戴小華 綜述，簡(jiǎn)桂女，徐 珍，陳楊媛 審校

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，江西 南昌 330006)

嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎谄つw生理屏障的損害、壞死組織的溶解、毒素的吸收、免疫功能的下降，往往容易發(fā)生感染，甚至發(fā)生膿毒血癥。因此，燒傷創(chuàng)面感染是嚴(yán)重?zé)齻颊咦畛Ｒ姷牟l(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。近年來，燒傷創(chuàng)面多重耐藥菌感染日趨嚴(yán)重，又以ESKAP菌[耐碳青酶烯大腸埃希菌(E)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(S)、耐碳青酶烯肺炎克雷伯菌(K)、耐碳青酶烯鮑曼不動(dòng)桿菌(A)、耐碳青酶烯銅綠假單胞菌(P)]為主，給臨床治療重度燒傷患者帶來巨大挑戰(zhàn)[1-3]。如何有效防治燒傷創(chuàng)面感染成為關(guān)鍵。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，就燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境追蹤與干預(yù)措施的研究進(jìn)展綜述如下。

1 燒傷創(chuàng)面ESKAP感染流行病學(xué)

全球燒傷創(chuàng)面感染仍然普遍存在金黃色葡萄球菌，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率高達(dá)68.1%[4]。一項(xiàng)近5年的燒傷重癥病房患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)的報(bào)告顯示[5]，金黃色葡萄球菌的檢出率在革蘭陽性球菌中占主要地位。而MRSA感染是預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因子[6]。近年來，美國(guó)一項(xiàng)包括104個(gè)燒傷科在內(nèi)的創(chuàng)面感染流行病學(xué)調(diào)查顯示，革蘭陰性病原體引起的燒傷創(chuàng)面感染最嚴(yán)重。銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的革蘭陰性菌，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌。阿爾及利亞一項(xiàng)為期34個(gè)月的創(chuàng)面感染回顧性研究指出[7]，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的分離株，其次是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、變形桿菌及大腸桿菌。而在中國(guó)，丁華榮等[8]從1 643例患者收集了4 785份標(biāo)本中，共培養(yǎng)了1 855株細(xì)菌，其中創(chuàng)面分泌物標(biāo)本細(xì)菌分離率占72.72%。在分離菌中，革蘭陰性菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，占77.84%；革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、 腸球菌和溶血性葡萄球菌，占22.16%。

燒傷創(chuàng)面的感染與創(chuàng)面愈合、膿毒血癥和多臟器功能衰竭密切相關(guān)，雖然抗菌藥物的應(yīng)用可以有效預(yù)防和控制感染，但由于燒傷病房有過度使用全身和局部抗菌藥物的趨勢(shì)，抗菌藥物耐藥菌株的出現(xiàn)對(duì)燒傷抗感染提出了新的挑戰(zhàn)[9-10]。除了行手術(shù)盡快清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，規(guī)范使用抗菌藥物外，開發(fā)新的燒傷創(chuàng)面感染防治方法也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2 燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境密切相關(guān)

國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)報(bào)道，燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境(內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境)密切相關(guān)。岑瑛[11]報(bào)道燒傷創(chuàng)面感染與環(huán)境因素(外環(huán)境)和患者自身因素(內(nèi)環(huán)境)有關(guān)，外環(huán)境因素包括燒傷病房、病房管理、醫(yī)護(hù)人員等；內(nèi)環(huán)境則與患者呼吸道、消化道細(xì)菌移位有關(guān)?；颊邍?yán)重?zé)齻?細(xì)菌可通過腸黏膜屏障移位體內(nèi),腸源性感染是一較隱匿的感染途徑,臨床不易辨別。有學(xué)者對(duì)燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)的各種醫(yī)療器械、生活用品及醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行取樣和微生物培養(yǎng)鑒定后，檢出鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等多種病原菌，總檢出率約為16%，其中在燒傷ICU內(nèi)的監(jiān)護(hù)儀及靜脈滴注泵按鍵、床架的檢出率較高。同時(shí)，得出環(huán)境采樣與患者標(biāo)本檢出的同種細(xì)菌具有相同的序列分型，提示相同序列分型的病原菌在病房環(huán)境和患者樣本之間存在接觸傳播[12]。程繡[13]研究發(fā)現(xiàn)，從有MRSA和耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)感染患者的燒傷病房周圍環(huán)境(空氣和床單元)中檢測(cè)出MRSA和CR-AB，通過腸桿菌間重復(fù)序列(ERIC)-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)出來源于不同患者創(chuàng)面、痰液、病房空氣及床墊的MRSA或CR-AB為相似或同一基因分型，說明患者的創(chuàng)面感染與病房周圍環(huán)境之間存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。苗藝馨[14]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，通過空氣傳播的細(xì)菌包括多重耐藥銅綠假單胞菌，是導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面感染的一個(gè)重要途徑。孟進(jìn)松[15]研究指出，病房裝修前患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為9.8%，對(duì)10種抗菌藥物敏感度均小于50.0%，耐藥性極高；而病房裝修后患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為6.6%，抗菌藥物敏感度均升高。另有研究顯示，病房?jī)?nèi)洗手池設(shè)計(jì)不合格或被不正確使用，均可導(dǎo)致多重耐藥菌的暴發(fā)[16-17]。環(huán)境因素與燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的發(fā)生、蔓延、控制等均密不可分。目前，多數(shù)具備燒傷患者救治的醫(yī)院將燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的重點(diǎn)放在患者治療上，而忽略了環(huán)境因素的重要性。

