倪 杰 綜述，李 琴 審校

(1.泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300；2.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由不斷增殖生長的平滑肌細胞及結(jié)締組織組成。肌瘤多無或很少有臨床癥狀，故臨床報道的發(fā)病率遠低于肌瘤真實發(fā)生率。育齡期婦女的患病率可達25%，而根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上[1]。根據(jù)肌瘤與子宮漿膜層、肌層、內(nèi)膜的位置關(guān)系，可將子宮肌瘤分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤3種類型，黏膜下肌瘤發(fā)生率最低，約占子宮肌瘤總發(fā)病率的5.5%～16.6%。黏膜下肌瘤最常發(fā)生于30～50歲女性，會出現(xiàn)疼痛、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增加、貧血、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴重臨床癥狀。近期的研究顯示，黏膜下肌瘤有年輕化趨勢[2]，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可進一步減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者的生活質(zhì)量，滿足患者的生育需求。超聲技術(shù)具有檢查方式多樣、時間段、費用低、創(chuàng)傷小、可重復高、可現(xiàn)場得到結(jié)果等特點，已成為臨床中最常用的檢查方式，尤其在婦科疾病的診斷過程中具有獨特的優(yōu)勢。本文主要探討不同影像學檢查方法的優(yōu)勢及缺陷，并分析其在臨床工作中的應用價值。

1 發(fā)病機制

目前，子宮肌瘤發(fā)病的確切病因尚不明確。子宮肌瘤好發(fā)于育齡期婦女，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，在40歲左右達到高峰，青春期前少見且絕經(jīng)后逐漸萎縮或消失，提示其可能與女性性激素關(guān)系密切。月經(jīng)初潮年齡及胎次也是子宮肌瘤發(fā)生的危險因素，初潮年齡越小發(fā)病率越高，正常分娩次數(shù)越多發(fā)病率越低，這可能與暴露于性激素的水平有關(guān)，但確切原因尚不清楚[3]。青春期前接觸環(huán)境雌激素可導致子宮發(fā)育重編程，這些環(huán)境雌激素也稱為雌激素樣內(nèi)分泌干擾物(EEDC)，可以通過結(jié)合激素受體或改變激素合成、代謝來改變內(nèi)分泌系統(tǒng)，導致女孩初潮年齡過早。研究顯示，肥胖、飲食、運動量少、吸煙等不良習慣會提高子宮肌瘤的發(fā)生率。生物化學研究認為，肌瘤組織對雌激素的敏感度比正常子宮肌層高，且在黃體期表現(xiàn)出雌激素調(diào)節(jié)基因的增加。孕酮對正常子宮肌層具有抑制生長作用，但在肌瘤組織內(nèi)，可以促進細胞有絲分裂并刺激肌瘤的生長[4]。細胞遺傳學研究顯示，40%～50%的子宮肌瘤存在細胞遺傳學異常，最常見的是12號染色體發(fā)生易位[5]。除此之外，微小mRNA的表達失調(diào)、傳導通路的異常、生長因子的過度表達都會促進子宮肌瘤的形成。分子生物學研究提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆平滑肌細胞組成。

2 臨床表現(xiàn)

有研究統(tǒng)計，高達77%的女性在其一生中會發(fā)生子宮肌瘤，其中約有15%～30%的患者具有明顯臨床癥狀，包括盆腔不適、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、貧血、尿失禁、反復流產(chǎn)、早產(chǎn)及不孕癥[5-6]。目前認為，子宮肌瘤的位置大大影響著患者的臨床癥狀[3]。黏膜下肌瘤較大程度地影響子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與功能，在臨床中更容易出現(xiàn)月經(jīng)過多、干擾生育，甚至會出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良后果。有證據(jù)表明，黏膜下肌瘤與鄰近子宮內(nèi)膜細胞的相互干擾可導致子宮內(nèi)膜的容受性降低和胚胎植入不良，降低著床率、妊娠率及分娩率[7]。此外，還有人認為子宮黏膜下肌瘤可破壞子宮正常的蠕動和收縮，阻礙精子到達輸卵管，阻礙胚胎從輸卵管進入子宮植入，還可使子宮收縮力增加，導致流產(chǎn)及早產(chǎn)[8]。較大的黏膜下肌瘤可導致鄰近器官受壓，出現(xiàn)疼痛、尿路癥狀、便秘等癥狀。帶蒂的黏膜下肌瘤在宮腔內(nèi)被視為異物引發(fā)子宮的收縮，并在重力的作用下不斷被擠壓，可突入宮頸口或陰道內(nèi)，長期脫出的肌瘤可發(fā)生壞死或感染，導致疼痛、流膿，嚴重危害女性的身體健康，增加其心理負擔。

