胡 佳，簡福霞

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心，重慶 400042)

體外膜肺氧和(ECMO)是針對心臟功能缺陷或有肺部疾病的患者，通過一種機械裝置進行體外心肺功能連續(xù)支持的一種治療技術。對于嚴重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的創(chuàng)傷、中毒、感染等患者，ECMO可以在較長時間內完全或大部分代替心肺功能，維持全身各個臟器的新陳代謝和灌注，為心、肺功能恢復和疾病病變的治愈爭取更多時間[1]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種泛指用于治療持續(xù)時間大于或等于24 h的體外血液凈化療法，通過替代受損的腎功能來糾正機體內環(huán)境紊亂。有研究表明，2種方法聯合治療對于搶救危重患者能起到可觀的效果[2]。2021年3月，本院收治了1例創(chuàng)傷性失血性休克伴呼吸、循環(huán)衰竭的患者，經過ECMO及CRRT聯合治療，患者生命體征平穩(wěn)，現將護理要點總結如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“外傷致多處疼痛出血伴呼吸困難6 d”入院?；颊咄庠盒馗共坑嬎銠C斷層掃描(CT)結果提示：雙肺下葉間質性改變，右肺下葉鈣化灶；右側第9肋骨骨折(周圍呼吸偽影重)的可能性大；腰3～4右側橫突和腰5兩側橫突骨折；主動脈鈣化；雙側髂骨、骶骨雙側耳狀面骨折；右髖臼及右側恥骨上下支及右髖臼粉碎性骨折?；颊咴诋數蒯t(yī)院行骨盆外固定術+雙側髂血管造影+右側髂內動脈栓塞+右側髂腰動脈栓塞術。術后予以重癥監(jiān)護，高流量吸氧，呼吸功能鍛煉，以及輸血、抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。因患者病情危重，家屬為求進一步治療遂轉入本院。入科時，患者心率145次/分，呼吸45次/分，經皮血氧飽和度90%(吸氧濃度80%)；右側胸腔閉式引流管固定在位，局部無滲血；骨盆外固定支架固定在位，竇道處可見滲血；右側胸背部見大面積發(fā)紺，會陰部及右大腿見大片淤血腫脹?；颊吆粑щy，氧合較差，立即予以經口氣管插管術，接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣[呼吸機模式為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV),吸氧分數(FIO2)為100%,呼氣終末正壓(PEEP)為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氣壓力(PC)為15 cm H2O)，患者呼吸窘迫仍明顯，可見大量氣泡從胸腔引流瓶中溢出，經皮氧飽和度持續(xù)下降至78%～80%。纖維支氣管鏡檢查結果提示，未見痰液阻塞，考慮重度急性呼吸窘迫癥。與家屬溝通后行股動脈穿刺術予脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測、靜脈-靜脈ECMO置入，行ECMO治療(V-V模式)，初始轉速2 980轉/分，流速2.72 L/min，氣體流速3 L/min，吸氧濃度為100%，水箱溫度37 ℃。治療后患者心率、血壓、氧合較之前改善。細胞百分比、降鈣素原和之前相比明顯升高，考慮患者存在嚴重感染，予亞胺培南聯合替考拉寧加強抗感染，并予臟器保護、維持電解質酸堿平衡、持續(xù)床旁血液凈化治療(CVVH)減輕炎癥細胞因子反應、協助容量控制。經V-V ECMO治療后，患者循環(huán)逐漸好轉，去甲腎上腺素從最高的2 μg/(kg·min)下調至0.2 μg/(kg·min)；呼吸窘迫及氣胸較之前好轉，調節(jié)呼吸機模式為SIMV+PSV,FIO2為45%,PEEP為6 cm H2O,PC為12 cm H2O，胸腔閉式引流瓶未見明顯氣泡溢出。患者床旁超聲提示腹腔積液較之前增多，經診斷性腹腔穿刺后考慮腸道穿孔。經多學科討論后，予第3天停用ECMO治療。先后行“剖腹探查+回腸部分切除、回腸-回腸側側吻合、漸進性關腹術”“確定性關腹術”“剖腹探查、回腸吻合口外置襻式造口、腹腔沖洗開放、暫時性腹腔關閉、骨盆外支架調整固定術”。因患者氣道內痰量偏多，氣道廓清能力差，短時間無法完全拔管，故予以氣管切開。4 d后停PICCO監(jiān)測，14 d后停用CRRT治療。經過一系列相關治療后，患者的體溫恢復正常，血流動力學較之前平穩(wěn)，臟器功能較之前也得到改善。動態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、降鈣素原等相關感染指標，結果均較之前降低。

