賈含雪 洪時(shí)清 江凌圳

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

2 金華市金東區(qū)中醫(yī)院 浙江金華 321031

3 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江杭州 310007

金華黃氏傷科起源于清末，興盛于20 世紀(jì)50～70年代，迄今傳至4代，除了家傳，還通過(guò)師徒授受的方式傳承。黃氏傷科的學(xué)術(shù)淵源可追溯至少林、武當(dāng)學(xué)派和薛己學(xué)派，下可尋根近代的西醫(yī)骨傷學(xué)。黃乃聰（1909—1971 年）作為黃氏傷科的創(chuàng)始人，上承姜少庭、鄭克榮的傷科精髓。1945 年，黃乃聰在金華凈渠頭開設(shè)骨傷科診所，開始懸壺濟(jì)世，聲名鵲起，黃氏傷科由此而生。在20 世紀(jì)中期，金華黃氏傷科、嘉興羅氏傷科、寧波陸氏傷科，并稱為浙江省中醫(yī)骨傷的三大流派。經(jīng)過(guò)幾代人的不斷實(shí)踐和總結(jié)，黃氏傷科逐步形成了獨(dú)特的中醫(yī)正骨經(jīng)驗(yàn)和用藥理念。根據(jù)浙派中醫(yī)臨床?？屏髋烧{(diào)查的要求，筆者走訪了黃乃聰?shù)牡茏?，將黃氏傷科的臨床特色介紹如下。

1 正骨經(jīng)驗(yàn)

1.1 正骨手法：對(duì)骨折、脫臼病人的整復(fù)過(guò)程，黃乃聰將其特點(diǎn)概括為“穩(wěn)，準(zhǔn)，狠”三字[1]。黃老認(rèn)為手法整復(fù)是骨傷科治病療傷最基本的要求，須經(jīng)過(guò)多次的臨床實(shí)踐才能得心應(yīng)手。黃老非常重視對(duì)西醫(yī)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)掌握，所謂穩(wěn)，即醫(yī)者在施用手法之前，對(duì)患者損傷處進(jìn)行仔細(xì)的診察、檢查，充分熟悉患者的病情。準(zhǔn)即通過(guò)觸摸能夠?qū)钦酆兔撐晃灰频姆较蚝统潭?、軟組織的傷勢(shì)有精準(zhǔn)的了解，再施用恰當(dāng)?shù)恼麖?fù)手法進(jìn)行診療，為治療做準(zhǔn)備。狠即強(qiáng)調(diào)在正骨手法復(fù)位中做到輕巧靈活、剛?cè)岵⑦M(jìn)，達(dá)到“手法驟施人不覺”的境地，還沒等患者反應(yīng)過(guò)來(lái)就已將骨折整復(fù)完畢。黃老認(rèn)為對(duì)骨折嚴(yán)重者（即錯(cuò)位多，畸形大），宜用多次矯正法。黃氏傷科以《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》中“摸、接、端、提、按摩、推拿”的整復(fù)手法為要旨，強(qiáng)調(diào)操作時(shí)應(yīng)“穩(wěn)勁靈活”。臨證應(yīng)用時(shí)，諸法合參，隨機(jī)應(yīng)變。同時(shí)，提出腰肋之間的骨折容易漏診或誤診，此時(shí)需施以衍澤法和收縮法進(jìn)行摸診。另外，黃老勇于創(chuàng)新，對(duì)陳舊性的骨折脫位采用先熏洗搖蕩患者關(guān)節(jié)后復(fù)位的方式，使粘連組織剝離，治療后均能達(dá)到功能恢復(fù)的療效。

1.2 外固定：《肘后備急方》曰“地黃爛搗熬之，以裹傷處，以竹編夾裹，令遍縛，令勿動(dòng)，勿令轉(zhuǎn)動(dòng)，一日可十易，三日差”，說(shuō)明夾板固定是治療骨折的重要環(huán)節(jié)。在包扎固定的過(guò)程中，黃老強(qiáng)調(diào)“三讓四追”，遵循“七上八落”的規(guī)律；固定選用取材方便、可塑性強(qiáng)、通風(fēng)透氣、輕巧靈便、質(zhì)地良好的材料，并制作各種型號(hào)的小夾板和外套，以作固定四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷之用。此外，還特別注重肘關(guān)節(jié)的治療過(guò)程中“收放法”的使用。

1.2.1 七上八落：黃老認(rèn)為人體在骨折之前多無(wú)陰陽(yáng)偏倚的病理變化，而骨折后人體的陰陽(yáng)平衡則會(huì)被破壞。骨折后的前七天，由于失血或者瘀血漸生，導(dǎo)致血虛發(fā)熱、陰虛火旺，出現(xiàn)陽(yáng)氣偏盛、相火亢進(jìn)的證候。而骨折后的第八天開始，肢體腫脹漸消，瘀痛日減，諸癥緩和，呈現(xiàn)出屬陰的病理變化[2]。