3 燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境的追蹤

近年來，感染源、傳播途徑、細(xì)菌定植等研究成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染預(yù)防和控制的研究熱點(diǎn)之一[18-19]。韓黎等[20]將從不同患者燒傷創(chuàng)面、醫(yī)護(hù)人員的手、工作服及其他環(huán)境表面分離的MRSA進(jìn)行抗菌藥物敏感度表型及低頻限制性位點(diǎn)(IRS)-PCR分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者感染的MRSA與環(huán)境中存在的MRSA均對(duì)呋喃妥因、萬古霉素敏感，在耐藥性方面無顯著差異。而IRS-PCR分析顯示，醫(yī)護(hù)人員的手?jǐn)y帶的MRSA與該病房?jī)?nèi)3例患者感染的MRSA高度同源，相似性系數(shù)在85%以上，可見開展MRSA的分子流行病學(xué)監(jiān)控對(duì)有效降低MRSA感染率至關(guān)重要。

盡管大量研究表明燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境密切相關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多為回顧性調(diào)查，往往等到發(fā)生燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染或感染暴發(fā)后再進(jìn)行調(diào)查分析，缺乏基因同源性分析的科學(xué)依據(jù)。因此，采用前瞻性研究方法，開展燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境的追蹤研究意義重大。筆者單位現(xiàn)階段通過對(duì)燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境進(jìn)行追蹤研究，查找環(huán)境中的ESKAP菌株，采用多位點(diǎn)序列分型(MLST)和脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)明確所得菌株的基因分型；確定燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境相同菌株的DNA同源性；查找到感染患者與環(huán)境之間的傳播鏈，明確傳染源及傳播途徑。根據(jù)追蹤研究的結(jié)果，制定有效的干預(yù)措施，防止燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的傳播擴(kuò)散，預(yù)防感染暴發(fā)流行，同時(shí)為燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的治療提供科學(xué)依據(jù)，從而有效降低熱傷創(chuàng)面ESKAP菌感染發(fā)生率。

4 燒傷病房環(huán)境管理

4.1加強(qiáng)醫(yī)院感染及消毒的知識(shí)培訓(xùn) 定期組織醫(yī)護(hù)人員、保潔人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，并進(jìn)行考核，提高科室工作人員的意識(shí)；同時(shí)，督促落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離制度，定期檢查。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行隔離探視制度 (1)同種病原體感染患者安置于同一病室；疑似患者單間隔離；懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)。(2)安排專人專職管理探視時(shí)間及探視家屬，探視應(yīng)在規(guī)定時(shí)間段，家屬穿隔離衣、鞋套、口罩、帽子等于病房外走廊玻璃外探視，限制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)人員流動(dòng)[21]。(3)診療操作：固定管床醫(yī)生，護(hù)理人員相對(duì)固定，應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等無關(guān)人員禁止進(jìn)出隔離病房；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，病床應(yīng)配備手消毒劑及腳踏式開關(guān)洗手池。(4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，各種檢查、護(hù)理、治療等操作集中放置最后進(jìn)行，多重耐藥患者手術(shù)應(yīng)提前告知手術(shù)室，并安排最后手術(shù)，優(yōu)化外出檢查流程[22]。(5)盡量使用一次性醫(yī)療用品，重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、靜脈滴注架等要專人專用，用后清潔、消毒或滅菌。輪椅、平車等不能專人專用的，應(yīng)每次使用后及時(shí)清潔消毒?？赡芪廴竟ぷ鞣牟僮鲿r(shí)，應(yīng)穿隔離衣；隔離衣的懸掛應(yīng)符合要求；每天更換隔離衣，有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換?？赡馨l(fā)生污染物噴濺時(shí)應(yīng)戴防護(hù)眼罩；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。

