安萌，吳鵬，白鵬，林香春

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206

結(jié)腸潰瘍?yōu)橄瞥Ｒ娂膊?，病因包括感染、免疫、藥物、腫瘤等。部分病例病因鑒別困難。因糞便培養(yǎng)陽性率有限，感染致結(jié)腸潰瘍的病原學(xué)常難以明確。本例患者為免疫功能低下老年人，表現(xiàn)為血便、關(guān)節(jié)囊腫合并感染，腸鏡可見結(jié)腸潰瘍，最終通過血高通量檢測(cè)明確為豚鼠氣單胞菌感染，抗感染后好轉(zhuǎn)。本病例提示臨床醫(yī)生懷疑結(jié)腸潰瘍?yōu)楦腥舅聲r(shí)，除沙門菌、志賀菌、大腸埃希菌外，應(yīng)考慮到豚鼠氣單胞菌可能，可采用高通量檢測(cè)方式進(jìn)一步明確病原。

1 病例資料 患者86 歲，男性，主因“腹瀉1 個(gè)月，便血2 周”于2021 年10 月8 日收住我院?；颊? 個(gè)月前無誘因腹瀉，7～ 8 次/d，黃色糊狀便或水樣便，每次量30～ 50 mL。無發(fā)熱、惡心、嘔吐。外院糞常規(guī)示黃色稀糊便，隱血陽性，未見白細(xì)胞，紅細(xì)胞1 個(gè)/HPF。腹部CT 平掃示結(jié)腸肝曲腸壁增厚，予中藥治療效果欠佳。2 周前患者排暗紅色血便，每次量50～ 80 mL，6～ 7 次/d，無明顯腹痛，無頭暈、心悸、黑曚，無發(fā)熱、嘔血。體質(zhì)量近1 個(gè)月下降5 kg。曾予厄他培南抗感染5 d，效果欠佳收治我科。既往：糖尿病，膀胱癌術(shù)后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，高血壓病，慢性腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病。有吸煙和飲酒史。入院查體：體溫36.2℃，心率100/min，心律齊，血壓142/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神弱，雙肺呼吸音減低；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音6 次/min。右手第3 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第5 近段指間關(guān)節(jié)局部皮下囊腫，有觸痛?；?yàn)示快速C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 154 mg/L↑，白細(xì)胞12.72 × 109/L↑，中性粒細(xì)胞10.5 × 109/L↑，血紅蛋白75 g/L↓(正細(xì)胞正色素貧血)，血小板正常。白蛋白28.8 g/L↓，D-二聚體442 ng/mL↑。余凝血、肝功能均正常。便常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞8 個(gè)/HPF。降鈣素原0.58 ng/mL。糞便細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌、難辨梭菌毒素及抗原檢測(cè)均無異常。TSPOT.TB、血CMV-DNA、CMV-IgM 抗體、EBVDNA、EBV-IgM 抗體、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)陰性。CD3+CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)0.18 × 109/L↓。腹部血管超聲：動(dòng)脈粥樣硬化，腸系膜下動(dòng)脈起始段輕度狹窄。胸腹盆CT 增強(qiáng)：結(jié)腸彌漫性增厚，管腔狹窄，所見腸系膜血管無明顯狹窄。腸鏡(圖1)：全結(jié)直腸腸黏膜彌漫充血水腫，血管紋理模糊，接觸易出血，表面較多黏液、膿性分泌物附著，可見散在不規(guī)則糜爛。直腸距肛門15 cm 以下病變較重，多發(fā)不規(guī)則潰瘍，較大者環(huán)1/2 周，部分潰瘍深鑿樣，表面覆白苔或黃白苔。病理提示黏膜急慢性炎，可見隱窩炎、隱窩變形；特殊染色CMV(-)，EBV-EBER(-)。補(bǔ)充查ANA、抗dsDNA、抗ENA 譜、ANCA、補(bǔ)體等均無異常。住院期間患者右手第3 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第5 近段指間關(guān)節(jié)皮下囊腫內(nèi)積液由透明逐漸變?yōu)榘咨珳啙崮撘?，囊腫表皮完整無破潰。進(jìn)一步穿刺液培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)。住院期間監(jiān)測(cè)患者體溫均正常，無休克，曾有Ⅱ型呼吸衰竭，胸片提示雙肺紋理略重。治療方面：予腸外營(yíng)養(yǎng)、亞胺培南西司他汀抗感染、輸血等支持，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患者血便逐漸緩慢減少?；颊叽嬖诮Y(jié)腸潰瘍、關(guān)節(jié)局部囊腫伴感染，外送血高通量基因檢測(cè)提示豚鼠氣單孢菌。繼續(xù)亞胺培南西司他汀抗感染2 周，患者血便消失，抗生素降級(jí)為頭孢他啶和甲硝唑，但用藥2 d，患者血便反復(fù)，再次予原方案抗感染，患者血便消失。復(fù)查便隱血陰性，紅白細(xì)胞消失?？焖貱RP 21 mg/L；血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常。復(fù)查腸鏡原直腸潰瘍較前變小有愈合，表面覆潔凈白苔；結(jié)腸膿性分泌物消失，糜爛愈合，結(jié)腸黏膜略粗糙，血管紋理清晰，可見多發(fā)指樣、半球樣息肉樣隆起，腸腔無狹窄。整體病變較前好轉(zhuǎn)(圖2)?；颊咧饾u恢復(fù)正常飲食，大便1 次/d，無血便，于2021 年11 月15 日好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腸鏡檢查圖片(2021 年10 月12 日)：A、B、C 分別為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸，可見結(jié)腸黏膜水腫，較多膿性分泌物，散在糜爛；D 為直腸潰瘍(箭頭)

