申麗文，閻龍，蔡琳

解放軍聯(lián)勤保障部隊第 940 醫(yī)院，甘肅蘭州 730000 1 醫(yī)學信息數(shù)據(jù)室；2 普外科

通常情況下，作戰(zhàn)行動期間高度傳染性疾病傷員采用就地醫(yī)療的模式，一般不從疾病暴發(fā)地后送后送[1]。但在我國廣袤的西北高原地區(qū)，自然條件惡劣，衛(wèi)勤救治力量相對薄弱，傷病情嚴重的傷員需要及時空運后送至后方醫(yī)院進行救治。如在邊境發(fā)生沖突，出現(xiàn)同時患有高度傳染性疾病且傷情較重的傷員概率較大，如何安全、有效空運后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員，是目前亟須解決的問題。本文對高度傳染性疾病傷病員空運后送醫(yī)療團隊建設(shè)的文獻進行綜述，以期為我軍進一步做好高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員醫(yī)療后送，完成聯(lián)合作戰(zhàn)傳染性傷員空運后送任務(wù)提供借鑒。

1 空運醫(yī)療后送救治高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員概述

1.1 高度傳染性疾病 歐洲傳染病網(wǎng)絡(luò)(European Network for Infectious Diseases，EUNID)將高度傳染性疾病定義為“可在人與人之間傳播，導(dǎo)致生命危險，并產(chǎn)生需要采取具體控制措施的嚴重危險”[2]。常見的高度傳染性疾病：1)病毒性出血熱，包括埃博拉出血熱、克里米亞-剛果出血熱、馬爾堡出血熱、拉沙熱、裂谷熱、登革熱出血熱等；2)中東呼吸綜合征和重癥急性呼吸綜合征；3)天花和其他正痘病毒感染，包括猴痘，牛痘等；4)極度耐藥結(jié)核??；5) 新出現(xiàn)的高致病性流感病毒感染。近期在全球肆虐的新型冠狀病毒病肺炎即為典型的高度傳染性疾病。該疾病由嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型引起，成為自1918 年流感大流行以來最嚴重的全球健康危機[3]。有研究團隊通過建模表明，截至2021 年底全球因新冠導(dǎo)致的死亡人口達1 800 萬人[4]。因此，高度傳染性疾病不僅使我國人民的生命安全和身體健康面臨重大威脅，全球公共衛(wèi)生安全也面臨重大挑戰(zhàn)，已成為公共衛(wèi)生緊急事件和嚴重關(guān)切的問題[5]。

1.2 空運醫(yī)療后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的特點 作為戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的重要方式，空運醫(yī)療后送使用固定翼飛機、直升機等長途運輸傷病員(＞300 km)、并在后送過程中對傷病員實施醫(yī)療救護。該運輸方式迅速、平穩(wěn)，且作業(yè)范圍廣，不受地域影響，可以減少救援階梯和后送時間，在空運后送過程中對傷員實施繼承性治療，極大提高傷員的救治率，是信息化戰(zhàn)爭條件下戰(zhàn)傷后送救治中保證部隊戰(zhàn)斗力的不可替代的重要措施[6-7]。

雖然高度傳染性疾病傷員原則上采用就地醫(yī)療的模式，但在我國衛(wèi)勤醫(yī)療保障能力相對薄弱的西北高原邊境地區(qū)和我國維和部隊駐地，如患有高度傳染性疾病的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員傷情嚴重必須后送至后方醫(yī)院進行救治，空運醫(yī)療后送是必然的選擇。由于運輸工具的特殊性，使得空運醫(yī)療后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的救護操作存在以下局限：1)空運后送過程中機上醫(yī)護人員配備數(shù)量有限，難以達到地面醫(yī)院傳染病控制水平[8]；2)后送飛行過程中由于海拔高度、湍流和氣壓的變化，對患者的病情產(chǎn)生負面影響，此外有些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備不能使用，增加無菌操作的難度[9]；3)由于空間狹小，導(dǎo)致交叉污染的概率增加[10]；4)戰(zhàn)傷傷員傷情類型不同，醫(yī)護人員同時做好傳染病控制和傷員救治的工作難度增大。因此如何在挽救戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員生命的同時做好傳染病控制，是不容忽視的重要問題。

