趙文勇，雷雨欣，孫智平，袁普衛(wèi)，2，李智斌，楊 鋒,2,仇永鋒，趙 靜，李彥民

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝關節(jié)軟骨彌漫性退化，纖維樣變以及骨質增生為主要特征的一種慢性骨關節(jié)疾病[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)的疼痛、腫脹、關節(jié)僵硬、功能障礙等，可導致關節(jié)畸形，甚至殘疾[3-4]。KOA發(fā)病機制復雜，可能與體質、性別、遺傳、關節(jié)過度活動、損傷等因素相關[5]。李彥民是全國第四、五批中醫(yī)藥專家，學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。在運用中醫(yī)藥辨證施治KOA方面，臨床經(jīng)驗豐富，形成了獨特的學術思想。

1 KOA病因病機

《素問·逆調論篇》：“腎者水也，而生于骨，腎氣不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”強調了骨是痹之病位所在，病機特點為本虛標實，腎之精氣虧虛，致筋脈失其濡養(yǎng)而不固，或因為勞倦太過，損耗機體正氣，從而感受外邪發(fā)病。李彥民結合長期臨床實踐，認為KOA病因病機復雜，多因年老體衰，肝脾腎不足，外感寒濕邪氣或跌撲損傷，痹久痰濕內生，以致痰濕血瘀痹阻筋絡，其病機以肝脾腎虧虛為本，痰壅血瘀為標，本虛標實，虛實夾雜。腎者藏精，主骨生髓，腎精足則骨髓充，骨骼得以滋養(yǎng)，筋骨堅強；反之，骨骼失養(yǎng)，不能束骨利關節(jié)，發(fā)為膝痹。肝主筋，膝為筋之府，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，則筋不能動。肝腎同源，精血互生。脾者氣血生化之源，主肌肉四肢。腎為先天之本，肝為罷極之本，脾為后天之本，本病與肝、脾、腎關系密切。肝血旺則疏泄正常，筋得血潤則強勁有力；脾氣盛則生化有源，疏布有序，肌得血養(yǎng)則肢體強健。隨著人體臟腑機能衰老，肝、腎、脾功能減退，導致精、氣、血虧虛，髓空精少，筋肉失養(yǎng)，不榮則痛，廢痿不用則骨無依附不能動，發(fā)為本病[6-8]。正如《證治準繩》所云：“(膝痛)有風，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實也，腎虛其本也。”外感風寒濕邪，津瘀結痰，血行壅滯，痰瘀互結，痹阻絡脈，氣血不通，絡脈郁滯，不通而痛，故見關節(jié)疼痛、畸形、活動不利。肝脾腎虧虛，使氣血津液生成運輸異常，產(chǎn)生瘀血、痰濕，痹阻筋絡關節(jié)[9]。《醫(yī)林改錯》所云：“元氣既虛，必不能布于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I為生痰之根，脾為生痰之源，肝失疏泄則水液輸布不暢，聚濕生痰。關節(jié)不通則痛，發(fā)為本病。肝脾腎虧虛為始動病因，痰濕血瘀是肝脾腎不足的病理產(chǎn)物，即所謂“痰壅血瘀為標”[10-11]。

2 肝脾腎三臟同補為本，痹痿痰瘀共治為標

辨證論治是中醫(yī)臨床診療特色，治病求本是辨證論治的基本原則[12]。李彥民認為本病以肝脾腎虧虛為本，外感邪氣、痰壅血瘀為標，本虛標實，或虛實夾雜，治療應依主癥病性、病勢，辨清虛實，基本治則為補虛祛邪，標本兼顧。虛證乃肝脾腎虧虛，臨床多表現(xiàn)關節(jié)隱痛，動作遲緩，腰膝痿軟無力，舌淡紅苔薄，脈細無力等癥。治宜補益肝脾腎，調養(yǎng)氣血，使臟腑氣血調和，強筋壯骨，常以膝烏湯加鹿角膠、熟地、淫羊藿、肉蓯蓉、當歸、白術、薏苡仁、黃芪等。王好古認為“以除虛痿廢而言，補陰和陽，誠不可少”，因此輔以熟地、淫羊藿、肉蓯蓉等與原方合用，恰有補肝腎，強腰膝，健筋骨之效；白術、薏苡仁健脾祛濕；補氣要藥黃芪助當歸生血補血，使氣血充盈，筋骨得養(yǎng)，痹痛自除。實證為風寒濕邪侵襲，跌撲損傷，導致氣血津液運行輸布障礙，產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻絡脈，肢體關節(jié)刺痛，痛處固定不移，或關節(jié)重痛，活動不利。伴見面色晦暗，舌紫黯苔滑膩，脈弦，治宜化痰祛瘀通絡，通絡蠲痹，兼除寒濕[13]，常配伍桃仁、紅花、當歸、薏苡仁、茯苓、威靈仙、獨活、秦艽、川芎、半夏等。桃仁、紅花、威靈仙、獨活為李彥民善用對藥，桃仁、紅花活血功強，行瘀散結；威靈仙行十二經(jīng)，善除游走性疼痛，獨活有祛風勝濕，散寒止痛，二者合用，祛風濕，通絡止痛之效齊佳。