圖2 腸鏡檢查圖片(2021 年11 月12 日，抗感染治療后)：A、B、C 分別為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸，膿性分泌物消失，黏膜水腫好轉(zhuǎn)，糜爛愈合；D 為直腸潰瘍較前變淺愈合(箭頭)

2 討論 結(jié)腸潰瘍?yōu)橄瞥Ｒ娂膊?，臨床表現(xiàn)為腹瀉、血便、黏液便、腹痛、發(fā)熱等。病因包括感染、腫瘤、缺血、免疫病、藥物等。不同疾病所致結(jié)腸潰瘍的好發(fā)部位、形態(tài)各有特點(diǎn)。臨床常有潰瘍形態(tài)不典型者，鑒別困難。分析我院病例：老年男性，基礎(chǔ)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，腹瀉及便血病史不足6 周，腸鏡可見結(jié)直腸彌漫水腫、充血，散在不規(guī)則糜爛及潰瘍，以直腸病變?yōu)橹?。結(jié)腸潰瘍病因：1) 首先應(yīng)考慮感染，患者高齡，合并糖尿病等，CD3+CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，提示存在免疫缺陷?；颊咂胀ū闩囵B(yǎng)雖未見異常，但血高通量基因檢測(cè)可見豚鼠氣單胞菌，提示豚鼠氣單胞菌菌血癥明確。豚鼠氣單胞菌來源多為胃腸道，經(jīng)抗感染治療，患者關(guān)節(jié)囊腫化膿性感染及腸道癥狀均緩解，提示感染明確。2) 缺血性結(jié)腸炎：好發(fā)部位為“分水嶺”區(qū)域，如結(jié)腸脾曲、直乙狀結(jié)腸交界?；颊哂袆?dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，在腹瀉基礎(chǔ)上出現(xiàn)血便，需警惕缺血性結(jié)腸炎可能。但患者腸道病變?yōu)槿Y(jié)腸彌漫分布，膿性分泌物較多，直腸病變?yōu)橹?，不支持典型缺血性結(jié)腸炎。3)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腸道受累：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可合并血管炎，以中動(dòng)脈炎常見，小腸易受累，其次為結(jié)腸分水嶺區(qū)域，臨床表現(xiàn)為顯著餐后腹痛?；颊卟∽兎秶鸀槿Y(jié)腸，直腸為著，非典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血管炎區(qū)域，不支持。4)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)：IBD 未定型可表現(xiàn)為全結(jié)腸彌漫性炎癥性病變、局部深鑿樣潰瘍。IBD 易合并感染，但僅抗感染臨床癥狀往往難以完全緩解，有反復(fù)復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。對(duì)于病史較短者診斷IBD 前首先需除外感染?；颊呓?jīng)單純抗感染，便隱血轉(zhuǎn)陰，腸鏡下炎癥及潰瘍有好轉(zhuǎn)，IBD 證據(jù)不足。