3 超聲對子宮黏膜下肌瘤的診斷

3.1經(jīng)腹部二維超聲檢查 經(jīng)腹部超聲檢查需要被檢查者適當?shù)某溆螂祝谳^低頻率的超聲波下可以較準確診斷較大黏膜下肌瘤的大小、位置，全面顯示病變組織與周圍臟器的關(guān)系。對于沒有性生活的未婚女性、陰道大量出血及無法接受經(jīng)陰道超聲檢查的女性，超聲檢查是一種簡單、方便的檢查方式。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的子宮常與周邊腸管或腹膜等結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連，導致其位置較高，經(jīng)腹部超聲檢查具有很大的優(yōu)勢。若患者膀胱不充盈、胃腸道積氣較多、腹壁脂肪厚、剖宮產(chǎn)瘢痕明顯，會使得醫(yī)生無法獲得清晰的超聲圖像，難以發(fā)現(xiàn)體積較小的子宮肌瘤[9]。尤其是直徑小于3 cm的黏膜下肌瘤，常因顯示不清難以被診斷[10]。有文獻報道，在76例子宮黏膜下肌瘤(小于3 cm)的患者中，經(jīng)腹部超聲檢出54例，診斷符合率為71.05%；經(jīng)陰道超聲檢出69例，診斷符合率為90.79%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經(jīng)腹部超聲在診斷小于3 cm的黏膜下肌瘤方面具有一定弊端[11]。

3.2經(jīng)陰道超聲檢查 與經(jīng)腹部超聲檢查比較，經(jīng)陰道超聲檢查需要更高的超聲波頻率，雖不能清晰地獲得遠場的圖像，但是擁有更寬大的掃查視野，避免了胃腸道氣體、腹壁脂肪、剖宮產(chǎn)瘢痕、不充盈膀胱的影響，能更清晰地顯示了黏膜下肌瘤的位置、大小、形態(tài)、與宮腔的關(guān)系、超聲圖像特征。經(jīng)陰道超聲檢查是一種侵入性的檢查方式，對于無性生活史的未婚女性、陰道大量出血、急性陰道炎癥及無法克服經(jīng)陰道檢查心理障礙的患者而言并不合適。由于探頭可以置于陰道穹隆，與盆腔、子宮的距離更近，更容易顯示子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜及肌層的關(guān)系，有助于顯示更多的肌瘤及小肌瘤。其無須充盈膀胱，能縮短檢查時間，減輕因充盈膀胱而引發(fā)的不良反應[12]。文獻報道，與經(jīng)腹部超聲比較，經(jīng)陰道超聲在子宮肌瘤的診斷方面具有更高的準確性，與病理診斷的一致性良好，能為臨床工作中對子宮肌瘤的分型提供診斷依據(jù)[13-14]。王衛(wèi)平[15]認為，經(jīng)陰道超聲檢查的準確度明顯大于經(jīng)腹部超聲檢查,且經(jīng)陰道超聲檢查對小于1.0 cm肌瘤的檢出率明顯高于經(jīng)腹部超聲檢查。

