清TGF-β1、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組血清TGF-β1、TNF-α均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組血清TGF-β1、TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、TNF-α比較

2.4 兩組患者治療前后T-AOC、SOD、MPAP比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者T-AOC、SOD、MPAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組T-AOC、SOD均升高，MPAP降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組T-AOC、SOD均高于對(duì)照組，MPAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清T-AOC、SOD、MPAP比較

2.5 兩組患者治療前后FEV1/FVC、6MWD、CI比較 見(jiàn)表5。治療前兩組患者FEV1/FVC、6MWD、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者FEV1/FVC、6MWD、CI均升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者FEV1/FVC、6MWD、CI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后FEV1/FVC、6MWD、CI比較

2.6 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分比較 見(jiàn)表6。治療前兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分比較(分)

3 討 論

肺心病初期患者心肺功能尚可代償，病情平穩(wěn)，靜息狀態(tài)下可不表現(xiàn)為胸悶、氣喘等臨床癥狀，當(dāng)病情進(jìn)入急性期，呼吸費(fèi)力、胸悶等癥狀明顯加重。當(dāng)病情發(fā)展至失代償期，肺心病呈現(xiàn)不可逆性發(fā)展，心肌順應(yīng)性降低，右心室超負(fù)荷，導(dǎo)致右心衰竭[9]。對(duì)于肺心病患者而言肺動(dòng)脈高壓起著關(guān)鍵性作用，控制肺動(dòng)脈高壓是治療的重要途徑。

TNF-α是體內(nèi)重要的促炎癥因子，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子[10]。王艾青等[11]研究證實(shí)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在可導(dǎo)致氧化應(yīng)激失衡，SOD是體內(nèi)最重要的自由基清除劑，T-AOC由非酶促及酶促抗氧化系統(tǒng)組成，反映了總抗氧化能力，其數(shù)值升高有助于抑制自由基堆積，SOD、T-AOC降低提示抗氧化能力降低。NO具有舒張血管作用，是機(jī)體內(nèi)舒張血管的重要物質(zhì)，而ET-1則具有收縮血管作用，兩者水平動(dòng)態(tài)平衡是維持血管正常舒縮功能的基礎(chǔ)[12-13]。AngⅡ與高血壓的關(guān)系已得到證實(shí)，研究表明AngⅡ可增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮而使血壓升高[14]。AngⅡ升高后可促進(jìn)腎臟血管收縮，其變化幅度與血壓水平呈正相關(guān)[15-16]。同時(shí)，AngⅡ還可促進(jìn)ET-1產(chǎn)生，加重血管舒縮障礙，提高肺動(dòng)脈壓力。

中醫(yī)認(rèn)為肺心病隸屬于“水腫”“心水”“肺脹”等疾病范疇，病位在肺，累及心臟，發(fā)病與飲食不節(jié)、長(zhǎng)期吸煙、情志不調(diào)等因素相關(guān)。《靈樞·脹論》：“肺脹者，虛滿(mǎn)而咳喘。”中醫(yī)認(rèn)為肺在五行屬金，主氣，主宣發(fā)肅降，肺朝百脈，司呼吸，在維持正常呼吸功能中發(fā)揮著重要作用，《類(lèi)經(jīng)》：“經(jīng)脈流動(dòng)……氣主于肺，故為百脈之朝會(huì)”。宗氣在維持呼吸、心律方面發(fā)揮著重要作用，肺通過(guò)宣發(fā)和肅降，使水谷精氣與清氣相結(jié)合成“宗氣”，推動(dòng)血液運(yùn)行。肺氣虧虛則宗氣生成不足，肺失宣降，故而咳嗽；肺與腎為母子關(guān)系，肺病日久則腎氣亦可受累，腎虛則氣失于攝納；土生金，肺病日久脾土亦可受累，導(dǎo)致脾胃虛弱，因此對(duì)于肺氣虧虛證患者而言，治療當(dāng)以補(bǔ)益肺脾為主，兼顧患者脾腎功能，達(dá)到治未病的目的。資生丸益氣健脾之力較強(qiáng)，但補(bǔ)肺平喘之力弱，而改良后補(bǔ)肺之力增強(qiáng)。穴位貼敷藥物主要有細(xì)辛、白芥子溫陽(yáng)化痰，法半夏燥濕化痰，麻黃宣肺解表，與白芥子合用則宣降同調(diào)，肉桂、丁香溫陽(yáng)散寒，促進(jìn)痰濁清除，乳香活血化瘀，符合久病多瘀血的理論。穴位貼敷選穴中肺俞穴為肺之背俞穴，是肺氣化生之源，肺氣傳輸、輸注之所，列缺穴位于手太陰肺經(jīng)，與任脈相通，具有宣肺解表、止咳功效；氣海穴為盲之原穴，隸屬任脈，具有益氣扶正功效，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，對(duì)于虛損類(lèi)患者而言具有強(qiáng)身功效；命門(mén)穴為元?dú)庵?，隸屬督脈，具有溫陽(yáng)扶正功效；天突穴屬任脈，是咳嗽、喘息等肺、支氣管疾病的常用治療穴。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MPAP、MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分更低，F(xiàn)EV1/FVC、CI、6MWD高于對(duì)照組；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)聯(lián)合方案效果較好，分析其原因主要有：資生丸顆粒聯(lián)合穴位貼敷有助于減輕炎癥反應(yīng)，降低TNF-α水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡；調(diào)節(jié)TGF-β1，抗纖維化，且有助于調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管舒縮功能恢復(fù)正常；減輕氧化應(yīng)激損傷，提高抗氧化能力，減輕缺氧狀態(tài)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[17-20]。但是，本研究納入樣本量較少，可能產(chǎn)生試驗(yàn)數(shù)值差異，需要更進(jìn)一步研究觀察。