2 高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員空運后送醫(yī)療團隊建設(shè)

2.1 空運后送醫(yī)療團隊人員組成 高度傳染性疾病傷員空運后送醫(yī)療團隊的人員選擇需考慮航空醫(yī)療和傳染病兩個因素，同時還應(yīng)根據(jù)后送機型大小、后送傷病員數(shù)量等因素來確定團隊的組成。正因為如此，國外關(guān)于傳染病患者空運后送醫(yī)療團隊組成的研究報道各異，見表1[11-14]。

美軍自2010 年已建有空中隔離醫(yī)療隊，由陸軍傳染病研究所抽組而成，每個醫(yī)療隊由1 名專科醫(yī)師、1 名注冊護士、4～ 6 名醫(yī)助組成，一次可運送1 名傳染病患者[11]。美國疾病預(yù)防控制中心2014 年對救治西非埃博拉患者過程中受到感染的2 名美國醫(yī)護人員進行2 次醫(yī)療后送，其醫(yī)療團隊包括美國疾控中心派出的專業(yè)防疫人員，以及醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)生各1 名[12]。英國設(shè)有專門的可部署空中隔離隊，并可根據(jù)任務(wù)要求進行編組，隔離隊的常規(guī)配置是12～ 20 人。轉(zhuǎn)運1 例高度傳染性疾病患者時配備12 名人員，包括具有傳染病防控/麻醉專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)護人員、高度傳染性疾病醫(yī)療隊員、空運隔離裝置技術(shù)保障人員、醫(yī)療保障軍官等。當空運高度傳染性疾病患者＞2例時，需視臨床情況增加后送醫(yī)療人員[13]。意大利航空醫(yī)療隔離隊則由2 個小組組成，每個小組由3 名醫(yī)生組成(1 名組長，2 名傳染病和麻醉科專家)和6 名傳染病科護士[14]。

我國航空醫(yī)療救援起步較晚，尚處于發(fā)展階段[15]。依據(jù)民用航空醫(yī)學救援醫(yī)務(wù)人員配置的專家共識，我國航空醫(yī)學救援醫(yī)務(wù)人員配置大致有三種組合：醫(yī)-護組合、醫(yī)-醫(yī)組合和護-護組合[16]。其中，醫(yī)-護組合是最常見的人員配置方式。醫(yī)療人員主要包括院前急救醫(yī)師、急診科醫(yī)師、重癥醫(yī)學醫(yī)師或外科醫(yī)師等，護理人員為具有急危重癥患者照護經(jīng)驗的護士，依據(jù)實際救援情況，可繼續(xù)配置呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或醫(yī)療輔助人員[17]。

我國高度傳染性疾病的空運后送尚未達成共識。結(jié)合民用航空醫(yī)療救援人員配置的相關(guān)建議，再考慮高度傳染性疾病這個因素，同時基于我國大中型醫(yī)療救護飛機平臺以及展開空中醫(yī)療救護操作的需求，人員類型應(yīng)較常規(guī)空運后送醫(yī)療團隊更充足，同時還需控制人員數(shù)量以減少二次傳播的風險，有研究者建議我軍空運隔離醫(yī)療隊編配15～ 20 人，包括1 名衛(wèi)勤參謀，4～ 6 名醫(yī)師(包括感染科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU 醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、頜面外科醫(yī)師、專業(yè)防疫人員等)，9～ 12 名護士(包括急診護士、ICU 護士、感染科護士、外科護士等)，1 名技師，1 名負責機上設(shè)備管理的工程師[8]?？紤]到在空中飛行的機艙里開展工作的環(huán)境與地面不同，除專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗要求外，對空運后送醫(yī)療團隊人員的選擇還必須考慮其身體素質(zhì)和適應(yīng)能力，如患有暈機癥和較嚴重慢性基礎(chǔ)病者必須排除在外[10]。