黃老將病勢(shì)日重的骨折瘀腫增加期與病勢(shì)日衰的瘀腫消退期，簡(jiǎn)潔概括為“七上八落”，其中骨傷之后七天之內(nèi)腫脹逐日加重的為七上，到八天之后腫脹開始消退為八落。在骨折瘀腫增加這七天內(nèi)使用大量活血化瘀、消腫止痛藥只能緩解癥狀，不能完全消除。而八天左右之后，進(jìn)入骨折瘀腫消退期時(shí)，使用同樣的藥物，常規(guī)的用量，病情卻能迅速好轉(zhuǎn)，癥狀可以得到根本改善。

此外，黃老的用藥也運(yùn)用“七上八落”的規(guī)律，遵循因勢(shì)利導(dǎo)的原則，配合四季時(shí)令陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化靈活用藥。

1.2.2 三讓四追：按照“七上八落”之病理，黃老在骨折早期采用先松后緊的小夾板矯正固定法，即“三讓四追”。具體如下。

所謂三讓，亦稱三翻，即在骨折瘀腫增加期，對(duì)骨折患者外敷接骨軟膏（該膏藥由16味主藥組成，分為四個(gè)層次：四猛將：生川烏、生草烏、生南星、生半夏各15g；四清涼：生蒲黃15g，生大黃12g，生黃梔、生黃柏各18g；四辛開：豬牙皂18g，生白附、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活各12g；四香竄：廣木香、丁香各12g,乳香、沒藥各15g，麝香0.9g），同時(shí)施用摸接端提、按摩推拿的矯正術(shù)，接著予以包扎固定。固定需每二三天重新綁扎一次，綁扎時(shí)適度寬松扎帶，以防骨折局部腫脹增加而造成軟組織的壓迫、潰瘍或壞死，促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)氣血的暢達(dá)。在這一階段，共需換藥和矯正包扎三次。

所謂四追，也叫四復(fù)，即骨折進(jìn)入瘀腫衰退期，固定需隔四五天重新綁扎一次，但此時(shí)需改用緊迫法進(jìn)行包扎固定，每次按腫勢(shì)消減程度來(lái)束緊扎帶，乘瘀腫消退時(shí)追擊。在此期間，共需換藥和矯正包扎四次。另外，乘斷骨長(zhǎng)新之際，外敷改用接骨萬(wàn)應(yīng)膏（該膏藥兩方合用。甲方：細(xì)生地、蘇子、桃仁各90g，玄參、生梔子、木鱉子、生香附、五加皮、延胡索、青皮、陳皮、地鱉蟲各60g，白芥子、桂枝、骨碎補(bǔ)、荊芥各45g，生麻黃30g，桑節(jié)、松節(jié)各250g。乙方：當(dāng)歸、香白芷各25g，生川烏、生草烏、赤芍、白芍各15g，生南星、生半夏、乳香、沒藥各18g，細(xì)辛、薄荷、肉桂、生白附、川連、川芎各12g，樟冰60g，生大黃20g，原麝香2.5g）緊貼于斷骨處[2]。

黃氏傷科此法體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷學(xué)因勢(shì)利導(dǎo)、辨證論治的觀念，與西醫(yī)采用石膏一次成形固定迥然不同，具有明顯的優(yōu)越性。通過(guò)三讓四追固定處理以后，骨折大都可痊愈，此后及時(shí)隨癥論治，進(jìn)服藥劑。

1.2.3 肘關(guān)節(jié)“收放法”：所謂收放法即隨患者肘部傷勢(shì)、病程來(lái)個(gè)性化調(diào)節(jié)懸吊繃帶長(zhǎng)度，達(dá)到患肘固定與活動(dòng)統(tǒng)一的目的，這正是中醫(yī)動(dòng)靜結(jié)合思想理念的體現(xiàn)。與西醫(yī)僅用石膏外固定相比，這種靈活的治療方式不僅可以避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的產(chǎn)生，而且可使骨折處的氣血流通，利于骨痂形成及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在兒童中受益廣泛。

1.3 練功活動(dòng)：王冰在注解《內(nèi)經(jīng)》時(shí)說(shuō)“導(dǎo)引，謂搖筋骨、動(dòng)肢節(jié)以利氣血也”，說(shuō)明了練功療法對(duì)骨傷疾病的重要性。對(duì)于骨折脫位、傷筋等病癥的治療，黃老一貫主張“動(dòng)靜結(jié)合”，極為重視骨折早期的練功療治和功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)等情況，針對(duì)性地進(jìn)行有利于氣血流暢的各種活動(dòng)。具體臨證時(shí)，黃老一方面提倡運(yùn)用夾板將骨折斷端固定，另一方面指導(dǎo)病人在相鄰關(guān)節(jié)進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能活動(dòng)。黃老認(rèn)為練功能推動(dòng)氣血循行，加速去瘀生新，促進(jìn)骨折愈合，筋骨功能恢復(fù)；在治療骨折病人后期拆除外固定后，用辛溫的中草藥煎湯乘溫?zé)嵬庀椿继帲瑫r(shí)進(jìn)行功能鍛煉，可達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)利筋骨的作用。