3 臨床診療特色

3.1 取象比類，以藤入絡 中醫(yī)認為“枝藥走枝，絡藥入絡，節(jié)藥通節(jié)”，正如《本草便讀》所云：“凡藤蔓之屬，皆可通絡宣風”[14]。邪氣壅盛，脈絡阻滯，不通則痛，此時調理應以草木類藥物，藤藥形似絡而蔓延交錯，質堅韌，其性攀延，舒展，故取象比類，巧用其形，祛風濕，舒筋絡，引藥直達病所，李彥民常用雞血藤、海風藤、雷公藤、青風藤等[15-16]，對關節(jié)麻木、疼痛、僵硬不利等，療效較佳。雞血藤行血通絡，且能補血，能使氣血經(jīng)絡和暢，濡養(yǎng)筋骨，緩解腰膝酸軟、關節(jié)疼痛、痿軟無力癥狀。海風藤善祛濕除痹，通絡止痛，主要用于風寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利。

3.2 蟲性走竄，攻堅除頑 蟲類藥性走竄，善搜風剔邪，通絡止痛，滌痰化瘀，正如葉天士所言：“邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”“籍蟲蟻血中搜剔以攻通邪結”。又此類藥多歸肝腎經(jīng)，朱良春教授曾提出：“頑痹從腎論治”，可見其治療風濕痹痛頑疾，歸經(jīng)而直達病所[17]。李彥民多選用烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等，這些藥物通絡，善走竄，滌蕩久病之痰瘀，搜剔筋骨之虛邪賊風，主要用治關節(jié)頑固性疼痛，緩解僵硬等癥狀。烏梢蛇能祛風通絡，定驚止痙，用于風濕痹痛，本品性走竄，能搜風邪，透關節(jié)，通經(jīng)絡，療寒濕偏勝之痹痛。蜈蚣、全蝎搜風通絡，內走筋骨，外達經(jīng)絡，亦能有效祛除膝關節(jié)之邪氣頑痹。

3.3 辛香通絡，溫經(jīng)除痹 《臨證指南醫(yī)案》：“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨?！毙廖端幾吒Z，通達諸絡，能散能行，又可引藥入絡，能通能化，透邪溫絡。對于寒凝經(jīng)絡引起的關節(jié)疼痛，筋脈攣急，李彥民善用制川烏、附子、細辛等辛散之品，溫經(jīng)通絡，散寒祛濕，消除腫痛。此類藥物均有一定毒性，需合理應用，川烏溫經(jīng)散寒，除濕止痛，且有抗炎作用，但非寒濕之證忌用，一般多制用，并需開水久煎。然酒浸、酒煎易致中毒，應慎用，并根據(jù)病情逐漸增量，不宜超過9～12 g[18]。

3.4 內外合治，功能鍛煉 KOA俗稱“老寒腿”，清代吳師機云：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ㄊ侵嗅t(yī)學的特色與精華，對疾病采用外治法或內治外治合用治療，能由外至內地調整局部病灶，作用直接，操作快捷，藥力專一，不良反應較少[19-20]。李彥民在臨證治療中善于聯(lián)合自擬外敷方“舒筋活絡洗劑”，蒸后局部熱敷，舒筋活絡化瘀，祛風散寒止痛。再加上適當?shù)耐颇冒茨Γ源龠M局部血運，通利關節(jié)，提高臨床療效，并囑患者根據(jù)自身情況，適當功能鍛煉，改善拘急攣縮狀態(tài)，緩解臨床癥狀，提高生活質量。