2 討 論

2.1ECMO的護理

2.1.1管道護理 根據患者病情，選擇V-V模式[3]，正確連接管道，以保證管路的密閉性。在ECMO運行過程中，為了避免空氣進入管路，需妥善固定好管道，防止牽拉過度，導管移位、打折、滲漏和脫管等意外情況發(fā)生。

2.1.2并發(fā)癥的護理 (1)出血。在ECMO治療過程中，患者血液暴露在外界，與外界環(huán)境中的其他非生物物質接觸，會引起患者出血。為防止患者發(fā)生出血，必須采取全身肝素化的方法——而抗凝過度也會引起出血，因此在抗凝的同時，需定時監(jiān)測，將全血凝固時間(ACT)維持在120～200 s，活化部分凝血活酶時間(ATPP)維持在50～70 s[4]。由于ECMO會消耗大量血小板，在治療過程中需要密切觀察手術創(chuàng)面、引流及各個管道插管處的出血狀況，盡可能在ECMO實施前完成靜脈穿刺、氣道內吸痰、胃管留置、尿管留置等，以減少因侵入性操作而造成的出血。在治療期間，合理的抗凝治療可減少凝血功能障礙的發(fā)生[5]。本例患者治療期間，出現盆腔出血和間斷戳管現象，予間斷輸注紅細胞4個單位+血小板1個單位以補充血容量、清蛋白。復方電解質補液后血紅蛋白相對穩(wěn)定，戳管現象消失。對于發(fā)生戳管的原因，一方面考慮患者液體不足而導致循環(huán)不穩(wěn)定，此時可保持其最低有效循環(huán)血容量，維持血紅蛋白大于或等于100 g/L；另一方面，考慮與患者體位改變而導致導管位置移位、導管尖端貼壁、血流量改變有關，可降低ECMO血流轉速、調高呼吸機吸氧濃度，以及采用超聲動態(tài)評估導管位置，保證股靜脈引血端前端置于肝靜脈開口處，并使用高舉平臺法固定ECMO導管，避開關節(jié)處采取軸線翻身，預防腹股溝處血管屈曲。(2)血栓。出血時由于抗凝不足或患者長時間使用ECMO治療，會使血液中成分被破壞，引起血栓形成，故需要進行良好的抗凝來防止血栓形成。監(jiān)測氧合器血流入口及出口的壓力，一方面用于診斷管路或插管打折，另一方面則用于檢查氧合器的運行情況。若出入口壓力均增高，則表示動脈插管端可能發(fā)生梗阻；若壓力差明顯增大，則表示氧合器內存在血栓。需定時觀察整個ECMO管路中是否存在血栓，一旦發(fā)現管路中存在大于5 mm的血栓或者仍繼續(xù)擴大的血栓，應立即更換整個ECMO管路[6]。本例患者治療期間未出現該情況。(3)感染。由于長期采用ECMO支持，創(chuàng)傷大，管道多，患者多器官功能衰竭，抵抗力低下，加之無菌操作不嚴格等，導致患者繼發(fā)感染的危險性高。本例患者在治療期間，采取專人護理，嚴格監(jiān)控感染，每天評估插管部位，定時更換插管部位敷料，盡量避免在所有接口處操作；每天對其使用的儀器設備進行清潔消毒，每天使用乙醇擦拭ECMO導管；患者在治療期間時所產生的醫(yī)療垃圾和生活垃圾均由特護人員負責處理。(4)肢體遠端缺血。在股動、靜脈插管時，該側的下肢血供和靜脈血液回流會受到不同程度的影響，其主要原因為插管口徑過大、插管方式不正確及血栓形成。故需要及時評估插管側肢體顏色、皮溫及足背動脈搏動情況，定時測量腿圍，并與健側對比。摸不到足背動脈時，應及時用彩色多普勒超聲探查肢端的血流情況，注意肢體保暖。發(fā)現肢體發(fā)紺、發(fā)涼時，應立即報告醫(yī)生處理。該患者在治療期間，經床旁雙下肢血管彩色多普勒超聲示，未見明顯血栓征象。此外，患者下肢水腫明顯，予雙下肢墊軟枕適當抬高，同時在患者皮膚與導管接觸部位使用一定厚度的棉墊進行隔開，避免皮膚發(fā)生損傷。