2 用藥特點(diǎn)

首先，黃老認(rèn)為損傷用藥，應(yīng)先細(xì)微辨別病情，然后審慎用藥。黃氏傷科用藥主要采用按病程三期辨證的先后用藥法、按部位論治的上下法用藥、因時(shí)施治法，以及左右論辨證用藥。在用藥臨證之際，需做到“五勿”，即勿好奇、勿固執(zhí)、勿拘泥不變、勿輕妄亂投、勿遲速草率。其次，黃老認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)熟記掌握七方、十劑之原理，便于遣方用藥。對(duì)于傷損之癥，先要審以虛實(shí)，后施以補(bǔ)瀉。最后，黃老認(rèn)為傷損實(shí)病者，忌投補(bǔ)益之品，當(dāng)用宣表通瀉之品，使凝滯之氣血行，行則營(yíng)衛(wèi)通達(dá)，達(dá)則痛減，瘀腫消退。反之，傷損虛脫者，不可瀉之，宜投以補(bǔ)益潤(rùn)燥之品。

2.1 先后用藥：黃老運(yùn)用整體觀念，將損傷分為早、中、后三期，遵從“破、通、補(bǔ)”的三期治療原則。全程注重顧護(hù)后天之本脾胃，慎用有損脾胃的藥物。

初期，肢體損傷后瘀血漸生，不通則痛，用藥以破為主。先治凝滯之氣血，活血化瘀，使血脈通暢流利。加之新傷病人易患風(fēng)寒，故宜用發(fā)散藥，表散外襲之風(fēng)邪。再者蓄血可引起瘀血攻心，治宜護(hù)心安神。故初期總投破瘀行氣、護(hù)心清肺、祛風(fēng)利濕之劑。中期，尚有瘀血泛注，氣血不和，仍應(yīng)以祛瘀生新為主。繼投適當(dāng)?shù)男ㄖ?，使氣血更能順利暢行，行則氣血自可暢通，而后無(wú)礙病自愈。后期，損傷日久，傷氣傷血，造成筋骨氣血虛弱、筋消肉損，故用藥以補(bǔ)為用。補(bǔ)益之劑可隨證變化，總不離補(bǔ)養(yǎng)肝腎，所謂筋骨內(nèi)合肝腎，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，筋骨互養(yǎng)。補(bǔ)益之藥能使氣血旺盛，盛則精滿腎堅(jiān)，筋健肌壯，皮毛潤(rùn)澤。其中骨折之癥，尤注重養(yǎng)肝柔肝，益精補(bǔ)腎。另外，三期辨證用藥無(wú)絕對(duì)的界限，具體臨證時(shí)各期可交錯(cuò)互參，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行相應(yīng)的綜合施治。

2.2 因時(shí)用藥：因時(shí)制宜為中醫(yī)學(xué)重要的治療原則，因時(shí)用藥指的是在辨證施治中結(jié)合時(shí)令節(jié)氣的變化來(lái)選擇或增減藥物?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》提出“用熱遠(yuǎn)熱，用溫遠(yuǎn)溫，用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼”，說(shuō)明在治療疾病時(shí)，需順應(yīng)天時(shí)的特點(diǎn)，做到天人合一。黃老主張?jiān)谂R證時(shí)，需根據(jù)時(shí)令節(jié)氣的變化來(lái)制定相應(yīng)的治法與方藥。他提出春季氣溫，陽(yáng)氣升發(fā)，肝旺脾虛，中氣不行，宜用參蘇飲加減；夏季暑濕困阻脾胃，中焦氣機(jī)升降失常，宜用平胃散加減；秋季天氣涼燥，易奪津傷陰，宜用四物湯加減；冬季氣候寒冷，人體陽(yáng)氣內(nèi)斂，機(jī)體不能抗邪于外，宜用五積散加減。此外，黃氏在所使用的外用傷藥膏、傷藥水所組成的藥物中，也強(qiáng)調(diào)按四季時(shí)令變化配制。

2.3 上下用藥：上下用藥法即黃老治傷提出的“上宣肺氣，下通腑氣”之說(shuō)。上者為肺，下為大腸。黃老認(rèn)為肺主一身之氣，肺氣通達(dá)則人體全身氣機(jī)運(yùn)行正常。氣為血之帥，氣行則血行。損傷者氣必受損，氣血有損而凝滯，故用藥可從調(diào)理肺氣入手。同時(shí)，肺受邪就發(fā)肺熱，故又提出治上者，宜先清其肺。而肺與大腸相表里，故傷下者宜先瀉大腸之熱。