2.2 空運后送醫(yī)療團隊的培訓與演練 為有效預(yù)防和控制高度傳染性疾病在空運后送人員內(nèi)部的感染事件，應(yīng)針對高度傳染性疾病建立感染專項培訓考核機制，通過培訓讓空運后送醫(yī)療團隊熟悉制度和流程，提高感染防控意識、知識和技能。高度傳染性疾病患者空運后送醫(yī)療團隊的培訓內(nèi)容主要包括：1) 空運后送制度及工作流程，包括傷病員交接與登機、傷病員離機與交接、飛機清潔與消毒等[18]；2)防護知識和技能，個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)的正確使用、地面和飛行中的患者管理以及設(shè)備消毒[11]；3)疾病知識，針對高度傳染性疾病空運后送傷員兼具傳染病和戰(zhàn)創(chuàng)傷多種疾病的特點，醫(yī)療團隊需要加強熟悉流行病學特征、傳播途徑、戰(zhàn)創(chuàng)傷特點、治療方案和護理要求[19]；4)航空醫(yī)學知識和相關(guān)設(shè)備培訓，由于我國目前缺乏空運高度傳染性疾病患者的專業(yè)隊伍，我們需要加強空運后送醫(yī)療團隊的航空醫(yī)學知識培訓以及空中救護、低壓醫(yī)療設(shè)備和傳染病專用設(shè)備的實操培訓[12]。

結(jié)合高度傳染性疾病防控工作模式，空運后送醫(yī)療團隊要根據(jù)工作崗位和工作性質(zhì)分層分級開展專項培訓，按照醫(yī)療人員、護理人員、醫(yī)療保障人員、指揮人員進行培訓與演練[20]。在訓練形式上，可結(jié)合理論研討、經(jīng)驗交流、協(xié)同演練等形式深化培訓內(nèi)容[21]。為了增強培訓效果，熟練工作流程，可采用逐項操作示教、個人防護全流程模擬訓練、工作模式仿真模擬訓練三級遞進式訓練模式[22]。此外，完善空運后送人員管理制度，建立空運后送人員執(zhí)業(yè)準入制度，對相關(guān)人員每年組織執(zhí)業(yè)認證[20]。

關(guān)于醫(yī)療團隊的培訓與演練頻率，有文獻報道美國陸軍傳染病醫(yī)學研究所團隊成員每季度在C-130 飛機進行一次關(guān)于高度傳染性疾病患者空運相關(guān)技能的訓練演習[8]。Gibbs 等[14]報道意大利的航空醫(yī)療隔離小組每隔15 d 接受一次軍事訓練。Nicol 等[13]指出，英國皇家空軍航空醫(yī)學隔離小組每個月召集1 次，就個人防護裝備和用于運輸?shù)幕颊吒綦x器的使用進行再培訓。日本傳染病空運團隊提出，所有運輸團隊成員每個月都需進行設(shè)備模擬、患者護理場景模擬和1 年兩次的靜態(tài)運輸模擬培訓[23]。

3 空運后送團隊醫(yī)護人員個人防護

3.1 常見個人防護裝備 盡管有研究指出，在對高度傳染性疾病患者空運后送期間，如果使用Trexlar航空運輸隔離器(T-ATI)進行治療與護理，工作人員通過外部有手套的袖套、“半套服”與患者對接，不需要穿戴PPE[9]。但對于沒有使用該醫(yī)療隔離裝置的航空運輸，PPE 是保護醫(yī)護人員的重要措施，對隔離防護、降低感染率起著重要作用，可有效降低因暴露導(dǎo)致的高感染率[24]。因此醫(yī)療人員的防護措施應(yīng)貫穿于登機前、登記時、航行中、下機時的全過程。PPE 包括手套、護目鏡、防護面罩、工作帽、口罩、防護服、靴套等，而醫(yī)護人員熟練掌握PPE 的正確穿脫是減少感染的最重要措施[25]。需要注意的是，PPE 佩戴時間過長，可能會引發(fā)醫(yī)護人員的生理和心理痛苦，而且在高海拔地方可能會加重[26]。所以，在高度傳染性疾病傷病員空運后送期間，醫(yī)療團隊PPE 佩戴時間是一個需要重點關(guān)注的問題。