3.3經(jīng)直腸二維超聲檢查 經(jīng)直腸超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查方法類似，都是一種腔內(nèi)侵入性檢查方式，目前普遍用于子宮、前列腺、精囊腺、直腸等盆腔內(nèi)疾病的診斷。直腸子宮陷窩、直腸陰道隔與子宮及陰道相鄰，這種先天性解剖關(guān)系為經(jīng)直腸超聲檢查提供了有利條件。在某些特殊情況下，例如無性生活史的未婚女性、先天性子宮或陰道畸形、急性陰道炎癥、陰道大量出血、子宮或陰道術(shù)后的患者通過經(jīng)腹部超聲檢查無法進行準確診斷時，經(jīng)直腸超聲檢查具有一定的優(yōu)勢，可以獲得與經(jīng)陰道超聲檢查類似的高質(zhì)量超聲圖像，獲得相同的效果。但經(jīng)直腸超聲檢查也具有不足之處：肛周肌肉的較強收縮力會導致探頭旋轉(zhuǎn)及側(cè)向擺動具有一定的難度；受直腸內(nèi)糞便及氣體的影響，有時無法獲得清晰的圖像；對于肛周有病變或心理依從性較低的患者，常無法順利完成檢查；高頻探頭易衰減，無法清晰顯示較遠場的組織結(jié)構(gòu)。因此，對于體積較大或位置過高而無法完全顯示的盆腔病變，需要聯(lián)合經(jīng)腹部超聲進行診斷。王冰雅等[16]選取90例經(jīng)腹部超聲顯示欠清晰且又不宜經(jīng)陰道超聲檢查的婦產(chǎn)科患者進行經(jīng)直腸超聲檢查，結(jié)果顯示，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)直腸超聲檢查盆腔腫塊的診斷符合率明顯高于經(jīng)腹部超聲檢查。

3.4經(jīng)陰道三維超聲檢查 三維超聲能更加立體、形象、直觀地對宮腔內(nèi)病變進行呈現(xiàn)，在X、Y、Z3個方向軸上，對組織或病灶進行矢狀面、冠狀面、橫切面的空間成像，輔以能量或彩色血管成像、自由解剖(OmniView)成像、超聲斷層顯像(TUI)、三維渲染(Render)等技術(shù)，可以多角度、全方位地了解病灶的解剖關(guān)系。經(jīng)陰道三維超聲可以獲得子宮的冠狀切面，再進行多角度空間成像，能夠清楚地顯示出子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài)。通過對角度的精準轉(zhuǎn)換，可以發(fā)現(xiàn)較小的黏膜下肌瘤。對于難以通過二維超聲發(fā)現(xiàn)的基底部較寬、直徑較小的肌瘤,經(jīng)陰道三維超聲能夠通過立體血流頻譜提高診斷準確率,并能夠顯示宮腔受壓程度,可以直接測量肌瘤突入宮腔及肌層的距離，準確地進行診斷和分型[17]。李萍等[18]以宮腔鏡為“金標準”，對比分析了經(jīng)陰道三維超聲對260例宮腔病變的診斷價值，其認為經(jīng)陰道三維超聲對子宮宮腔病變的診斷效能好，診斷總體符合率為93%，其中對黏膜下肌瘤的診斷準確性達到了95%。南鳳娟等[19]認為，OmniView技術(shù)在子宮黏膜下肌瘤的診斷中優(yōu)于經(jīng)陰道超聲；在黏膜下肌瘤分型中，OmniView與經(jīng)陰道超聲對0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤診斷的敏感度分別為95%、90%，90%、75%，91%、59%，OmniView對Ⅱ型黏膜下肌瘤的診斷具有明顯的優(yōu)勢。

3.5超聲造影 超聲造影是利用造影劑使病變組織或其周圍正常組織的回聲增強或減低，以提高超聲診斷的準確率、特異度。目前使用的超聲造影劑有正性造影劑和負性造影劑，正性造影劑可使所觀察組織回聲增強，負性造影劑則會使回聲減低。

3.5.1靜脈超聲造影 經(jīng)靜脈超聲造影是通過向靜脈內(nèi)注射超聲造影劑以增強人體血流的散射信號，造影劑微泡產(chǎn)生的諧波也可更加清晰地顯示組織間的層次，用以動態(tài)、實時、連續(xù)地觀察組織的血流灌注情況。子宮肌瘤在超聲造影下表現(xiàn)為周邊假包膜的環(huán)形增強，隨后出現(xiàn)中間放射狀或網(wǎng)格狀增強，達峰值時呈現(xiàn)出均勻或不均勻的團塊狀高回聲；肌瘤內(nèi)造影劑消散比周邊子宮肌層快，造影劑在周邊假包膜血管網(wǎng)內(nèi)停留較久，表現(xiàn)為周邊環(huán)形稍高增強，內(nèi)部低增強，與周邊子宮肌層界限明顯[20]。靜脈超聲造影不僅可用于子宮肌瘤和腺肌瘤的鑒別診斷，還可應用于子宮肌瘤良性變性與肉瘤樣惡性變性的鑒別診斷，具有一定的臨床價值。