2.4 左右論辨證用藥：黃老提出了損傷時(shí)如何通過(guò)外在表現(xiàn)來(lái)辨別病在肺還是肝。受傷吐血者，若血色黑，則左受傷屬肝；血色鮮艷，則右受傷屬肺。而受傷無(wú)吐血者，則觀察眼珠。其傷在左屬肝者，為烏珠色；其傷在右屬肺者，為白珠色兼紅大。同時(shí)，黃老強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)左右不是決然分開，而應(yīng)左右相兼，并而治之。

3 分部而治

治療內(nèi)傷時(shí)，黃老主張分部而治，即對(duì)嚴(yán)重內(nèi)傷者要注重部位的辨證論治。臨證時(shí)四診八綱與觸摸法相輔相成進(jìn)行診斷，做到隨癥治療，針對(duì)用藥。黃老將傷者部位按頭、胸、腹分部位進(jìn)行辨證論治，然后根據(jù)中醫(yī)理論再分為表里陰陽(yáng)。對(duì)于頭傷者，黃老強(qiáng)調(diào)需先測(cè)知傷者知覺與反應(yīng)，服以祛瘀開竅、理氣鎮(zhèn)靜之劑。對(duì)于胸部?jī)?nèi)傷，一般多涉及肺、肝、脾出血，臨證時(shí)需審證果決，分清何臟出血，繼以祛瘀降逆為主治。對(duì)于腹部?jī)?nèi)傷拒按，臥不倒，坐不安，立不直者，則從破瘀行氣泄下論治。

4 其他疾病

4.1 破傷風(fēng)：黃老對(duì)醫(yī)治破傷風(fēng)頗有心得。強(qiáng)調(diào)治療破傷風(fēng)時(shí)診斷需果決，醫(yī)治要快速，用藥宜對(duì)癥，劑量應(yīng)充足，藥性宜峻猛，辨證論治。治法一以“祛風(fēng)通絡(luò)大表大透，使頭汗淋漓及五心汗?jié)駷槎龋粢蚤_竅熄風(fēng)，豁痰利氣，益氣增液”，二以“疏泄為主，滋陰養(yǎng)血為佐”，兩法一增其利，一除其害，則形體不損，正氣不竭，病毒自弱[1]。在破傷風(fēng)轉(zhuǎn)變過(guò)程中，更要究其病因，追測(cè)藥效。此外，黃老開創(chuàng)的破傷風(fēng)二劑療法：“羚羊犀角各八分，三錢蜈蚣八錢蛻，七錢僵蠶三錢蝎，防風(fēng)白附制南星，麻黃細(xì)辛加蔥白，歸地天麻與鉤藤，麥冬玄參各四錢”，在臨床治療中療效顯著。

4.2 氣性壞疽：氣性壞疽病情兇險(xiǎn)，陰血津液匱乏，易發(fā)生變證。因此，認(rèn)真嚴(yán)格的中西醫(yī)治療顯得尤為重要。黃老認(rèn)為氣性壞疽為邪毒內(nèi)陷、耗氣傷陰的危急重癥。外治強(qiáng)調(diào)徹底清潔創(chuàng)口，排其敗血，達(dá)到藥液能進(jìn)的程度，并及時(shí)防止大出血。創(chuàng)口處散敷加味七龍散粉劑，周圍血腫部分用五黃散煎劑沖洗。內(nèi)治投以活血消腫、養(yǎng)血生津、解毒通便之劑。

4.3 閃挫內(nèi)損：閃挫內(nèi)損者，俗稱“鬼箭風(fēng)”，從表到里，其皮肉筋骨、經(jīng)絡(luò)臟腑均無(wú)明顯的損害征象。輕者一般如常人，重者則痛苦難忍，坐立不安。黃老認(rèn)為這是半表半里之證，特殊性在于雖有病痛之實(shí)，而無(wú)癥象之因。多從調(diào)和營(yíng)血、理氣通絡(luò)、降逆化滯、平肝益腎論治，兼予鎮(zhèn)靜之藥。處以基本方：當(dāng)歸、大小茴香、酒延胡索、酒洗大腹皮各二至四錢，酒白芍、生鱉甲、炒橘核、杜仲各三至五錢，佛手片、柴胡各一至三錢，朱砂拌麥冬（簡(jiǎn)稱朱麥冬）二至五錢，青皮二至三錢，雙鉤藤三至八錢，升麻四分至一錢五分。以上方劑煎服后，隔五至十五分鐘，吞服沉香細(xì)末六分至二錢[3]。