2.1.3營養(yǎng)支持 ECMO期間，患者一直處于高分解、高代謝狀態(tài)，而營養(yǎng)支持可以保障患者的能量供應，需積極進行營養(yǎng)支持。本例患者早期心肺系統情況差，血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等多種藥物的使用可能影響其腸道功能，因此采取腸外營養(yǎng)方法。靜脈營養(yǎng)應該避免輸注脂肪乳，因為脂肪乳會破壞膜肺中空纖維。伴隨著患者呼吸循環(huán)功能的恢復，應盡早開始腸內營養(yǎng)方法。該患者在ECMO治療時因腹腔張力偏高，暫未采取營養(yǎng)措施，ECMO下機后，先采取腸外營養(yǎng)。當患者腹腔壓力降低、腸鳴音逐漸恢復后，再采取小劑量腸內營養(yǎng)液20 mL/h胃管注入，每4小時回抽胃液，評估是否存在胃潴留。觀察到患者腹脹不明顯，未見胃潴留的情況后，逐漸提高腸內營養(yǎng)液劑量。

2.1.4儀器故障緊急處理 護理人員在使用過程中應該熟悉掌握儀器報警及相應的處理措施。若管道出現氣栓，應立即鉗夾近患者一端導管，防止氣體進入患者體內；氧合器出口發(fā)生滲漏，提示氧合器可能出現故障，立即報告并更換氧合器；驅動泵失靈時，應先手動轉動泵頭維持循環(huán)，再查找原因；離心泵轉速不變，但血流速度下降，應先排除管道是否扭轉或受壓，進一步檢查是否存在靜脈導管抖動，其抖動可能提示引流不暢等。

2.2CRRT的護理

2.2.1管道護理 在ECMO膜氧合器兩端連接CRRT治療(CVVH模式),對已經通過膜肺氧合的血液再進行血液凈化處理，采取相應措施避免CRRT回輸端壓力過高。同時，在治療期間，應妥善固定好2種管道，避免污染、漏血、打折、脫管等現象發(fā)生，密切關注各壓力的變化，并觀察管路中是否出現凝血情況，時刻關注患者凝血指標，發(fā)現異常及時報告并調節(jié)抗凝劑劑量?；颊咧委熎陂g，采取導管固定帶將導管固定于床旁，避免牽拉；給予患者翻身時動作輕柔，防止其因幅度過大拉出導管。

2.2.2并發(fā)癥的觀察及預防 (1)出血。CRRT體外循環(huán)過程中，通過對患者引流液的顏色性狀、大便的顏色性狀及傷口滲血皮溫和皮色進行觀察，判斷患者是否存在出血情況，及時準確記錄。為防止患者出現嚴重的出血情況，應及早根據患者的情況對抗凝劑的使用做出相應調整或改用其他抗凝方法，高出血風險的患者也可采用抗凝策略。本例患者在ECMO聯合CRRT治療期間采取肝素抗凝方式，考慮到患者合并骨折斷端及皮下組織出血，為避免加重出血，故抗凝力度較小，但ECMO及血濾進化濾器、管路血栓形成風險增高。經過輸血等處理后，該患者血紅蛋白水平相對穩(wěn)定，未增加腫脹，此時可適當上調肝素抗凝劑量，并監(jiān)測患者ACT、APTT、血紅蛋白、血小板計數等指標，警惕患者再次發(fā)生出血。(2)凝血。在患者行CRRT過程中，會因抗凝力度不夠、患者處于高凝狀態(tài)、管腔扭轉而導致血流停止等情況引起體外循環(huán)凝血。因此，在治療中需嚴密觀察，盡早發(fā)現凝血先兆。出現靜脈壓或壓力損失忽然增高時，需立即回血，調整抗凝劑用量，必要時更換管路與濾器；盡快提高血流速，避免血流量低于100 mL/h，在可能的情況下，增加血流量速度，并減少超濾量；在情況允許的范圍內機溫越高越不易發(fā)生凝血，可通過調節(jié)機溫來減少凝血的發(fā)生。在治療后期，本例患者曾出現跨膜壓高的情況，可適當下調超濾量并觀察濾器是否出現凝血，若無明顯改善，考慮更換濾器。同時，也需要觀察排氣室里是否存在血凝塊，排氣室液面高度是否合適。若液面高度過高，液體屏障容易被浸潤致強行下機；若液面高度過低，則會引起排氣室進入空氣，導致管路中出現空氣而強制下機。