豚鼠氣單胞菌屬氣單胞菌科，革蘭陰性桿菌，兼性厭氧菌，生長(zhǎng)于水系中，可引起人畜共患病。人群中豚鼠氣單胞菌為條件致病菌，致病力較弱，感染易發(fā)生在免疫功能缺陷的患者中，可引起腸內(nèi)及腸外感染?？山?jīng)口及傷口直接接觸感染。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)提示豚鼠氣單胞菌引起腸內(nèi)感染以急性水樣瀉為主要表現(xiàn)[1-2]。查閱文獻(xiàn)尚無豚鼠氣單胞菌導(dǎo)致結(jié)腸潰瘍的病例報(bào)道。氣單胞菌腸外感染包括傷口感染、蜂窩織炎、血流感染、膽道感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、腹膜炎及肝膿腫[3]。該細(xì)菌在常見實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)基中，生長(zhǎng)良好，對(duì)頭孢呋辛和頭孢曲松耐藥率超過50%[4]；對(duì)阿米卡星、亞胺培南西司他丁、呋喃妥因的耐藥率較低，對(duì)頭孢唑林、氨芐西林舒巴坦耐藥率較高，均＞90%[5]。文獻(xiàn)中有對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南、替加環(huán)素耐藥的菌株報(bào)道[6]。

結(jié)合文獻(xiàn)，推測(cè)患者感染經(jīng)過，患者以急性水樣瀉起病，符合豚鼠氣單胞菌感染的最常見臨床癥狀。因存在免疫低下，細(xì)菌在腸道內(nèi)大量繁殖，在毒素等致病因子作用下?lián)p傷腸黏膜，引起結(jié)直腸潰瘍、腸道屏障功能受損。豚鼠氣單胞菌由破損的腸道黏膜入血，引起菌血癥?；颊咴诟篂a后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫化膿，但局部皮膚完整無破潰，皮膚表面的致病菌一般難以通過完整的皮膚屏障。血液中的豚鼠氣單胞菌可附于囊腫內(nèi)，引起化膿性感染。經(jīng)積極抗感染治療，患者臨床癥狀緩解，便隱血陰性，復(fù)查腸鏡病變較前有改善，關(guān)節(jié)囊腫化膿治愈?；颊弑闩囵B(yǎng)及膿液培養(yǎng)無陽性結(jié)果，分析原因可能與抗生素使用有關(guān)。

本病例為血高通量測(cè)序確診，高通量測(cè)序是采用PCR 技術(shù)擴(kuò)增微生物中具有特異性的基因序列，測(cè)序結(jié)果再與指定的數(shù)據(jù)庫(kù)去比對(duì)，最終得到微生物的種屬信息。其不依賴培養(yǎng)，對(duì)常見病原微生物檢驗(yàn)陰性、經(jīng)驗(yàn)治療失敗、不明原因的危急重感染的病原學(xué)診斷以及新發(fā)突發(fā)傳染病的病原體發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特價(jià)值[7]。

本病例提示臨床醫(yī)生，對(duì)結(jié)腸潰瘍懷疑為感染所致、傳統(tǒng)病原培養(yǎng)陰性、抗感染治療反應(yīng)較緩慢者，可采用高通量檢測(cè)方式進(jìn)一步明確病原，指導(dǎo)治療。