4.3加強(qiáng)空氣凈化及消毒 環(huán)境物表清潔消毒空氣消毒：每班開窗通風(fēng)，每次至少30 min；每班空氣消毒，每次30～60 min；有條件可使用空氣層流病房，保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，溫度維持在夏季28～30 ℃，冬季30～32 ℃，相對(duì)濕度不超過40%～50%。病房每天按時(shí)使用空氣消毒機(jī)消毒，嚴(yán)格做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)[23]。

4.4加強(qiáng)病房?jī)?nèi)物體的清潔及消毒 及時(shí)處理病房?jī)?nèi)的廢用物品，保持門窗、地面、桌椅及換藥車的清潔。抹布保持清潔并做到一床一巾，拖把應(yīng)分類標(biāo)記。物表清潔消毒：每班進(jìn)行床單元清潔消毒，用消毒濕巾或500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，加強(qiáng)對(duì)頻繁接觸的物體表面(如呼吸機(jī)、微量靜脈滴注泵、床欄桿和床頭桌、門把手等)進(jìn)行清潔消毒(高頻接觸的表面4 h進(jìn)行1次清潔消毒)，遇污染時(shí)立即消毒。地面清潔消毒：病房地面用500 mg/L含氯消毒劑每天消毒2次，用后地巾送潔具處置中心統(tǒng)一處理?？椢锴鍧嵪荆捍矄?、被套、枕套保持干凈整潔，遇污染時(shí)及時(shí)更換；床單護(hù)理墊應(yīng)每天更換，遇污染時(shí)及時(shí)更換。便盆清潔消毒：專人專用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，作用30 min，清水沖洗，干燥備用。

4.5接觸患者前后認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒 手衛(wèi)生是預(yù)防和減少醫(yī)源性感染最經(jīng)濟(jì)、有效的措施之一。日常治療護(hù)理工作中要嚴(yán)格按照六步洗手法充分洗手，每次洗手時(shí)間大于或等于15 s，養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣，并且強(qiáng)調(diào)戴手套不能代替洗手。每臺(tái)治療車及每間病房均配備免洗快速手消毒液，診療操作結(jié)束后必須嚴(yán)格認(rèn)真消毒處理手。

4.6重視醫(yī)院設(shè)計(jì) 手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染的重要措施之一，我國(guó)的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》里面甚至要求洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1∶2，但是如果洗手池沒有得到正確的清潔與消毒，可能成為多重耐藥菌的環(huán)境儲(chǔ)源。近年來，多篇文章報(bào)道了由于洗手池的不合理設(shè)計(jì)導(dǎo)致的多重耐藥菌暴發(fā)[24-26]。因此，應(yīng)重視院內(nèi)洗手池和水池的設(shè)置，特別是在ICU內(nèi)，盡量選擇設(shè)計(jì)優(yōu)良的洗手池，方便洗手的同時(shí)做好水池的清潔和消毒，避免水池成為感染暴發(fā)的來源。

4.7消毒 終末消毒?？諝庀荆翰捎玫入x子空氣消毒機(jī)消毒、每天3～4次，每次60 min。物表、地面清潔消毒：先清潔再消毒，采用500 mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30 min。床墊、被褥、枕芯應(yīng)采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒。每次終末消毒后進(jìn)行物表采樣細(xì)菌培養(yǎng)，采樣結(jié)果合格后接收新患者。

4.8病例監(jiān)測(cè) 成立醫(yī)院感染(簡(jiǎn)稱院感)監(jiān)控小組，加強(qiáng)病區(qū)患者監(jiān)測(cè)。由院感醫(yī)生和院感護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)病區(qū)ESKAP感染發(fā)病趨勢(shì)、新發(fā)病例的及時(shí)上報(bào)?？固记嗝瓜╊惸c桿菌屬(CRE)篩查陽性患者，按CRE感染患者的消毒隔離措施進(jìn)行處置。感染患者癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,且連續(xù)2次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

5 小 結(jié)

燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染日趨嚴(yán)重，是嚴(yán)重?zé)齻颊咦畛Ｒ姷牟l(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。因此，有效預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染顯得尤為重要。前瞻性查找燒傷病房環(huán)境中的ESKAP菌株，根據(jù)追蹤研究結(jié)果，制定有效的干預(yù)措施，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，能降低燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的發(fā)生率。此外，還應(yīng)及時(shí)去除創(chuàng)面壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面；合理應(yīng)用全身及局部抗菌藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。