3.2 生化防護裝備 有研究者在研究埃博拉病毒個人防護裝備時建議，選擇正風送風過濾式呼吸器防護效果更好[27]。此類裝備工作時間更長，更換次數(shù)更少，產(chǎn)生的感染性廢物更少，防護效果更好。國外已普遍使用此類呼吸器，如法國空軍運輸機部隊和直升機部隊使用Ephese 專用呼吸器作為個體呼吸防護裝備[28]。美國空軍為了更好地應(yīng)對生化污染環(huán)境中的作戰(zhàn)，已引入機組人員眼睛/呼吸防護系統(tǒng)(aircrew eye respiratory protection，AERP)作為防護工具，該系統(tǒng)由面罩組件、鼓風機和對講單元組成，可用于保護空勤人員免受感染[29]。在飛行過程中，經(jīng)過調(diào)節(jié)的飛機氧氣通過過濾器/歧管組件到達面罩以進行呼吸，而經(jīng)過濾的環(huán)境空氣用于提供面罩除霧功能。AERP 系統(tǒng)大多數(shù)用于軍事飛機，并且所有航空醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下都會定期對其使用進行培訓。

4 空運后送醫(yī)療團隊的心理健康保障

直接接觸高度傳染性疾病患者的醫(yī)療人員在工作期間心理壓力較大，主要表現(xiàn)在心率加快和疲乏[30]。有研究顯示，面對高度傳染性疾病時醫(yī)務(wù)人員的主要問題在于對感染的恐懼，特別是對于后送高度傳染性疾病傷病員的空運醫(yī)療后送團隊，其長時間處于與高度傳染性疾病傷病員密切接觸的密閉環(huán)境內(nèi)，且由于機艙環(huán)境的特殊性，其承受的心理壓力較大，如何做好團隊的心理工作，對于團隊的建設(shè)也具有極其重要的作用[31-32]。我國目前對醫(yī)療團隊人員的心理干預(yù)研究還處于探索階段，有待形成完善的心理健康保障制度體系[33]。

4.1 空運后送醫(yī)療團隊心理訓練 減少醫(yī)療人員對被感染的恐懼，增強其心理承受能力，最重要的是增強高度傳染性疾病相關(guān)理論知識的學習，如掌握新冠肺炎防治及診療相關(guān)理論、學習國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案等，掌握自我防護相關(guān)理論知識，把未知因素變?yōu)榭煽匾蛩兀朔?jīng)驗不足帶來的心理緊張，減輕心理壓力[34]。同時醫(yī)務(wù)人員需要從可靠的來源及時獲取新發(fā)傳染病的相關(guān)信息，快速補充相應(yīng)醫(yī)療應(yīng)對知識，這也是有效調(diào)動積極心理防衛(wèi)機制的干預(yù)措施[35-36]。在模擬訓練的過程中，進行應(yīng)激免疫訓練，鼓勵醫(yī)務(wù)人員接納負面情緒，學習心理調(diào)適技巧[37]。

4.2 空運后送醫(yī)療團隊心理干預(yù) 無論是醫(yī)療后送中還是完成醫(yī)療后送任務(wù)后都要注重醫(yī)護人員的心理干預(yù)。有文獻指出高高度傳染性疾病醫(yī)療團隊應(yīng)納入精神科醫(yī)生和護士，可以幫助隊員增加心理彈性，積極調(diào)動機體保護性資源，避免出現(xiàn)心理危機[33]。建立多層級的心理支持網(wǎng)絡(luò)，每班次及病區(qū)都設(shè)立心理健康負責人，可以及時觀察隊員的心理狀態(tài)，特別關(guān)注女性、工齡＞20 年的群體，注重發(fā)現(xiàn)潛在的心理問題，可有效全方面地疏導(dǎo)隊員心理問題[38-39]。

5 結(jié)語

我國民用和軍用空運后送醫(yī)療尚處于發(fā)展階段，要求更高度傳染性疾病空運后送醫(yī)療團隊建設(shè)幾乎處于空白階段。高度傳染性疾病傷員空運后送醫(yī)療團隊的建設(shè)迫切需要專業(yè)的規(guī)范或指南來指導(dǎo)，而規(guī)范或指南的制定，需要在醫(yī)療團隊實際組建過程中不斷摸索總結(jié)。我軍應(yīng)在前期經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，著手組建高度傳染性疾病空運后送醫(yī)療團隊，從實踐中總結(jié)探索我國高高度傳染性疾病空運后送醫(yī)療團隊的建設(shè)模式，不斷提高我軍衛(wèi)勤保障能力。