3.5.2宮腔聲學造影(SHG) NANNINI等[21]于1981年首次提出了SHG在女性不孕癥診斷中應用，發(fā)現(xiàn)向?qū)m腔內(nèi)注入液體后聯(lián)合經(jīng)腹部超聲可以清晰顯示宮腔環(huán)境。隨后，由其發(fā)展而來的經(jīng)陰道SHG、經(jīng)陰道三維超聲宮腔聲學造影(3D-SIS)等技術(shù)在全國不斷開展，更廣泛地應用于臨床。SHG是在超聲實時監(jiān)測下，通過導管向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑以觀察宮腔內(nèi)病變的情況。造影劑一方面使宮腔膨脹，另一方面增加了病變組織與周圍正常組織的聲阻抗差，清晰顯示宮腔內(nèi)病變的突出程度，有利于宮腔內(nèi)占位性病變與子宮內(nèi)膜病變的診斷及鑒別診斷。王李娜等[22]評估了3D-SIS對黏膜下肌瘤的診斷價值，結(jié)果顯示，3D-SIS的診斷準確率、敏感度、特異度均高于經(jīng)陰道超聲；且敏感度和陰性預測值都與宮腔鏡幾乎相同。廖林等[23]對62例黏膜下肌瘤患者行二維超聲宮腔聲學造影(2D-SIS)、3D-SIS檢查，結(jié)果顯示，3D-SIS診斷Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤的敏感度、特異度、準確度均高于2D-SIS。3D-SIS不僅能顯示占位性病變突出宮腔的程度，還可以觀察到肌層內(nèi)的情況，術(shù)前進行準確評估可以更好地指導手術(shù)方式的選擇。

3.6超聲彈性成像(UE) UE由OPHIR[24]于1991年提出，而后成為醫(yī)學超聲領(lǐng)域的研究熱點，廣泛應用于乳腺、甲狀腺等小器官的疾病診斷，而在其他領(lǐng)域研究較少。UE是根據(jù)病變部位與周邊組織的彈性系數(shù)不同，在受到外力時產(chǎn)生不同的形變，將其射頻信號進行圖像處理得到最終的應變分布圖像，并將其標記為不同的顏色。平均硬度標記為綠色，而應變小的組織硬度較大，在圖像中標記為紅色，反之則標記為藍色[25]。UE技術(shù)在鑒別子宮肌瘤及腺肌瘤方面具有特殊優(yōu)勢，多篇文獻研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤的應變力比值(SR)明顯高于子宮腺肌瘤，子宮肌瘤較正常子宮肌層更硬(SR>1)，腺肌瘤較正常組織更軟(SR<1)[26-28]。這與子宮肌瘤及腺肌瘤內(nèi)組織成分有關(guān)，肌瘤內(nèi)部大多是致密的平滑肌細胞及纖維組織，而腺肌瘤是子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)浸潤到肌層而形成。文獻表示，UE技術(shù)在診斷子宮肌瘤是否發(fā)生變性時具有較高的準確性。根據(jù)顏色進行評分以判斷肌瘤的變性情況，結(jié)果顯示變性肌瘤較非變性肌瘤評分更低，即變性肌瘤的硬度較非變性更小，陽性預測值為87.50%，而陰性預測值為93.75%[29]。

4 計算機斷層掃描(CT)對黏膜下肌瘤的診斷

CT成像的基本原理是利用人體組織對X線束的不同吸收率、衰減率，將探測器接收到的X線經(jīng)過一系列處理轉(zhuǎn)化為灰階圖像。多層螺旋CT因空間分辨率高、掃描范圍廣、受外界因素影響小、具有多種后處理技術(shù)等特點，成為目前臨床工作中較為重要的檢查方式。同時，多層螺旋CT可清晰顯示肌瘤的位置、大小、形態(tài)、密度及與周邊組織的關(guān)系，對占位性病變的起源和性質(zhì)判斷具有獨特優(yōu)勢[30]。有研究表明，CT對子宮肌瘤數(shù)目、邊界的顯示及對變性肌瘤的檢出高于經(jīng)陰道超聲[31]。多層螺旋CT通過平掃、增強、血管成像等技術(shù)在鑒別肌瘤肉瘤樣變性方面具有重要的意義。超聲往往無法完全顯示巨大子宮肌瘤或位置較深的肌瘤邊界，此時CT檢查可以彌補超聲遠場明顯衰減而無法清晰顯像的不足。但是，CT檢查具有一定的輻射，不適用于某些特殊人群，且檢查費用高、預約時間久，在臨床中的應用具有局限性[32]。黏膜下肌瘤表現(xiàn)為增大子宮內(nèi)均勻或不均勻的低密度、等密度腫塊影，由于增強度不均勻，軟組織對比無法清晰凸顯，需要聯(lián)合超聲或磁共振等影像學技術(shù)進行診斷。