4 經(jīng)驗方——膝烏湯

李彥民根據(jù)長期運用中醫(yī)藥治療KOA臨床經(jīng)驗，自擬經(jīng)驗方膝烏湯，補肝腎，強健筋骨，利關節(jié)，止痹痛。膝烏湯藥物組成：牛膝12 g，骨碎補、狗脊、制川烏(先煎)、穿山龍、烏梢蛇各9 g。臨床運用于治療肝腎虧虛所致膝關節(jié)隱痛，遇勞加重，酸軟無力等。牛膝，性平，味甘苦酸，歸肝、腎經(jīng)，強腰膝，利關節(jié)，止痹痛，為君藥，《本草正義》：“其治濕流關節(jié)之痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，固疏通壅滯之專職，要非氣血枯竭之拘急不遂，可以并論。”方中用以補肝腎，強腰膝，利關節(jié)。骨碎補，性平，味苦溫，歸肝、腎經(jīng)，溫補腎陽，活血止痛，補腎強骨，《本草正》：謂其“療骨中邪毒，風熱疼痛，或外感風濕，以致兩足痿弱疼痛?！惫芳梗詼?，味苦甘，歸肝、腎經(jīng)，強腰膝，祛風濕，固腎氣，《本經(jīng)》曰：“主腰背強，機關緩急，周痹寒濕，膝痛，頗利老人?！倍吖餐鰪娕Ｏパa肝腎，強筋骨之力，共為臣藥。制川烏，性熱，味辛苦，歸心、肝、腎經(jīng)，祛風除濕，溫經(jīng)止痛。穿山龍，性溫，味甘苦，入肝經(jīng)，舒筋活絡，祛風止痛，常用于風濕痹痛，腰腿疼痛，肢體麻木。二藥共同佐助君藥溫通經(jīng)絡，止痹痛，共為佐藥。烏梢蛇，性平，味甘，歸肝經(jīng)，祛風通絡止痙，《本草逢源》言：“蛇性主風，而黑色屬水，烏梢蛇主腎臟之風……性善無毒也。”烏梢蛇性走竄，可引諸藥通達病所，為使藥。諸藥合用，共奏補益肝腎，強筋健骨，通絡止痛之效。

5 典型病案

張某，女，56歲，2020年4月24日初診。主訴：右膝關節(jié)疼痛，伴彈響活動不利1年余，加重1個月。病史：患者1年前勞累后出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，久行后加重，休息后減輕，未予重視。1個月前因勞累受涼后再次出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，呈持續(xù)性，伴關節(jié)彈響，絞索活動不利，上下樓梯時疼痛加重，平素腿膝無力，耳鳴，乏力，納寐一般，二便調。查體：右膝腫脹變形，右膝內側壓痛(+)，活動時可觸及關節(jié)摩擦感，麥氏征(+)，舌淡苔白膩，脈弦滑。MRI顯示：右膝關節(jié)間隙變窄，半月板損傷。西醫(yī)診斷：右膝骨關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹，腎虛濕阻證。處方：牛膝、川斷、骨碎補、獨活、鹿銜草、狗脊、白術各15 g，蒼術、防風各12 g，黃柏10 g，當歸20 g，黃芪30 g，共6劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。舒筋活絡洗劑3劑，右膝局部熱敷外用。2020年5月15日復診，患者訴藥后膝關節(jié)疼痛明顯緩解，乏力、耳鳴癥狀好轉，自覺精神爽朗，不耐久行久立，稍調原方14劑服后好轉。后患者未再就診，3個月后隨訪，膝關節(jié)疼痛、彈響、膝關節(jié)交鎖均好轉。

按：本例患者系勞累損傷為因，病程較久，久病則邪氣入里，壅滯經(jīng)絡，氣血瘀滯不通，中醫(yī)辨證為腎虛濕阻證。肝主筋，腎主骨，患者年高，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝酸軟，關節(jié)不利諸癥，結合患者舌脈，四診合參，當屬腎虛濕阻證，選用膝烏湯加減，共奏補益肝腎，強筋骨，利關節(jié)之效。李彥民認為，KOA多發(fā)生于老年人，正氣虧虛，肝脾腎俱虛，宜健脾疏肝益腎，正氣充足，筋骨得養(yǎng)，氣機通暢。本病纏綿，久而不愈，在治法上要化痰祛濕疏肝為先，后再滋陰。

6 小 結

李彥民辨析KOA的病因病機主要是肝脾腎虧虛，加之外感邪氣，痰瘀閉阻經(jīng)絡，臨床治療以補益肝脾腎為本，兼以化痰除濕，祛瘀通絡。同時，配合局部熱敷治療，起到內外兼治之效。