2.3氣道管理 本例患者在ECOM治療過程中，適應了呼吸機相關參數的調整，避免了高濃度的氧氣吸入和高氣道壓吸入而導致的肺部損傷，患者的肺得以休息和恢復。為避免呼吸機相關性肺炎發(fā)生，作者采取抬高患者床頭30°～45°，以減少回心血量，減輕肺部淤血，改善肺功能。濕化氣道，定時傾倒積水杯，避免濕化管中的水過多而導致患者誤吸，或是水過少而導致患者氣道黏膜干燥。每2個小時翻身拍背，加強吸痰，必要時可進行聲門下吸引；每6～8個小時監(jiān)測氣囊壓力，并將其維持在20～30 cm H2O，以保證患者的有效通氣，減少口咽部和聲門下分泌物移到氣管深部等情況。每天3次霧化祛痰、解痙、抗炎平喘，并根據患者痰液的情況，每天進行1～2次的纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療術。

2.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 根據醫(yī)囑予患者右美托咪定+咪達唑侖鎮(zhèn)靜、鹽酸芬太尼+地佐辛鎮(zhèn)痛，降低患者耗氧量和防止導管滑脫，避免使用脂溶性鎮(zhèn)靜劑，而此類鎮(zhèn)靜劑會引起膜肺阻塞。根據要求，對患者的鎮(zhèn)靜程度進行持續(xù)監(jiān)測，每2個小時觀察患者瞳孔及意識變化情況，將患者的Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分維持在-5～-4分[7]。

2.5容量管理 動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學和進行有效的容量評估，在確保患者組織器官灌注的條件下，實行限制性的液體管理，維持出入量平衡。避免患者因超濾速度過快而導致心律失常、低血壓及電解質紊亂等情況。本例患者早期進行抗休克治療時，進行了大量補液，液體出現正平衡，全身多處組織水腫更加明顯，此時根據患者中心靜脈壓、下腔靜脈變異度及乳酸情況進行適當超濾，并控制患者靜脈晶體液輸入量，補充膠體(人血清蛋白)，協助容量管控。

2.6體溫管理 在治療過程中，患者極易出現體溫低下的情況，需密切關注患者體溫波動，調節(jié)水箱溫度，并結合變溫毯等措施維持患者體溫在36.0～37.5 ℃，避免患者因體溫過高導致耗氧量增加，或是因體溫過低而凝血功能障礙和血流動力學不穩(wěn)定。在患者治療期間，采用體溫線來動態(tài)監(jiān)測患者的體溫變化，每2個小時觀察患者肢端的末梢循環(huán)情況，必要時可使用暖風機來加溫。

2.7創(chuàng)傷患者ECMO聯合CRRT治療期間骨盆支架的護理 對于骨盆骨折患者而言，外固定支架保持良好對位在骨盆愈合的過程中起至關重要的作用。支架針孔處感染是最常見的并發(fā)癥，因此做好外固定支架的護理尤為重要[8]。護理人員每天在患者針孔處用75%乙醇滴2次，并保持針孔處周圍皮膚清潔干燥，定時更換針孔處敷料，若敷料有滲血、滲液應立即更換。定時評估外固定支架的穩(wěn)定性，觀察其是否出現松動，防止患者出現骨折部位愈合不良甚至畸形。為避免患者的皮膚完整性受損，可通過一定的翻身技巧和借助相應工具降低患者出現皮膚問題的概率[9]。翻身時護士分別站在患者兩側，用中單或毛巾等墊在患者的腰臀下，兩人一只手同時拿住兩端，另一只手放在患者肩頸部，同時用力往一側抬，近側護士再將翻身枕等工具墊在患者的腰背部和患肢，同時根據患者病情和要求抬高床頭。

在ECMO與CRRT聯合治療時，對患者進行全面護理，可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[10]。相關護理措施包括：嚴密觀察患者的生命體征、水電解質、血流動力學和各項實驗室指標，熟悉掌握各個儀器的使用，及時正確處理機器報警情況；保持管路的通暢和固定，避免出現導管滑脫、出血、感染等情況；根據患者情況，嚴格控制出入量，保證液體平衡；做好抗凝、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護理，以便更好地實施后續(xù)治療。