5 磁共振對黏膜下肌瘤的診斷

磁共振具有多種功能成像和后處理技術(shù)，可以清晰顯示出所檢查部位的組織結(jié)構(gòu)、病變的部位及病變所侵犯的層次，對疾病的診斷具有較高的準確性及敏感度。彌散加權(quán)成像(DWI)是一種非侵入性的功能成像技術(shù)，用于檢測活體內(nèi)水分子的擴散運動,可以間接地反映組織的變化和結(jié)構(gòu)特征，能通過功能成像提供重要的輔助信息，其中表觀彌散系數(shù)(ACD)可用于正常組織與病變組織的定量評估[33]。王蘇波等[34]認為，DWI聯(lián)合后處理技術(shù)在鑒別不同病理類型的子宮肌瘤中具有較高的應用價值,可作為肌瘤分型的預測因子。在子宮內(nèi)膜良惡性病變，尤其在子宮肉瘤及子宮肌瘤的鑒別中亦具有較高的實用價值。徐冬煜等[35]認為，子宮肌瘤、子宮肉瘤的血流分布情況及DWI影像特征具有明顯的差異，具有一定的特征性。子宮肉瘤、子宮肌瘤內(nèi)部的ADC均明顯低于周邊正常肌層,子宮肉瘤內(nèi)部的ADC明顯低于子宮肌瘤。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，經(jīng)腹部超聲檢查需要適度充盈膀胱，受腸道氣體、腹壁脂肪及瘢痕影響較大，當盆腔病變體積較大、子宮位置較高時，經(jīng)腹部超聲可以全面顯示病變的具體形態(tài)、位置及大小。經(jīng)陰道超聲使用較高頻率的超聲波進行檢查，往往不能清晰顯示位置較遠的肌瘤，在體積較大病變的診斷上也存在缺陷。其無須憋尿，快速便捷，能避免腹壁脂肪及腸道氣體的干擾，可以更近距離接近子宮，發(fā)現(xiàn)較小的子宮肌瘤，比經(jīng)腹部超聲檢查診斷符合率高，因此是目前臨床中最常用的檢查方式。經(jīng)直腸超聲檢查受肛管內(nèi)糞便及肛周括約肌影響，臨床操作較困難，會給患者帶來疼痛等不適，在無法經(jīng)陰道超聲檢查且經(jīng)腹部超聲顯示不清時可發(fā)揮作用。經(jīng)陰道三維超聲可以多角度多切面掃查，發(fā)現(xiàn)某些體積較小的占位性病變；同時，其可以對宮腔進行三維成像，在顯示病變對宮腔和子宮肌層侵及程度方面具有很大優(yōu)勢，尤其對黏膜下子宮肌瘤的分型具有較高的準確性。超聲造影可以實時動態(tài)地觀察病變組織的血流灌注情況或者與周邊組織的關(guān)系。UE通過檢測組織的應變力來間接反映軟硬程度，在鑒別良惡性病變具有一定的臨床價值。CT和磁共振在鑒別子宮良惡性病變方面具有獨特的優(yōu)勢，但是其價格昂貴、檢查時間久、需要提前預約，限制了臨床應用。同時CT具有輻射性，對某些特殊人群具有局限性。

診斷子宮黏膜下肌瘤的方法較多，需要根據(jù)具體情況具體分析，盡量選擇最簡單有效的方法進行檢查，并做到治療個體化。超聲檢查具有操作快、時間短、創(chuàng)傷小、價格低、實用性高等優(yōu)勢，成為婦科疾病最常用的檢查方法，可根據(jù)患者的個人情況選擇不同的檢查方式。